（新）后疫情背景下分级诊疗制度现状及对策研究2篇

（新）后疫情背景下分级诊疗制度现状及对策研究(2篇）第一篇后疫情时代我国公共卫生体系建设进入补短板、织密网的结构性调整阶段，分级诊疗作为优化医疗资源配置、提升基层公共卫生服务能力的核心制度安排，其运行效能直接关系到全民医疗保障的公平性与可及性，也决定着我国应对常态化公共卫生风险的整体能力。2020年新冠疫情发生以来，分级诊疗体系在疫情防控中承担了基层预检分诊、密接排查、重点人群健康监测、康复期患者接续管理等核心功能，既展现了制度建设的初步成效，也暴露出诸多结构性短板，迫切需要结合后疫情时代的健康需求调整优化制度路径。经过近十年的持续推进，我国分级诊疗制度建设已经取得了阶段性成果。截至2023年底，全国范围内已建成县域医共体超过5000个，覆盖超过80%的县域常住人口，城市医联体、专科联盟、远程医疗协作网等多种模式的分级协作网络基本实现全覆盖，家庭医生签约服务覆盖率达到68%，重点人群签约率超过80%，基层医疗卫生机构总量突破98万个，基层诊疗量占比稳定在53%左右，较2015年提升了近10个百分点，“大病去医院、小病在基层、康复回社区”的格局初步形成。疫情防控期间，分级诊疗的网络优势得到充分体现，全国近百万基层医务人员承担了超过70%的社区防控和重点人群健康服务任务，在武汉、上海等疫情暴发期，基层医疗机构的预检分诊分流了超过60%的普通就诊需求，有效避免了大医院的医疗挤兑，为打赢疫情防控阻击战提供了重要支撑，同时也让各级政府和社会公众充分认识到分级诊疗制度在公共卫生体系中的核心地位。但从后疫情时代的运行现状来看，我国分级诊疗制度仍然存在多个层面的突出问题，距离实现“合理布局、有效分工、顺畅衔接”的目标还有较大差距。首先是基层医疗服务供给能力不足，难以满足首诊要求，供需错配问题突出。长期以来我国医疗资源呈现倒三角分布，全国80%以上的优质医疗资源集中在三级医院，基层医疗机构的人才、设备、经费缺口长期得不到补足。数据显示，我国每千人口注册护士数在三级医院为5.5人，在基层医疗卫生机构仅为1.2人，每千人口执业（助理）医师数三级医院为3.8人，基层仅为1.1人，全科医生总量不足45万人，按照每万人口3-5名全科医生的要求，缺口超过20万人。不仅总量不足，人才质量和稳定性也堪忧，基层医疗机构中具有本科及以上学历的卫技人员占比不到20%，超过40%的基层卫技人员只有中专及以下学历，由于薪酬待遇低、晋升空间小、工作任务重，每年基层全科医生的流失率超过12%，部分偏远乡镇卫生院已经连续多年招不到合格的执业医师。除了人才缺口，基层设备配置也严重不足，全国超过30%的乡镇卫生院没有DR、彩超等常用检查设备，超过60%的社区卫生服务站不能开展常规血生化检查，很多常见病都无法在基层确诊，导致患者自然向大医院流动。其次是双向转诊通道不畅，存在“转上容易转下难”的结构性失衡。目前大部分医联体内部都建立了双向转诊绿色通道，但实际运行中，向上转诊的比例超过90%，向下转诊的比例不到10%，很多三级医院出于经济利益考虑，不愿意将术后康复、慢性病稳定期的患者转回基层，部分患者也不信任基层的服务能力，不愿意转回基层康复治疗以上海某三甲医院为例，2023年该医院全年向上转诊接收患者超过2万人次，向下转诊仅为1200余人次，向下转诊比例不到6%，很多需要长期康复的患者一直占用三级医院的床位，既推高了医疗费用，也加剧了大医院的床位紧张。第三是医保支付的杠杆调节作用没有充分发挥，分级诊疗的激励约束不足。目前很多地方的医保报销梯度设置不合理，基层和大医院的报销比例差距不足10%，对患者流向基层的吸引力不足，部分统筹地区甚至存在基层报销限额更低、报销手续更繁琐的问题，反而倒逼患者去大医院就诊。同时，医联体内部的医保总额预算管理没有落实到位，很多地方还是按照单个机构核算医保额度，大医院接收更多患者就能获得更多医保经费，缺乏向下转诊的动力，基层也不愿意接收转回的康复期患者，担心占用自身的医保额度，影响自身利益。