卫生院2018医院感染管理制度

卫生院2018医院感染管理制度为规范本院2018年度医院感染预防与控制工作，降低医院感染发病率，防范医院感染暴发事件，保障患者诊疗安全与医务人员职业健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《医院消毒卫生标准（GB15982-2012）》《医院感染暴发控制指南（WS/T524-2016）》《医疗机构门急诊医院感染管理规范（WS/T591-2018）》等法律法规及行业规范，结合本院功能定位与诊疗服务实际，制定本制度，全院各科室、全体工作人员及就诊患者、陪护人员均须严格遵守。组织管理与岗位职责院感管理领导小组组成及职责成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科、院感管理专（兼）职人员及各临床科室负责人为成员的医院感染管理领导小组，作为全院院感管理工作的决策机构，主要职责包括：贯彻落实国家及地方卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、技术规范和标准；制定本院年度医院感染管理工作计划、工作制度及防控方案，并组织实施；统筹协调全院医院感染管理相关资源，落实院感防控专项经费，保障消毒设施、防护用品、监测设备等物资供应；每季度组织召开1次院感管理工作会议，研究解决院感管理工作中的重大问题，部署阶段性工作任务；组织开展院感管理工作督导检查，定期分析全院院感防控形势，推动持续质量改进；发生医院感染暴发等突发事件时，统一领导应急处置工作，协调各科室落实防控措施；负责全院院感管理工作的考核与奖惩，将院感管理成效纳入科室及个人绩效考核体系。院感管理专（兼）职人员职责本院设置院感管理专（兼）职人员1名，在院感管理领导小组领导下开展日常工作，主要职责包括：拟定全院院感管理年度工作方案、具体防控措施及操作规程，经领导小组批准后组织实施；开展全院医院感染病例监测，定期收集、汇总、分析监测数据，每季度形成院感监测分析报告，上报院感管理领导小组，针对存在的问题提出改进建议；指导各科室落实院感防控措施，对重点部门、重点环节、重点人群的院感防控工作进行技术指导；组织开展全院院感管理培训与考核，普及院感防控知识，提高医务人员防控意识与能力；负责全院消毒灭菌效果、环境卫生学监测的计划制定与组织实施，对监测不合格的科室督促整改；指导全院医疗废物分类、收集、转运、暂存等工作的规范落实，定期检查医疗废物管理情况；开展医务人员职业暴露的登记、评估、随访工作，指导职业暴露应急处置；负责医院感染暴发事件的初步核实、上报及流行病学调查的具体实施，配合疾控部门开展暴发处置工作；建立健全院感管理工作档案，妥善保存各类监测记录、培训资料、检查记录等文件资料；完成院感管理领导小组交办的其他工作任务。临床科室院感监控小组组成及职责各临床、医技科室成立由科主任任组长、护士长任副组长，1名监控医生、1名监控护士为成员的科室院感监控小组，负责本科室院感管理工作的具体落实，主要职责包括：结合本科室工作特点，制定本科室院感防控工作计划及具体措施，并组织实施；组织本科室人员学习院感管理相关制度、规范及防控知识，开展科内院感培训与考核；督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等院感防控措施；负责本科室医院感染病例的监测、识别与报告，发现疑似院感病例或院感暴发苗头时，立即向院感管理专（兼）职人员报告；配合院感管理专（兼）职人员开展院感病例调查、标本采集及监测工作；对本科室消毒灭菌效果、环境卫生、医疗废物管理、职业防护等情况进行每周不少于1次的自查，发现问题及时整改，做好自查记录；定期分析本科室院感防控工作情况，每季度向院感管理专（兼）职人员报送本科室院感工作总结；负责本科室患者及陪护人员的院感防控知识宣传教育。各级各类人员院感工作职责临床医生职责：严格执行无菌技术操作、消毒隔离等院感防控制度，规范开展诊疗操作；掌握医院感染诊断标准，及时识别、报告医院感染病例，配合开展院感病例调查；合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度，按要求采集病原学标本送检；做好个人防护，发生职业暴露后及时按规范处置并上报；参与院感培训与考核，主动学习院感防控新知识、新技能；向患者及家属宣传院感防控相关知识。临床护士职责：严格执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生等制度，规范开展护理操作；做好病区环境清洁消毒、床单元管理等工作，落实感染患者的隔离措施；协助医生开展院感病例监测，发现患者出现感染征象时及时报告；做好一次性使用无菌医疗用品的核查与使用管理，严禁使用不合格、过期物品；规范分类处置医疗废物，做好医疗废物登记；做好个人防护，发生职业暴露后及时处置并上报；参与院感培训与考核，开展患者及陪护人员的院感知识宣教。