2026年医院感染规章制度

2026年医院感染规章制度2026年医院感染管理规章制度适用于全国各级各类综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、基层医疗卫生机构、康复医院、护理院等所有提供诊疗服务的医疗机构，涵盖医疗机构内所有从业人员、就诊患者、陪护人员、探视人员及进入医疗机构的其他人员，以“精准感控、智慧赋能、全员共治、平急结合”为核心原则，严格对标《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》《医院感染管理办法（2025修订）》及国家疾控局、国家卫生健康委发布的新型病原体感染防控、重点部门感控管理等最新规范性文件制定，是医疗机构开展感染预防与控制工作的强制性执行准则。一、组织管理与岗位职责医疗机构实行“主要负责人负总责、分管负责人具体抓、感控部门专职管、临床科室全员落实”的三级感控管理体系，各级各类人员需严格履行感控岗位职责。医疗机构主要负责人是医院感染管理第一责任人，负责统筹协调全院感控工作，保障感控人员、经费、物资配备到位；分管感控工作的负责人承担直接领导责任，负责组织制定感控工作计划、制度并推动落实；医院感染管理委员会由医院主要负责人任主任委员，成员涵盖感控、医务、护理、检验、药学、信息、后勤、设备、临床科室等部门负责人，每季度至少召开1次全体会议，研究解决感控工作中的重大问题，审议感控工作计划、质量考核结果等。医院感染管理科是感控工作的专职管理部门，三级医院按每200张实际开放床位配备1名专职感控人员，二级医院按每150张实际开放床位配备1名，基层医疗卫生机构至少配备1名兼职感控人员，其中专职感控人员中具备中级及以上专业技术职称的比例不低于60%，每年接受国家级或省级感控专项培训不少于40学时，考核合格后方可在岗履职。感控科主要职责包括：制定全院感控工作计划、制度和操作规程并组织实施；开展医院感染监测、预警和暴发处置；指导临床科室落实感控防控措施；组织开展感控培训和考核；负责消毒药械、一次性医疗器械的感控审核；参与医院新建、改建、扩建项目的感控流程设计；承担感控质量控制和持续改进工作。临床科室设立感控工作小组，由科室主任任组长、护士长任副组长，配备1-2名兼职感控医生和1-2名兼职感控护士，负责本科室感控工作的具体落实，每月至少开展1次科室感控自查，建立自查台账，对发现的问题及时整改，每月向感控科上报科室感控工作情况。科室全体医务人员均为感控工作第一责任人，需严格执行感控规章制度和操作规程，自觉落实手卫生、标准预防、消毒隔离等措施，发现医院感染病例及时上报，配合感控部门开展调查处置。医疗机构内保洁、护工、维修、餐饮等外包服务人员的感控管理由所属外包单位和使用科室共同负责，感控科负责统一培训和考核，考核不合格的人员不得进入诊疗区域开展工作。二、感控监测与预警机制医疗机构建立“主动监测为主、被动监测为辅、实时预警支撑、快速处置响应”的感控监测体系，全面覆盖诊疗活动全流程、全区域、全人群。医院感染病例监测实行实时上报制度，临床医务人员发现疑似或确诊医院感染病例时，需在24小时内通过医院信息系统上报，感控科每日对上报病例进行审核，开展主动监测，对手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染进行目标性监测，医院感染总发病率控制在3%以下，漏报率控制在2%以下。医疗机构需全面建成智慧感控实时监测平台，三级医院平台覆盖率100%，二级医院覆盖率不低于95%，基层医疗机构逐步接入区域感控监测平台。智慧感控平台需对接医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、手卫生监测系统、环境物表监测系统、医疗废物管理系统等，实现医院感染病例自动识别、多重耐药菌感染实时预警、重点部位感染全流程追踪、手卫生依从性自动统计、环境消毒效果动态监测、医废全链条追溯等功能。鼓励接入医疗大模型辅助感控决策，通过大数据分析识别感染高危因素、高危人群，生成个性化防控方案，预警准确率不低于90%。智慧感控平台建设需符合医疗卫生机构网络安全管理相关规定，严格保护患者隐私和医疗数据安全，数据存储、传输、使用符合《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求。