（新）血透室医院感染管理制度2篇

（新）血透室医院感染管理制度(2篇）第一篇本制度适用于各级各类开展血液透析诊疗服务的医疗机构血液透析室全体医护人员、工勤人员、进修实习人员及进入血透室的所有相关人员，为规范血液透析诊疗活动，落实《医疗机构血液透析室管理规范》《医院感染管理办法》《血液透析质量控制规范》要求，有效预防和控制乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等血源性传播疾病及其他医院感染发生，保障血液透析患者、医务人员双方的职业安全与诊疗安全，制定本制度。一、组织管理与责任分工制度血透室必须设立独立的医院感染管理小组，由血透室主任担任组长，护士长担任副组长，配备1名专职感控护士，核心成员涵盖医师、护士、工程技术人员各1名，明确各级人员感染防控职责，落实院感防控责任制：血透室主任为血透室医院感染管理第一责任人，负责统筹安排感染防控工作、保障防控经费与人员配置、组织落实院感防控各项要求；护士长负责日常感染防控工作的监督落实，组织消毒隔离工作核查，协调人员分工与培训考核；专职感控护士负责具体开展感染监测、数据上报、培训记录、隐患排查，每日核查各项感控指标落实情况，发现问题立即上报并督促整改；医院感染管理科每季度对血透室开展不少于1次的全覆盖感染防控督导，每半年开展一次感控质量评价，对发现的问题下达整改通知书，跟踪整改落实情况。血透室医院感染管理小组每月至少召开1次感控工作专题会议，总结当月感染监测数据，分析存在的隐患，制定整改措施，形成会议记录留存备查；发生医院感染聚集性事件时，随时召开专题会议部署处置工作。二、从业人员感染防控管理制度1.资质准入与培训考核：所有进入血透室工作的医务人员必须经岗前血透感控专项培训，培训时长不少于16学时，考核合格后方可上岗；在职医务人员每年必须完成不少于8学时的血透感控继续教育专项培训，考核不合格者暂停独立上岗，经补考合格后方可恢复工作；工勤人员（保洁、转运、水工等）必须经基础感控知识培训，掌握环境消毒、医疗废物处置、手卫生等基础技能，考核合格方可上岗。2.健康监测与职业防护：所有从业人员每年进行一次健康体检，必须包含乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等感染标志物检测；所有从业人员乙肝表面抗体阴性者必须全程接种乙肝疫苗，抗体滴度＜10mIU/ml者及时进行加强接种，接种完成后复查抗体滴度记录存档。从业人员操作时必须严格遵守防护要求，接触患者血液、体液、分泌物时必须佩戴医用手套，进行可能产生血液飞溅的操作时必须佩戴防护口罩、护目镜或防护面屏，穿隔离衣；手套破损后立即更换，更换手套后必须按要求进行手卫生，戴手套不得替代手卫生，每接触一名患者必须更换手套，不得跨患者佩戴同一副手套。3.职业暴露处置与上报：血透室必须制定完善的职业暴露应急预案，配备职业暴露应急处置箱，所有从业人员必须熟练掌握锐器伤、黏膜暴露等职业暴露的处置流程：发生锐器伤后，立即由近心端向远心端挤压伤口挤出尽可能多的血液，用流动清水冲洗伤口至少5分钟，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，然后立即上报感控护士、医院感染管理科，根据暴露源感染状态采取预防性用药，按要求定期随访检测，所有处置过程全程记录存档。三、环境布局与分区管理制度血透室必须严格划分清洁区、半污染区、污染区，设置实际物理隔断，各区域标识清晰明确，人流、物流严格分开，洁污流线不得交叉：清洁区包含医务人员办公室、医务人员更衣室、配液室、干耗材库房、水处理间，仅允许医务人员进入，患者及外来无关人员严禁进入；医务人员进入清洁区必须更换工作服、工作鞋，离开清洁区必须更换外出服、外出鞋；清洁区每日用紫外线灯或循环风紫外线空气消毒机消毒不少于2次，每次30分钟，每日对物表、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒一次，保持清洁干燥。半污染区包含治疗室、护士站、缓冲间、污物暂存间，每日对高频接触表面（门把手、护士站台面、电脑键盘、电话）每4小时消毒一次，地面每日消毒2次，遇污染随时消毒。污染区包含透析治疗区、患者更衣室、患者卫生间，透析治疗区每床占地面积不小于3.2平方米，床间距不小于1米，保证通风良好，自然通风不足的配备足够的机械通风设施；污染区高频接触表面（透析机面板、床栏、床头桌、门把手）每4小时消毒一次，每次透析结束后对整个透析单元包括地面、物表、设备进行终末消毒，每日透析结束后对整个治疗区进行全面通风消毒。