医技人员职责：严格执行本科室院感防控相关制度及操作规程，落实消毒隔离措施；规范采集、保存、转运检验标本，防止标本溢洒、污染，做好生物安全防护；按要求开展本科室消毒灭菌效果监测及环境清洁消毒工作；规范处置本科室产生的医疗废物；参与院感培训与考核，做好个人职业防护。后勤保洁人员职责：严格按照规范开展诊疗区域、公共区域的清洁消毒工作，不同区域清洁工具分区使用、标识明确，用后消毒晾干；按要求分类收集、转运责任区域内的医疗废物，做好交接登记；掌握基本的手卫生知识与个人防护方法，工作期间做好个人防护；接受院感相关培训，遵守院感管理各项规定。医院感染监测与报告管理监测内容与方法全院开展综合性医院感染监测，覆盖所有住院患者、门急诊手术患者及侵入性操作患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、感染危险因素、抗菌药物使用情况等。针对输液室、换药室、产房、口腔科、检验科等重点部门开展目标性监测，重点监测皮肤软组织感染、呼吸道感染、血源性感染、口腔诊疗相关感染等。监测方法采用专职人员主动监测与科室被动报告相结合的方式，院感管理专（兼）职人员每周至少2次深入临床科室，查阅病历、护理记录，与医护人员沟通，排查院感病例；各科室监控医生负责本科室院感病例的识别与上报，发现符合诊断标准的病例及时填报《医院感染病例报告卡》。同时结合消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测数据，综合分析全院院感防控形势。医院感染病例诊断标准医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。具体诊断参照卫生部《医院感染诊断标准（试行）》执行，下列情况属于医院感染：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；本次感染直接与上次住院有关；在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原有感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原有混合感染）的感染；新生儿在分娩过程中和产后获得的感染；由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染；医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现；由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现；新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等；患者原有的慢性感染在医院内急性发作。报告流程与时限建立医院感染病例三级报告制度，科室监控医生发现医院感染病例后，须在24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送院感管理专（兼）职人员；院感管理专（兼）职人员收到报告卡后进行核实，确认后登记入册，并进行后续追踪。各科室发现短时间内出现3例及以上临床症状相似、怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例时，须立即电话报告院感管理专（兼）职人员及科主任，不得迟报、漏报、瞒报。院感管理专（兼）职人员接到疑似院感暴发报告后，须在2小时内到达科室进行初步核实，核实后立即向院感管理领导小组报告。经确认属于医院感染暴发的，院感管理领导小组须在12小时内向辖区卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告，报告内容包括暴发发生的时间、地点、感染人数、主要症状、初步判断的感染源、已采取的防控措施等，后续根据调查进展及时续报。医院感染暴发处置要求发生医院感染暴发时，须遵循“控制感染源、切断传播途径、保护易感人群”的原则，立即采取有效控制措施，防止疫情扩散。对已发生感染的患者实施隔离治疗，根据感染途径采取相应的隔离措施，必要时暂停接收新患者，直至感染得到有效控制；对感染患者所在区域进行彻底的终末消毒，增加日常消毒频次，严格落实手卫生、无菌操作、环境清洁消毒等措施，消除可能的传播媒介；对科室其他易感患者采取保护性隔离措施，必要时调整病房安置，对医务人员加强个人防护，避免发生职业暴露；院感管理专（兼）职人员配合疾控部门开展流行病学调查，详细收集所有病例的基本信息、诊疗过程、接触史等资料，采集相关标本进行病原学检测，明确感染源与传播途径；医疗救治组负责感染患者的诊疗救治工作，优化治疗方案，减少并发症与不良结局；暴发处置结束后，院感管理领导小组组织对事件进行全面总结分析，查找管理漏洞与薄弱环节，修订完善相关制度与防控措施，防止类似事件再次发生。