医院感染暴发监测实行“早发现、早报告、早隔离、早处置”原则，临床科室发现3例及以上疑似同种同源感染病例时，需在12小时内上报感控科；感控科经初步调查确认暴发后，需在2小时内上报医疗机构主要负责人、属地卫生健康行政部门和疾控部门，其中甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新型病原体感染导致的暴发，需在1小时内完成上报。发生医院感染暴发时，感控科需联合医务、护理、检验、药学等部门在24小时内启动流行病学调查，通过病例对照研究、队列研究等方法明确感染源、传播途径、易感人群，48小时内出具初步调查结果，制定针对性防控措施，7天内形成完整调查报告。调查处置期间，需每日评估防控效果，根据情况调整措施，必要时请求上级感控质控中心专家支援，暴发得到控制后需开展溯源分析和整改评估，完善感控流程，避免类似事件再次发生。三、重点部位感染防控（一）呼吸道感染防控医疗机构建立平急结合的呼吸道感染防控体系，日常落实标准预防，发生呼吸道传染病疫情时快速启动强化防控措施。门诊实行精准预检分诊，采用AI智能测温、流行病学史线上预问诊、呼吸道症状自动识别等技术，对有发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状的患者直接引导至发热门诊就诊，发热门诊严格落实“三区两通道”要求，所有进入人员佩戴N95/KN95医用防护口罩，患者完成新型病原体检测、血常规、胸部影像学检查前不得离开诊区，检测结果出具时间不超过2小时。普通病房设置不少于2间应急隔离病室，配备独立通风系统或空气消毒设备，用于临时收治疑似呼吸道感染的住院患者，病室内物体表面每日消毒不少于2次，患者转出后进行终末消毒。呼吸机相关肺炎防控严格掌握有创机械通气指征，优先选择无创通气，必须有创通气的患者床头抬高30-45度，每日评估撤机和拔管可能性，尽早撤机。每日进行口腔护理不少于4次，采用洗必泰漱口液进行口腔清洁。湿化器使用灭菌水，每日更换，呼吸机管路每周更换1次，污染时及时更换。每周至少进行1次下呼吸道分泌物病原体检测，及时发现感染病原体，呼吸机相关肺炎发病率控制在0.8‰以下。（二）手术部位感染防控手术部位感染防控覆盖术前、术中、术后全流程。术前严格评估患者感染风险，对糖尿病、肥胖、免疫功能低下等高危患者制定个性化防控方案，手术部位皮肤准备优先采用剪毛方式，避免剃毛造成皮肤损伤，确需剃毛的在手术当日进行，采用无菌电动剪毛刀。预防性抗菌药物使用严格遵循指征，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过10%，术前30分钟-1小时给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的术中追加1次，术后预防用药时间不超过24小时，心脏手术等特殊情况不超过48小时。术中严格执行无菌操作，手术人员严格遵守外科手消毒规范，每月开展手消毒效果监测，合格率100%。手术室空气质量符合相应洁净级别要求，洁净手术室每月监测1次，普通手术室每季度监测1次。连台手术之间对手术台、器械台、物体表面进行全面消毒，消毒时间不少于10分钟。感染性疾病患者手术安排在感染手术间进行，术后进行终末消毒，合格后方可开展下一台手术。术后每日评估手术切口愈合情况，保持敷料清洁干燥，换药时严格执行无菌操作，发现切口红肿、渗液、疼痛等异常情况时及时送检分泌物培养，明确感染病原体后及时调整治疗方案，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，Ⅱ类切口控制在1.5%以下。（三）导管相关感染防控中心静脉导管相关血流感染防控严格掌握置管指征，优先选择锁骨下静脉置管，避免股静脉置管，置管时执行最大无菌屏障，操作人员穿戴无菌手术衣、无菌手套、口罩、帽子，患者全身覆盖无菌洞巾。置管后每日评估拔管必要性，尽早拔管，敷料每周更换1-2次，渗血、渗液、污染时及时更换，输液接头每周更换1-2次，污染时及时更换。每日对穿刺部位进行评估，观察有无红肿、渗液、压痛等感染征象，怀疑感染时及时拔管并送检导管尖端和外周血培养，中心静脉导管相关血流感染发病率控制在0.5‰以下。导尿管相关尿路感染防控严格掌握留置导尿管指征，避免不必要的留置，置管时严格执行无菌操作，选择合适型号的导尿管，留置期间保持导尿管密闭、通畅，引流袋低于膀胱水平，避免逆行感染。每日评估拔管必要性，尽早拔管，留置时间超过7天的患者需定期进行尿液分析，发现感染及时处置，导尿管相关尿路感染发病率控制在0.3‰以下。四、重点部门（区域）感染防控（一）重症医学科（ICU）ICU实行全封闭管理，所有进入人员需严格执行手卫生，穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，接触隔离患者时加穿隔离衣、戴手套。