四、设备设施消毒隔离管理制度1.血液透析机消毒：每台透析机每次透析结束后，必须对外部所有接触患者的部位（面板、管路架、手臂托、压力传感器罩）用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，然后按设备说明书要求完成内部水路热消毒或化学消毒，严禁仅擦拭外部不做内部消毒；每日透析结束后，对所有透析机进行全面的内外消毒，每周对透析机进行一次深度脱钙消毒，每半年由工程技术人员对透析机内部水路进行全面维护保养；每次更换透析机型或长期停用后重启使用，必须进行两次以上的全面消毒，生物学监测合格后方可投入使用。2.水处理系统管理：水处理系统是血透感控防控的核心环节，必须建立每日登记制度：每日开机后必须监测反渗水的电导率、余氯含量，余氯含量必须低于0.1mg/L，电导率符合设备要求，不合格必须立即停机排查整改，合格后方可开始透析；每日对反渗水箱进行排水排污，每周对砂滤罐、活性炭罐、软化树脂罐进行反冲洗，记录冲洗时间与反冲压力，每月更换一次前置精密过滤器滤芯，每半年对水处理系统进行一次全面的酸洗消毒，每年更换一次活性炭与软化树脂，老化严重的反渗透膜提前更换。水处理系统的微生物监测严格执行规范：每三个月对反渗水进行细菌总数与内毒素监测，要求细菌总数＜100CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml，透析液每三个月监测一次，要求细菌总数＜100CFU/ml，内毒素＜0.5EU/ml，一旦监测超标，立即停止使用该系统供水，排查污染原因，完成全面消毒后重新监测，连续两次监测合格后方可恢复使用。3.透析耗材管理：一次性使用透析器、透析管路、穿刺针必须严格落实一人一用一废弃，严禁任何形式的重复使用，使用后的一次性耗材按感染性医疗废物规范处置；若开展血液透析器复用，必须严格符合《血液透析器复用操作规范》要求，仅限同一患者复用，严禁不同患者交叉复用，复用过程必须使用专用的复用设备，按规范流程清洗、消毒、检测，每一次复用都要记录复用时间、消毒剂浓度、透析器容积检测结果，复用次数不得超过说明书规定的上限，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒阳性患者的透析器严禁复用。五、患者感染防控管理制度1.感染筛查与档案管理：所有初次进入本中心透析的患者，必须在首次透析前完成乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体检测，结果阴性方可安排常规透析，结果阳性安排隔离透析；维持性透析患者每6个月复查一次上述四项感染标志物，结果记录存入患者个人感控档案；从外院转入的患者，必须重新进行感染标志物检测，不得直接沿用外院检测结果；急诊透析无检测结果的患者，安排隔离透析专区专机透析，检测结果出具后再调整透析区域。2.隔离透析管理制度：所有乙肝表面抗原阳性患者必须安排固定的隔离透析专区、固定透析专机、固定护理人员，不得与阴性患者共用设备、混用护士；丙肝病毒阳性、梅毒阳性、艾滋病病毒阳性患者必须落实分区透析或分时段专机透析，专人专机，所有用物单独处置，不得交叉使用；多重耐药菌感染或定植患者，必须落实接触隔离，安排固定专机透析，操作时护士穿戴隔离衣、手套，透析结束后对透析单元进行加倍浓度终末消毒。3.血管通路感染预防：动静脉内瘘穿刺必须严格落实无菌操作，穿刺前清洁皮肤，碘伏消毒范围直径不小于10cm，待消毒剂完全干燥后方可穿刺，严禁触碰消毒后的穿刺部位，穿刺针一人一针一用，穿刺失败更换新针，严禁重复使用；中心静脉导管维护必须严格无菌操作，每次透析前打开敷料后观察导管出口有无红肿、渗液、脓性分泌物，然后用碘伏从内向外螺旋消毒导管口及出口皮肤，消毒范围直径不小于15cm，消毒三次待干后方可连接管路，连接过程中导管口不得接触任何未消毒物品；导管敷料每周更换不少于两次，敷料潮湿、污染、卷边时立即更换，中心静脉导管原则上不得用于抽血、输液、输注营养液，仅用于血液透析，减少感染风险；疑似发生导管相关血流感染时，立即抽取血培养，拔除导管，送检导管尖端培养，及时启动抗感染治疗，严禁带感染导管继续透析。六、监测与监督考核制度血透室必须落实主动监测制度：专职感控护士每月对透析治疗区空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂进行微生物监测，要求空气菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)，物表菌落总数≤10CFU/cm²，医务人员手菌落总数≤10CFU/cm²，使用中消毒剂不得检出任何致病微生物，监测结果不合格立即整改，重新监测直至合格；每月开展血液透析医院感染病例监测，对所有新发生的医院感染病例进行登记分析，发现短时间内出现2例及以上同源性感染病例，立即判定为疑似聚集性感染，立即上报科主任、医院感染管理科，启动感染暴发应急预案，及时处置。