重点部门医院感染管理门急诊及输液注射室管理门急诊诊疗区域保持通风良好，每日开窗通风不少于2次，每次不少于30分钟，空气消毒采用紫外线照射或空气消毒器，每日消毒1次，记录消毒时间与累计时长。诊疗桌椅、诊查床、输液座椅、门把手等物体表面每日清洁消毒不少于2次，被血液、体液污染时立即消毒，使用的含氯消毒剂浓度不低于500mg/L。严格执行“一人一针一管一用一废弃”规定，注射、输液操作前严格执行无菌操作规范，皮肤消毒采用碘伏或75%乙醇，消毒范围直径不小于5cm，待干后再行穿刺。配药时遵守无菌操作原则，抽取药液时避免反复穿刺瓶塞，药液现配现用，配置后放置时间不超过2小时。输液反应处置流程张贴于醒目位置，发生输液反应时立即停止输液，保留输液器具与药液，按要求送检，同时报告科室负责人与院感管理专（兼）职人员，做好记录。门急诊设置专用的感染性疾病候诊区，对疑似呼吸道传染病患者引导至隔离诊区就诊，患者离开后对诊区进行终末消毒。注射室、输液室配备足量的手卫生设施，每台治疗车、每个输液单元配备速干手消毒剂，医务人员操作前后严格执行手卫生。使用后的一次性注射器、输液器等锐器立即放入防渗漏、防刺穿的锐器盒内，锐器盒装满3/4时封口，按损伤性废物处置。外科换药室与小手术室管理换药室与小手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，标识清晰，流程合理，无菌物品与非无菌物品分开放置。空气消毒采用紫外线照射或层流通风设备，每日消毒2次，每次不少于30分钟，每月开展空气微生物监测，结果符合二类环境标准。进入换药室、手术室须更换工作服、戴帽子、口罩，严格执行手卫生规范，患呼吸道感染性疾病的医务人员不得进入手术室参与手术。开展手术、换药操作前严格执行外科手消毒规范，外科手消毒设施配备非手触式水龙头、抗菌洗手液、无菌手刷、干手巾、速干手消毒剂等。手术器械、换药碗、镊子等所有侵入性诊疗器械须达到灭菌水平，优先采用压力蒸汽灭菌，灭菌包外粘贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡，灭菌合格后方可使用，无菌物品有效期按照包装材质确定，棉布包装有效期为7天，纸塑包装有效期为6个月。严格遵守无菌技术操作规程，换药操作按清洁伤口、污染伤口、感染伤口的顺序进行，感染伤口换下的敷料直接放入黄色医疗废物袋内，不得在换药室内清点。手术后对手术间进行彻底清洁消毒，被血液、体液污染的地面、物体表面立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。建立手术安全核查制度，术前核对患者信息、手术部位、手术方式，术中严格执行无菌操作，术后记录手术相关信息，包括手术时间、出血量、植入物使用情况等。妇产科（产房、妇科检查室）管理产房周围环境清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域标识明确，人员、物品流程符合院感防控要求。产房空气消毒按照二类环境要求执行，每日通风换气，空气消毒每日不少于2次，接生前30分钟开启空气消毒设备，每月开展空气、物体表面、医务人员手微生物监测，合格率须达到100%。进入产房的工作人员须更换专用工作服、工作鞋、帽子、口罩，严格执行外科手消毒规范，非产房工作人员不得随意进入。接生所用的产包、器械、敷料等须达到灭菌水平，一次性使用的产包、会阴垫等使用前检查包装完整性与有效期，重复使用的器械经消毒供应区统一清洗灭菌。接生过程严格执行无菌操作规范，产妇会阴消毒严格按照流程执行，新生儿娩出后及时清理呼吸道，做好脐部护理。产房内的医疗废物按感染性废物与损伤性废物分类收集，胎盘须按照病理性废物处置，放入双层黄色医疗废物袋内，标注“胎盘”标识，做好交接登记。妇科检查室每日清洁消毒，检查床采用一次性垫单，一人一换，使用后的窥阴器一人一用一消毒，耐高温的采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的采用高水平消毒，消毒后妥善保存。妇产科门诊开展人流、上环等侵入性操作的区域，按照手术室院感要求管理。口腔科诊疗管理口腔科诊疗区域保持通风良好，空气每日消毒1次，诊椅、操作台、门把手等物体表面每日清洁消毒不少于2次，每次诊疗结束后对诊椅台面、扶手、灯柄等接触部位进行消毒。