ICU床单元使用面积不小于15平方米，床间距不小于1.2米，每床配备速干手消毒剂、手卫生设施，每2-4张床配备1套非接触式洗手池。多重耐药菌感染、特殊病原体感染患者实行单间隔离，或同种同源患者集中安置，诊疗用品专人专用，环境物表每日消毒不少于3次，患者转出后进行终末消毒。ICU医务人员配比符合要求，避免因人员不足导致感控措施落实不到位，每年开展ICU感控专项培训不少于20学时。（二）新生儿科新生儿科实行分区管理，分为普通新生儿区、早产儿区、新生儿重症监护区（NICU）、隔离区，各区之间有实际屏障，避免交叉感染。实行无陪护管理，探视人员需提前预约，每次探视不超过2人，时间不超过30分钟，探视人员需穿戴隔离衣、口罩、帽子，严格执行手卫生后方可进入。新生儿使用的暖箱、辐射台、蓝光箱每日清洁消毒，湿化水使用灭菌水，每日更换，使用中的暖箱每周更换并终末消毒。新生儿喂养用具一人一用一消毒，母乳储存和配送符合感控要求。发现新生儿感染病例及时隔离，发生暴发疫情时立即启动应急预案，必要时关闭病房，新生儿医院感染发病率控制在2%以下。（三）细胞治疗病房细胞治疗病房（含CAR-T治疗、造血干细胞移植等）设置百级洁净病房，实行全环境保护，患者入住前进行全身清洁消毒、肠道去污，入住期间实行无菌饮食，所有进入病房的人员需穿戴无菌隔离衣、无菌手套、N95医用防护口罩、无菌鞋套，严格执行无菌操作。细胞输注过程在百级洁净环境下进行，严格核对细胞制品信息，确保输注安全。患者治疗期间密切监测感染征象，每周至少进行2次血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标检测，发生发热等感染症状时及时采样送检，包括血培养、痰培养、尿培养等，必要时进行宏基因组测序（mNGS）明确病原体，及时调整抗感染方案。（四）基因测序实验室基因测序实验室严格划分为试剂准备区、样本制备区、扩增区、产物分析区，各区之间有物理屏障，实行分区管理，人流、物流单向流动，避免交叉污染。实验人员根据不同区域的防护要求穿戴相应的防护用品，实验过程严格执行无菌操作，样本处理在生物安全柜内进行。实验产生的废弃物按感染性医疗废物处置，实验结束后对各区环境物表进行消毒，定期开展环境核酸监测，及时发现扩增产物污染。实验室建立样本接收、处理、检测、报告全流程管理制度，确保样本安全、检测结果准确。（五）消毒供应中心消毒供应中心实行集中管理模式，所有重复使用的诊疗器械、器具和物品均由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌，不得由临床科室自行处理。工作区域严格划分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区之间有实际屏障，人流、物流分开，由污到洁，不得逆行。清洗消毒设备定期维护，每批次器械清洗质量进行监测，不合格的重新清洗。灭菌过程每批次进行物理监测、化学监测，每周进行1次生物监测，植入物、介入器械每批次进行生物监测，合格后方可发放。灭菌物品包装外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、灭菌器编号、批次号，实现全程可追溯，追溯记录保存不少于3年。五、消毒药械与医疗器械感控管理医疗机构建立消毒药械、医疗器械采购、验收、储存、使用、处置全流程感控管理制度，确保产品合法合规、使用安全有效。消毒药械、一次性使用医疗器械从具备合法资质的生产、经营企业采购，采购时索取并留存企业资质、产品注册证、检验报告等相关证明文件，建立采购验收台账，记录产品名称、规格型号、生产厂家、批号、有效期、数量、供货单位、验收日期、验收人员等信息，台账保存不少于产品有效期后1年，不得少于3年。消毒药械的使用严格遵循产品说明书，不得随意扩大使用范围、调整使用浓度、缩短或延长作用时间。使用中的消毒剂每月监测浓度和微生物污染情况，使用中皮肤黏膜消毒剂细菌菌落总数不超过10cfu/ml，其他消毒剂不超过100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每季度监测微生物污染情况，不得检出任何微生物。消毒设备定期维护校准，每年至少校准1次，确保消毒效果符合要求。一次性使用医疗器械使用前检查包装完整性、有效期，包装破损、过期、标识不清的不得使用，使用后严格按照医疗废物分类处置，严禁重复使用、翻新使用。重复使用的诊疗器械全部交由消毒供应中心集中处理，临床科室不得自行清洗、消毒、灭菌。