医疗废物必须严格落实分类管理制度：感染性医疗废物放入黄色双层医疗废物袋，锐器放入防刺穿锐器盒，满3/4时封闭封装，标识清晰注明产生部门、日期、废物类型，交接给医院指定的医疗废物处置机构，完整留存交接记录；阳性患者产生的医疗废物双层封装，额外标注感染性标识，单独交接转运；污染被服单独收集，标注感染性被服，送洗衣房单独消毒清洗。本制度落实情况每月由血透室感控小组组织全员考核，考核结果与个人绩效、职称评定挂钩，对严格落实制度、未发生感控问题的个人给予奖励，对违反制度的个人给予批评教育、绩效扣分，多次违反或造成医院感染暴发的，按相关规定追究责任，调离血透室工作岗位。第二篇为进一步细化血液透析室医院感染防控流程，补齐常态化感控与应急感控衔接的管理短板，针对血液透析室人群聚集、免疫功能低下患者集中、血源性感染与多重耐药菌感染风险高的特点，在基础感染管理制度框架下，制定本精细化专项感染管理制度，覆盖从患者准入到透析后终末处置全流程的感控要求，适用于各级医疗机构血液透析中心的感控精细化管理。一、患者分级分类准入与感控档案管理制度所有进入本透析中心的患者，必须建立个人专属感染防控档案，一人一档，动态更新：新入患者除完成乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒四项基础感染筛查外，必须增加体温监测、呼吸道症状问诊，近14天有发热、咳嗽等呼吸道症状的患者，必须完成呼吸道病原体（流感、新冠、呼吸道合胞病毒）筛查，结果阴性且排除传染性疾病后方可安排透析；维持性透析患者每三个月更新一次健康状况登记，记录体温、感染发生情况、疫苗接种情况，每年完成一次全身体格检查，每半年复查一次感染标志物，结果及时存入档案。对合并不同感染风险的患者进行分级分类管理：低风险组为四项感染标志物阴性、无多重耐药菌定植或感染的维持性透析患者，安排常规透析区透析；中风险组为单一血源性病原体阳性、多重耐药菌定植患者，安排固定专区专机透析；高风险组为活动性血源性感染、新发多重耐药菌感染、呼吸道传染性疾病患者，安排独立隔离透析区，固定医护人员，透析结束后终末消毒间隔不少于30分钟，方可安排下一例患者透析。外院临时透析患者，必须提供7天内的感染标志物检测报告，无报告的安排隔离专机透析，采集标本检测后，结果阴性可转入常规透析，结果阳性按感染类型安排隔离透析；急诊外伤、肾功能不全需要急诊透析的患者，无论有无检测结果，均先安排隔离专机透析，后续根据检测结果调整。二、全操作流程精细化感控管理制度1.配液环节感控：透析液配制必须在独立的清洁配液室进行，配液室每日通风不少于2次，每次30分钟，配液前配液台用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，配液人员必须戴医用外科口罩、圆帽，洗手后戴无菌手套方可进行配液操作；配制透析液所用的溶媒必须符合国家标准，反渗水每日检测余氯合格后方可用于配液，配制所用的量杯、搅拌棒每次使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗干净后干燥存放，每周高压灭菌一次；大袋透析液开启后有效期不超过24小时，小袋一次性使用，过期或污染的透析液严禁使用。2.穿刺与管路连接环节感控：动静脉内瘘穿刺前，必须先用肥皂水清洁穿刺部位皮肤，擦干后再用碘伏螺旋消毒，消毒范围直径不小于10cm，消毒后自然待干，不得用棉签擦拭或吹干，不得用手触碰消毒区域；同一名患者动静脉两次穿刺点间距不小于5cm，避免吻合口穿刺，减少感染风险；穿刺针一次性使用，穿刺失败后立即更换新针，不得调整针头角度后重复使用，穿刺完成后用无菌敷料覆盖固定，敷料潮湿渗血立即更换。管路连接过程中，必须保持接口无菌，打开包装后避免接口接触非无菌物品，连接后用无菌棉球包裹接口，固定稳妥，避免牵拉移位；中心静脉导管连接前，必须先抽除导管内上次封管的肝素盐水和可能的血凝块，丢弃抽出来的血液，不得回注入患者体内，然后消毒导管口，连接管路，整个过程严格无菌操作，避免污染。3.