口腔科器械按照“一人一机一用一灭菌”的要求执行，高速手机、低速手机、车针、扩大针、拔牙钳、洁牙机工作头等接触患者伤口、血液、破损黏膜的诊疗器械，使用后须彻底清洗、消毒、灭菌，优先采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的器械采用2%戊二醛浸泡灭菌，浸泡时间不少于10小时，使用前用无菌生理盐水冲洗干净。诊疗过程中严格执行无菌操作，医务人员戴帽子、口罩、一次性手套，必要时佩戴护目镜，手套一人一换，操作前后严格执行手卫生。使用后的一次性口腔器械盒、漱口杯、纸巾等放入黄色医疗废物袋内，锐器放入锐器盒内，按医疗废物处置。口腔诊疗废水须经过消毒处理达标后排放，含氯消毒剂消毒的废水余氯含量不低于6.5mg/L，接触时间不少于1.5小时。修复、正畸模型等物品送技工室前须经过消毒处理，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒。检验科与放射科管理检验科设置清洁区、半污染区、污染区，区域标识清晰，流程合理，配备Ⅱ级生物安全柜开展血源性病原体检测，工作人员操作时佩戴帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜，严格执行生物安全操作规范。标本采集时使用一次性采血针、采血管，一人一针一管，采血前严格执行手卫生与皮肤消毒规范。标本接收、检测过程中防止溢洒，如发生标本溢洒，立即用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟后再清理，做好记录。检验器械使用后按要求消毒，采血针、玻璃片等锐器使用后立即放入锐器盒内，检验后的标本按感染性废物处置，高压灭菌后交由医疗废物集中处置单位转运。检验科工作台面、地面每日清洁消毒，被标本污染时立即消毒，每月开展物体表面、医务人员手微生物监测。检验报告单经过消毒后发放，采用电子报告单的减少纸质接触。放射科诊疗区域每日清洁消毒，诊查床一人一换一次性垫单，接触患者的设备部件（如球管、诊断床扶手等）每日消毒，被血液、体液污染时立即消毒，工作人员操作时做好个人防护，严格执行手卫生规范。消毒供应区管理消毒供应区远离诊疗区、生活区，周围环境清洁、无污染源，内部严格划分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置实际屏障，洁污路线分开，无交叉逆行。去污区配备清洗池、酶洗液、高压水枪、干燥设备等清洗设施，工作人员进入去污区穿戴防水围裙、橡胶手套、护目镜、口罩等防护用品，重复使用的诊疗器械、器具和物品统一回收到去污区进行分类、清洗、消毒，清洗流程包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗，清洗后的器械须达到表面光洁、无血渍、无污渍、无水垢等要求。检查包装灭菌区配备包装台、压力蒸汽灭菌器、封口机等设备，工作人员进入该区域须更换清洁工作服、戴帽子、口罩，严格执行手卫生，对清洗后的器械进行检查、保养、包装，包装外注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、灭菌器编号、批次等信息，包内放置化学指示卡。压力蒸汽灭菌器操作严格按照规范执行，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行1次生物监测，植入物及外来器械每批次进行生物监测，监测合格后方可放行，灭菌记录完整保存。无菌物品存放区保持清洁干燥、通风良好，温度保持在18℃-22℃，相对湿度保持在35%-60%，无菌物品存放于货架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，无菌物品按灭菌日期依次存放，先进先出，过期或包装破损的物品不得发放。建立消毒灭菌物品追溯制度，每批次灭菌物品均有完整的灭菌记录与发放记录，可追溯至具体患者。住院病房管理住院病房保持通风良好，每日开窗通风不少于2次，每次不少于30分钟，地面、床头桌、床栏、门把手等物体表面每日清洁消毒不少于1次，被血液、体液、排泄物污染时立即消毒。患者床单元保持清洁，床单、被套、枕套每周更换不少于1次，住院时间超过1个月的患者每月更换，污染时随时更换；患者出院、转院、死亡后对床单元进行终末消毒，床、床垫、被褥采用紫外线照射消毒或床单元消毒器消毒，床栏、床头桌、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。感染患者与非感染患者分室安置，感染性疾病患者安置在隔离病房，同种病原体感染患者可同住一室，隔离病房门口放置隔离标识，配备手卫生设施、隔离衣、手套等防护用品，工作人员进入隔离病房须按要求穿戴防护用品，离开时脱去防护用品并执行手卫生。