外来医疗器械由消毒供应中心统一接收、清洗、消毒、灭菌，植入物灭菌每批次进行生物监测，合格后方可使用。环境与物表消毒实行分类管理，感染高风险部门（ICU、新生儿科、手术室、发热门诊、口腔科、血液透析中心等）环境物表每日消毒不少于2次，遇污染随时消毒，每季度开展环境物表微生物监测，合格率100%；普通病房、门诊等中低风险区域每日清洁消毒1次，每半年开展1次微生物监测，合格率不低于95%。空气消毒根据不同区域的要求选择合适的消毒方式，包括自然通风、空气消毒机、紫外线消毒等，确保空气质量符合《医院消毒卫生标准》要求。六、医疗废物与污水处理管理医疗机构实行医疗废物“分类收集、密闭转运、集中处置、全程追溯”的管理制度，医疗废物管理全部接入省级医疗废物监管平台，实现产生、收集、转运、暂存、处置全链条电子化追溯，追溯信息保存不少于5年。医疗废物分类收集，感染性医疗废物用双层黄色医疗废物包装袋盛装，损伤性医疗废物用符合标准的锐器盒盛装，病理性、药物性、化学性医疗废物分类存放，包装袋和锐器盒外标注清晰的标识，注明产生科室、日期、类别、重量、经办人等信息。医疗废物达到包装袋或锐器盒的3/4时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口严密。收集医疗废物时，由专人按照规定的时间、路线转运，转运过程中使用密闭转运车，防止泄漏、遗撒，转运车每次使用后清洁消毒。医疗废物暂存处设置符合要求的专用设施，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防偷盗等措施，医疗废物暂存时间不超过48小时，交由具备资质的医疗废物集中处置单位处置，转移联单电子化留存，保存不少于5年。未纳入医疗废物集中处置范围的地区，医疗机构需自行建设符合要求的医疗废物处置设施，处置过程符合相关标准，定期开展效果监测。医疗机构污水处理设施正常运行，配备专人管理，建立运行台账，记录设备运行情况、消毒剂用量、余氯监测结果等。每日监测出水余氯，每月监测粪大肠菌群、沙门氏菌、志贺氏菌等微生物指标，每季度监测总余氯、化学需氧量、生化需氧量等理化指标，出水水质符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。污水排放口安装在线监测设备，与属地生态环境部门、卫生健康部门监管平台联网，实时上传监测数据，严禁超标排放。七、医务人员职业暴露防护与健康管理医疗机构为医务人员提供充足、合格的个人防护用品，包括医用外科口罩、N95/KN95医用防护口罩、医用防护帽、手套、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、防水靴套等，满足不同岗位、不同风险等级的防护需求，防护用品储备量满足30天满负荷运转需求，日常库存不低于7天用量。医务人员严格按照风险等级选择合适的防护用品，正确穿脱防护用品，落实标准预防措施，接触所有患者时均执行手卫生，接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质时佩戴手套，可能发生喷溅时佩戴护目镜或防护面屏、穿隔离衣。医疗机构在所有诊疗区域配备充足的手卫生设施，包括非接触式洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂等，手卫生设施合格率100%。建立职业暴露应急处置机制，医务人员发生职业暴露后，立即采取局部处理措施：皮肤污染时用流动水和肥皂清洗，黏膜污染时用大量生理盐水反复冲洗，存在伤口时由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂清洗，随后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口。局部处理后，立即报告科室感控小组和感控科，感控科在24小时内对暴露情况进行评估，确定暴露级别，制定随访和预防性用药方案。血源性职业暴露（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）的随访监测时间为暴露后立即、4周、8周、12周、6个月，需要预防性用药的在暴露后2小时内启动，最迟不超过24小时。呼吸道职业暴露的医学观察期根据病原体潜伏期确定，观察期间出现相关症状及时就诊。职业暴露处置费用由医疗机构承担，纳入医疗成本，对因职业暴露感染疾病的医务人员，按照工伤认定相关规定落实待遇。