透析过程感控：透析过程中医护人员不得擅自离开透析区，每小时巡视一次所有患者，观察穿刺部位有无渗血、红肿，导管出口有无异常，监测患者体温、血压，询问患者有无不适；透析过程中尽量减少人员走动，患者不得随意串动透析单元，不得随意触摸透析设备和其他患者的用物；透析过程中如果发生管路脱落、血液洒落，立即用纱布吸附血液，然后用1000mg/L含氯消毒剂消毒污染区域，更换污染的管路和敷料，操作人员立即手卫生更换手套，避免交叉污染。4.透析结束终末消毒：每次透析结束后，必须按流程完成终末消毒：首先正确处置废弃的管路和透析器，断开管路后封闭透析机的接口，然后擦拭消毒透析机内外表面，更换所有的一次性用物，包括床单、被罩、枕头套、一次性垫单，哪怕没有肉眼可见污染也必须全部更换，不得给下一例患者重复使用；然后对透析单元的床栏、床头桌、地面进行擦拭消毒，使用500mg/L含氯消毒剂，感染患者透析后使用1000mg/L含氯消毒剂消毒；所有垃圾清理出透析区，放入指定的医疗废物暂存点，不得在透析区存放医疗废物。三、手卫生与环境消毒精细化管理制度血透室必须配置足够的手卫生设施：每个透析单元旁必须放置一瓶速干手消毒剂，每个护理操作推车必须配备一瓶速干手消毒剂，清洁区、半污染区、污染区的洗手池必须全部配备非接触式感应水龙头，一次性擦手纸，合格的医用洗手液，干手禁止共用毛巾，洗手池周边不得堆放杂物，保持清洁干燥。明确手卫生执行指征，要求所有人员必须在以下时机执行手卫生：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，五个手卫生指征依从性要求达到100%；专职感控护士每周随机抽查不少于20个手卫生时机，记录依从性，每月通报抽查结果，依从性低于95%的个人，停止独立上岗，重新培训考核合格后方可恢复工作；对长期依从性不达标的，调离血透室工作岗位。环境消毒落实分层级管理：高频接触表面（门把手、透析机面板、护士站台面、电脑键盘、鼠标、电话）每4小时消毒一次，中低频接触表面（墙面、天花板、地面）每日消毒两次，遇污染随时消毒；消毒剂每日监测浓度，记录监测结果，含氯消毒剂每24小时更换一次，不得使用过期、浓度不合格的消毒剂；空气消毒优先采用自然通风，每日透析前后各通风30分钟，无法自然通风的采用循环风紫外线消毒机持续消毒，每周对消毒机的过滤网进行清洁消毒，每月检测紫外线强度，强度不够的及时更换灯管。四、特殊场景与应急感染防控制度1.新发突发传染病流行期间感控：新发突发呼吸道传染病流行期间，严格落实分流管控措施：患者进入透析中心必须佩戴医用外科口罩，测量体温，询问流行病学史，体温正常、无流行病学史的方可进入；候诊区保持一米以上间距，分批次安排患者进入透析区，不同批次透析之间间隔不少于30分钟，用于通风消毒；发热或有流行病学史的患者，安排在最后一班透析，使用独立隔离透析区，操作医护人员落实二级防护，透析结束后对整个区域进行终末消毒；透析过程中患者全程佩戴口罩，除穿刺外不得摘下口罩，减少交谈，减少人员聚集；陪护人员原则上不得进入透析治疗区，确需陪护的必须持核酸检测阴性证明，佩戴N95口罩，登记信息后在指定区域等候，不得随意走动。2.医院感染暴发应急处置：血透室必须制定完善的血源性感染暴发、多重耐药菌暴发、呼吸道感染暴发应急预案，每半年开展一次应急演练，所有人员熟练掌握处置流程：当一周内出现2例及以上同源性病原体引起的透析相关医院感染，立即判定为疑似暴发，立即停止相关透析设备和区域的使用，上报科主任、医院感染管理科、医务处，对所有接触过相关区域和设备的患者进行筛查，追溯传染源和传播途径，对所有环境、设备进行全面终末消毒，对感染患者进行隔离治疗，暂停接收新患者，直到连续监测14天无新发病例，经专家组评估合格后方可恢复正常诊疗；发生暴发后配合卫生行政部门调查，落实整改措施，排查漏洞，完善制度，避免再次发生。3.透析水处理系统污染应急处置：当反渗水监测细菌总数或内毒素超标，立即停止整个透析中心供水，所有透析暂停，立即组织工程技术人员排查污染原因，查找污染点，对整个水处理系统包括反渗水箱、管路、反渗透膜进行全面酸洗消毒，消毒完成后连续三次监测反渗水，连续三次合格后方可恢复供水，对已经进行透析的患者，密切监测至少4周，观察有无发热、感染等症状，必要时进行感染筛查，及时处置。五、培训考核与持续改进制度建立分层级培训考核体系：新入职医护人员岗前培训中感控内容占比不低于30%，培训完成后进行理论加操作考核，考核内容包括手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、隔离透析要求，考核合格后安排三个月带教，带教期间由高年资护士带教，带教结束后再次考核，合格方可独立上岗；在职医护人员每月开展一次感控小讲课，每季度开展一次专项操作培训，每年开展一次全员理论操作考核，考核不合格离