患者使用的餐具、便器专人专用，定期消毒，便器采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后冲洗干净。陪护人员相对固定，患有传染性疾病的人员不得陪护，陪护人员进入诊疗区域须遵守院感管理规定，配合落实防控措施。病房内医疗废物按要求分类收集，走廊、病房设置有盖医疗废物桶，每日清运，桶身定期消毒。医疗废物暂存点管理医疗废物暂存点设置在医院相对独立的区域，远离诊疗区、生活区、食品加工区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏、防儿童接触的措施，门口设置明显的医疗废物警示标识。暂存点地面、墙面光滑平整，易于清洗消毒，配备冲洗设备、消毒设备、专用转运工具及工作人员防护用品。医疗废物暂存时间不得超过2天，暂存期间做好密封管理，不得露天存放。暂存点每日清洁消毒1次，清运医疗废物后对地面、墙面、转运工具进行彻底消毒，消毒采用1000mg/L含氯消毒剂喷洒或擦拭。暂存的医疗废物分类存放，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分区域放置，标识清晰，不得混放。建立医疗废物暂存登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、去向等信息，登记资料保存3年以上。消毒灭菌效果与环境卫生学监测消毒灭菌基本要求按照“谁使用、谁负责”的原则，各科室须严格落实消毒灭菌各项要求，根据物品的危险程度选择合适的消毒灭菌方法：高度危险性物品，即进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、植入物等，须采用灭菌方法处理；中度危险性物品，即与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、体温表、压舌板、窥阴器等，须采用中水平以上消毒方法处理；低度危险性物品，即与完整皮肤接触而不与黏膜接触的物品，如听诊器、血压计袖带、病床围栏、床面、床头柜、墙面、地面等，采用低水平消毒方法或清洁处理，仅在特殊情况下采取消毒措施。消毒灭菌剂的选择与使用须符合国家相关规定，使用前检查有效期与浓度，按照规范要求配制，定期更换，确保消毒灭菌效果。消毒灭菌效果监测内容与频次压力蒸汽灭菌监测：每锅次进行物理监测，记录灭菌温度、压力、时间等参数；每灭菌包外粘贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡，进行化学监测；每周开展1次生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，灭菌后培养观察结果；植入物及外来医疗器械每批次进行生物监测，监测合格后方可使用。使用中消毒剂与灭菌剂监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发的消毒剂每日监测使用浓度，采用试纸法或滴定法；灭菌剂每月监测1次生物负载，不得检出任何微生物；使用中皮肤黏膜消毒液每季度监测1次，细菌菌落总数应≤10cfu/ml，其他使用中消毒剂每季度监测1次，细菌菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。紫外线消毒监测：日常记录使用时间，累计使用时间不得超过1000小时，每半年开展1次辐照强度监测，采用紫外线强度指示卡或紫外线辐照计，普通30W直管型紫外线灯新灯辐照强度不得低于100μW/cm²，使用中灯辐照强度不得低于70μW/cm²，不合格的灯管及时更换。环境卫生学监测内容与标准环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手的微生物监测，监测范围覆盖所有重点部门，普通科室每半年监测1次，重点部门每季度监测1次，发生院感暴发时随时监测。监测标准参照《医院消毒卫生标准（GB15982-2012）》执行：二类环境（产房、小手术室、换药室、新生儿室等）空气细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²，医务人员手细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物；三类环境（普通病房、门诊输液室、注射室、妇科检查室、检验科、放射科等）空气细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²，医务人员手细菌菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。