医疗机构建立医务人员健康管理制度，每年组织1次健康体检，建立健康档案，对从事高风险岗位的人员（发热门诊、感染性疾病科、ICU、检验科等）每年增加1次针对性体检。医务人员患有传染性疾病时，及时调离诊疗岗位，痊愈后经评估合格后方可返回工作岗位。鼓励医疗机构为医务人员接种流感、肺炎、乙肝等相关疫苗，提高特异性免疫力。八、多重耐药菌感染防控医疗机构建立多重耐药菌“监测-预警-隔离-治疗-管控”全链条防控体系，有效降低多重耐药菌医院感染发病率。监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等，三级医院逐步开展全部多重耐药菌的目标性监测，二级医院至少监测前5种多重耐药菌。智慧感控平台对多重耐药菌感染患者实行实时预警，临床科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施，多重耐药菌感染或定植患者首选单间隔离，也可将同种同源感染患者集中安置，不得与气管插管、深静脉置管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间。隔离病室门口悬挂接触隔离标识，进入隔离病室的人员需穿戴隔离衣、手套，离开时脱卸防护用品并执行手卫生。患者使用的诊疗用品（听诊器、血压计、体温计等）专人专用，不能专人专用的每次使用后严格消毒。患者外出检查或转科时，提前告知接诊科室做好隔离防护，患者转出后进行终末消毒。加强抗菌药物合理使用管理，严格执行抗菌药物分级管理制度，落实抗菌药物使用指征，开展抗菌药物专项整治，定期公布各科室抗菌药物使用率、使用强度、限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用率、使用金额排名等指标。特殊使用级抗菌药物需经会诊同意后方可使用，会诊率100%。开展细菌耐药监测，每季度发布细菌耐药监测报告，指导临床合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生和传播。建立多学科协作（MDT）机制，由感控科、临床科室、检验科、药学部等部门组成多重耐药菌防控MDT小组，每周对多重耐药菌感染病例进行讨论，制定个体化治疗方案和防控措施，对多重耐药菌感染高发科室进行重点督导，定期分析耐药趋势，调整防控策略。多重耐药菌医院感染发病率每年下降不低于5%，多重耐药菌感染防控措施落实率不低于95%。九、感控培训与质量持续改进医疗机构建立全员感控培训制度，实行分层分类培训，确保所有人员掌握必备的感控知识和技能。新入职人员岗前培训中感控相关内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；感控专职人员每年接受省级及以上专项培训不少于40学时，考核合格后方可继续履职；临床医务人员每年接受感控培训不少于12学时，其中实操培训不少于4学时；工勤、后勤、外包服务人员每年接受感控培训不少于4学时，考核合格后方可上岗。培训内容包括感控基本理论、法律法规、标准规范、手卫生、标准预防、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露防护、医院感染暴发处置、新发传染病防控等，针对不同岗位人员设置差异化培训内容，临床医务人员重点培训感染识别、防控措施落实、暴发报告等，工勤人员重点培训清洁消毒、医疗废物分类、个人防护等。培训形式采用线上线下结合，引入AI智能培训、VR/AR模拟培训、情景演练等方式，提高培训的针对性和实效性。建立科学完善的感控质量控制指标体系，核心指标包括医院感染发病率、医院感染漏报率、重点部位感染发病率、多重耐药菌感染发病率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、医疗废物处置合格率、职业暴露处置及时率、感控培训覆盖率、感控考核合格率等，指标值符合国家相关标准要求。感控科每月对各科室感控质量进行督导检查，每季度开展一次全面考核，采用现场检查、资料查阅、系统数据调取、人员考核等方式，全面评估感控措施落实情况。检查结果及时反馈至相关科室，提出整改要求，明确整改时限，跟踪整改效果，实行闭环管理。感控质量考核结果纳入科室绩效考核，占科室绩效考核权重不低于8%，对感控工作落实到位、考核优秀的科室和个人给予表彰奖励；对感控措施落实不到位、存在感染隐患的科室，责令限期整改，整改不合格的扣减科室绩效，情节严重的约谈科室负责人，追究相关人员责任。建立感控质量持续改进机制，每季度召开感控质量分析会，通报全院感控质量情况，分析存在的问题和原因，制定改进措施，