各类环境空气、物体表面、医务人员手的消毒效果均须符合相应标准要求。不合格结果处置监测结果不合格时，院感管理专（兼）职人员须及时向相关科室反馈，下达整改通知书，要求科室立即分析不合格原因，制定整改措施，明确整改时限。相关科室收到整改通知后，须在3个工作日内完成原因分析与整改，整改完成后申请复核监测，直至监测结果合格。对多次监测不合格的科室，院感管理领导小组组织专项督查，查找深层次原因，约谈科室负责人，落实整改责任，并按照考核规定予以处罚。所有监测结果及整改记录均须归档保存，作为院感管理工作考核的重要依据。手卫生管理手卫生设施配置全院各诊疗区域均须配备符合要求的手卫生设施，重点部门（产房、手术室、换药室、检验科、口腔科、输液室等）配备非手触式流动水洗手池、抗菌洗手液、干手纸、速干手消毒剂及手卫生流程图。普通诊疗区域配备流动水洗手池、洗手液、干手设施，各诊疗桌、治疗车、病床旁、输液单元、电梯口等位置均配备速干手消毒剂，方便医务人员随时使用。手卫生设施定期检查维护，确保功能完好，洗手液、速干手消毒剂、干手纸等物资及时补充，不得出现断供。速干手消毒剂须符合国家相关标准，开启后标注开启日期，有效期为30天，过期及时更换。手卫生执行指征全体医务人员须严格遵守手卫生规范，在以下情形必须执行手卫生：接触患者前，包括进行诊疗、护理操作前，接触患者皮肤、黏膜前；清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作、手术、换药、配药等操作前；接触患者后，包括接触患者完整皮肤、黏膜、伤口后，协助患者进食、翻身、擦浴后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触患者周围环境及物品后，包括接触病床、床栏、床头桌、医疗器械等患者接触过的物品后；接触血液、体液后，包括操作中接触到患者血液、体液，或被血液、体液污染的物品后，须立即洗手或进行卫生手消毒。外科手消毒须在手术、接生等无菌操作前执行，严格按照外科手消毒流程进行，确保手及前臂达到无菌要求。手卫生培训与考核院感管理专（兼）职人员每年组织全院手卫生专项培训不少于2次，培训内容包括手卫生的重要性、手卫生指征、洗手与卫生手消毒方法、外科手消毒方法、手卫生设施使用等，确保全体医务人员熟练掌握手卫生知识与技能。各科室每月开展1次手卫生自查，监测手卫生依从性，院感管理专（兼）职人员每季度开展1次全院手卫生依从性抽查，采用隐蔽观察法，记录医务人员手卫生执行情况，计算依从率，2018年全院医务人员手卫生依从率须达到80%以上，重点部门达到90%以上。手卫生考核结果纳入医务人员绩效考核，对多次不执行手卫生规范的人员予以批评教育与经济处罚。一次性使用无菌医疗用品管理采购与验收一次性使用无菌医疗用品的采购由总务科统一负责，从具有《医疗器械生产许可证》《医疗器械经营许可证》及产品注册证的生产企业或经营企业采购，签订采购合同，明确质量责任。采购时须索要并留存供货方的资质证明文件、产品合格证、检验报告等资料，建立采购登记台账，记录产品名称、规格型号、数量、批号、有效期、生产厂家、供货单位、采购日期等信息。到货时由总务科与使用科室共同验收，检查产品包装是否完好、有无破损、霉变、污染，标识是否清晰，包括产品名称、规格、批号、有效期、生产厂家、灭菌标识、产品注册证号等，验收合格后方可入库，不合格产品予以退回，严禁使用不合格一次性无菌医疗用品。储存与发放一次性使用无菌医疗用品储存于阴凉干燥、通风良好的库房内，温度保持在18℃-22℃，相对湿度保持在35%-60%，物品存放于货架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，避免阳光直射，不得与潮湿、腐蚀性物品同放。储存期间定期检查，发现包装破损、过期、霉变等问题及时清理销毁，不得发放使用。发放时遵循“先进先出、近期先出”的原则，核对产品名称、规格、数量、有效期，确保发放的物品质量合格。各科室领取的一次性无菌医疗用品须按要求存放于治疗室无菌柜内，不得随意放置，使用前再次检查包装完整性与有效期，不合格的严禁使用。使用与处置使用一次性无菌医疗用品前须核对患者信息、产品名称、规格、有效期、包装完整性等，确认无误后方可使用，使用过程中密切观察患者反应，发现异常立即停止使用，保留相关物品，按规定上报。一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用，使用后按照医疗废物分类要求及时处置，感染性废物放入黄色医疗废物袋，锐器放入锐器盒，严禁随意丢弃或流入社会。建立一次性使用无菌医疗用品不良事件报告制度，使用中发现产品质量问题、不良反应等情况，立即停止使用，报告科室负责人、院感管理专（兼）职人员及总务科，及时召回同批次产品，按规定上报药品监督管理部门。医疗废物管理分类收集要求全院医疗废物按照《医疗废物分类目录》分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物五类，各科室严格按照分类要求收集处置。感染性废物用黄色专用医疗废物包装袋盛装，包括被患者血液、体液、排泄物污染的物品，传染病患者或疑似传染病患者产生的生活垃圾，废弃的医学标本、血液、血清等；损伤性废物用防渗漏、防刺穿的专用锐器盒盛装，包括医用针头、缝合针、手术刀、备皮刀、玻璃试管、玻璃安瓿等锐器；病理性废物用双层黄色医疗废物包装袋盛装，包括手术切除的组织器官、尸体、胎盘等；药物性废物用黄色医疗废物包装袋盛装，包括废弃的一般性药品、细胞毒性药物、遗传毒性药物等；化学性废物用专用容器盛装，包括废弃的化学试剂、消毒剂、汞温度计、汞血压计等。医疗废物包装物或容器须有明显的警示标识，装满3/4时采用有效封口方式封口，确保严密、无渗漏、无破损。院内转运与暂存医疗废物院内转运由经过培训的专职人员负责，使用专用密闭转运车，按照规定的路线转运，避开诊疗高峰与患者密集区域，防止医疗废物丢失、遗洒。转运前检查医疗废物包装、标识是否符合要求，不符合要求的退回科室重新包装。转运人员工作时穿戴工作服、橡胶手套、口罩、胶鞋等防护用品，避免直接接触医疗废物。转运至暂存点后，与暂存点管理人员交接，双方核对医疗废物的种类、数量、重量，签字确认，登记内容包括科室、废物类别、重量、交接时间、交接人员等。转运工具每次使用后在暂存点进行清洁消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭或喷洒。交接与处置本院医疗废物交由具有相应资质的医疗废物集中处置单位处置，签订处置合同，明确双方责任。集中处置单位转运医疗废物时，暂存点管理人员与转运人员共同核对，双方在《医疗废物交接登记本》上签字，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置去向、双方经办人等，登记资料保存3年以上。严禁任何科室或个人私自买卖、转让、丢弃医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾或其他废物中。医疗废物管理专职人员每年进行1次健康体检，建立健康档案，必要时进行免疫接种。医务人员职业暴露防护标准预防原则全体医务人员须严格执行标准预防原则，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质时均须采取防护措施。标准预防的核心内容包括：手卫生，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒；可能发生血液、体液飞溅到面部时，戴具有防渗透性能的口罩、护目镜；可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，穿具有防渗透性能的隔离衣或防护服；处理所有的锐器时特别注意，防止被刺伤，使用后的锐器直接放入锐器盒内，禁止回套针帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；患者用后的医疗器械、器具按照消毒灭菌要求处置，环境被患者血液、体液污染时及时消毒。防护用品配备与使用院感管理专（兼）职人员根据各科室工作特点，制定防护用品配备标准，总务科按标准足额配备合格的防护用品，包括一次性口罩、医用外科口罩、医用防护口罩、一次性帽子、一次性手套、橡胶手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服、胶鞋、鞋套等，确保医务人员随时取用。医务人员根据操作风险等级选择合适的防护用品：一般性诊疗操作戴一次性帽子、医用口罩，接触患者血液、体液时戴一次性手套；进行可能产生喷溅的操作时，加戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，按要求穿防护服、戴医用防护口罩。防护用品使用前检查完整性与有效期，使用后按医疗废物处置，可重复使用的防护用品按要求消毒后再用。职业暴露处置流程发生职业暴露后，立即按照以下流程进行局部应急处置：皮肤污染：立即用肥皂液和流动水冲洗被污染的皮肤，如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压，冲洗后用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，并包扎；黏膜污染：立即用大量生理盐水反复冲洗被污染的黏膜，直至冲洗干净；衣物污染：立即脱下被污染的衣物，按医疗废物处置或消毒后再用，皮肤污染部位按上述方法处理。局部处置完成后，立即报告科室负责人与院感管理专（兼）职人员，填写《医务人员职业暴露登记表》，详细记录暴露时间、地点、暴露方式、暴露部位、暴露源情况、处理措施等信息。暴露后随访与评估院感管理专（兼）职人员接到职业暴露报告后，立即组织对暴露情况进行评估，根据暴露的类型、暴露源的感染状态、暴露的严重程度，确定暴露级别，制定随访与预防性用药方案。血源性传播疾病暴露：暴露源为乙肝表面抗原阳性的，暴露者如未接种乙肝疫苗或未产生保护性抗体，须在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，并按程序接种乙肝疫苗，分别在暴露后0、1、3、6个月检测乙肝五项与肝功能；暴露源为丙肝抗体阳性的，暴露者分别在暴露后0、3、6个月检测丙肝抗体与肝功能；暴露源为艾滋病病毒阳性的，根据暴露级别，在暴露后尽可能短的时间内（最好2小时内）开始预防性用药，最迟不超过24小时，即使超过24小时也建议实施预防性用药，用药方案参照国家相关指南，分别在暴露后0、4周、8周、12周、6个月检测艾滋病病毒抗体。呼吸道传播疾病暴露：暴露源为肺结核等呼吸道传染病的，暴露者进行相关检查，必要时进行预防性服药，定期随访。所有职业暴露随访资料均须归档保存，对隐私信息严格保密。医院感染培训教育管理培训对象与内容院感培训覆盖全院所有工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保洁人员、保安等，针对不同岗位人员制定差异化培训内容。临床医护人员培训内容包括：医院感染管理相关法律法规、规范标准，本院院感管理制度，医院感染诊断标准与报告流程，消毒灭菌技术，手卫生规范，职业防护知识，重点部门院感防控要求，医院感染暴发处置流程，抗菌药物合理使用与耐药菌防控等。医技人员培训内容包括：本科室院感防控要求，生物安全知识，消毒隔离技术，职业防护，医疗废物处置等。行政后勤人员培训内容包括：院感管理基本概念，本部门院感防控职责，清洁消毒知识，医疗废物管理基本要求等。保洁人员培训内容包括：清洁消毒操作规程，不同区域清洁工具的使用与消毒，医疗废物分类收集与转运，个人防护知识，手卫生知识等。培训频次与形式院感管理专（兼）职人员每年组织全院性院感培训不少于4次，每季度1次，培训形式包括集中授课、现场操作演示、案例分析、知识竞赛等。新入职人员岗前培训须设置院感管理专项内容，培训时间不少于4学时，考核合格后方可上岗。各科室每月组织1次科内院感学习，结合本科室工作特点，学习相关防控知识与技能，做好学习记录。院感管理专（兼）职人员定期深入科室，开展现场指导与培训，及时解决科室院感防控工作中存在的问题。2018年全院院感培训覆盖率须达到100%。考核与档案管理每次培训后均须组织考核，考核方式包括笔试、现场操作考核、口头提问等，考核不合格者须补考，直至合格。考核结果纳入医务人员个人绩效考核与职称评聘依据。建立院感培训档案，专人负责管理，档案内容包括年度培训计划、培训课件、签到表、培训照片、考核试卷、成绩汇总、培训总结等，所有资料保存不少于3年。督导检查与持续改进检查层级与频次建立三级院感督导检查机制，院感管理领导小组每季度组织1次全院院感工作大检查，由领导小组组长或副组长带队，各成员部门参加，全面检查各科室院感防控工作落实情况。院感管理专（兼）职人员每月开展日常督导检查，深入各科室，重点检查消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护、院感病例报告等情况，每季度实现所有科室全覆盖检查。各科室院感监控小组每周开展1次科内自查，发现问题及时整改，做好自查记录。检查内容与方法检查内容包括：院感管理制度落实情况，院感监测与报告情况，消毒灭菌效果与环境卫生学监测情况，重点部门院感防控情况，手卫生执行情况，一次性使用无菌医疗用品管理情况，医疗废物管理情况，职业防护落实情况，培训与考核情况等。检查方法包括：现场查看操作流程与防控措施落实情况，查阅病历、登记本、监测报告等资料，采样检测消毒灭菌效果与环境卫生质量，询问工作人员院感知识掌握情况，患者及陪护人员满意度调查等。考核奖惩与整改院感管理工作纳入科室与个人绩效考核体系，制定明确的考核标准与奖惩办法。对检查中发现的问题，检查组现场反馈，下达书面整改通知书，明确整改要求与时限，相关科室按时完成整改并提交整改报告，检查组对整改效果进行复查。对整改不到位、屡查屡犯的科室，扣减科室绩效，约谈科室负责人；对违反院感管理制度造成医院感染暴发或其他严重后果的个人，依法依规追究责任。对院感管理工作成绩突出的科室与个人，给予表彰与奖励。定期对检查发现的问题进行汇总分析，查找共性问题与薄弱环节，修订完善相关制度与流程，推动院感管理工作持续改进。医院感染暴