第四是后疫情时代居民健康需求升级对分级诊疗提出了新挑战，原有制度体系适配性不足。新冠疫情之后，居民对健康管理、慢性病防控、公共卫生服务的需求大幅上升，我国现有高血压、糖尿病患者超过3亿人，大部分需要长期在基层进行健康管理，但目前很多基层医疗机构只能完成开药、测血压血糖等基础服务，无法提供个性化的健康干预、并发症筛查等服务，跟不上居民的需求升级。同时，后疫情时代常态化公共卫生防控要求分级诊疗体系承担哨点监测、应急响应的功能，但很多基层医疗机构的公共卫生服务能力不足，无法及时发现突发公共卫生事件的隐患，也无法落实常态化防控的要求。针对当前分级诊疗制度的现状与问题，结合后疫情时代公共卫生体系建设的要求，需要从四个层面推进制度优化，全面提升分级诊疗的运行效能。第一，夯实基层医疗服务供给底座，全面提升基层首诊能力。破解分级诊疗的核心瓶颈在于提升基层服务能力，让患者愿意在基层首诊。首先要改革基层人才的培养与激励机制，推行县域医疗卫生编制统筹使用，实行“县管乡用、乡聘村用”的灵活用人机制，解决基层招人难、留人难的问题，提高基层卫技人员的薪酬待遇，落实全科医生岗位津贴，要求基层医疗机构薪酬不低于当地县级公立医院的平均水平，扩大基层高级职称岗位比例，拓宽基层人才的晋升空间，大力推进全科医生定向培养计划，订单定向培养为基层输送合格的全科医生，同时完善在职培训制度，定期组织基层卫技人员到上级医院进修学习，提升服务能力。安徽天长作为全国县域医共体建设试点，通过编制统筹和薪酬改革，近五年基层卫技人员总量增长了28%，全科医生流失率下降到3%以下，成效显著。其次要加大对基层医疗机构的经费和设备投入，将基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置纳入财政预算，每年安排专项资金用于基层设备更新改造，到2025年实现所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心DR、彩超、血生化分析仪等常用设备全覆盖，支持有条件的基层医疗机构开展胃镜、肠镜等常规检查项目，满足常见病诊疗的需求。第二，重构医联体内部的利益共享机制，激发分级诊疗的内生动力。现有医联体很多只是松散的协作，没有形成利益共同体，导致分工协作难以落实，因此要推进紧密型医联体建设，特别是紧密型县域医共体建设，实行“县乡一体化管理、医保总额打包、结余留用、超支分担”的运行机制，将整个医共体的医保总额年初核定，年底如果医保有结余，全部留归医共体内部自行分配，如果超支，由医共体承担部分责任，这种机制下，医联体就会主动将慢性病患者、康复期患者留在基层，引导患者在基层首诊，因为留在基层治疗成本更低，结余更多，医联体就能获得更多的收益。安徽天长推行医保总额打包改革后，基层诊疗量占比从2016年的42%提升到2023年的61%，向下转诊比例从不足2%提升到18%，医保基金从每年超支超过8000万元转变为每年结余超过1.2亿元，实现了患者、医疗机构、医保基金的三方共赢。同时要明确医联体内部不同级别医疗机构的功能定位，三级医院主要承担疑难重症诊疗、人才培养、科研攻关，基层主要承担常见病诊疗、慢性病管理、公共卫生服务、康复护理，建立分级转诊的明确标准，对符合向下转诊标准的患者，要求三级医院及时转诊，对符合基层首诊的患者，引导在基层首诊，还要完善医联体内部的收益分配机制，远程医疗、检查检验结果共享等收益要按照合理比例分给基层，调动基层的积极性。第三，强化医保支付的杠杆调节作用，构建有效的激励约束机制。首先要拉大不同级别医疗机构的医保报销梯度，将基层医疗机构的住院报销比例提高到比三级医院高20%以上，门诊报销比例提高到比三级医院高15%以上，对经过基层首诊转诊到上级医院的患者，保持报销比例不变，对未经基层首诊直接到上级医院住院的患者，降低10-15%的报销比例，引导患者养成基层首诊的习惯。其次要落实双向转诊的连续报销政策，患者向上转诊的时候，连续计算起付线，不需要重新缴纳起付线，向下转诊的时候，免收起付线，降低患者的转诊成本，还要将家庭医生签约服务费纳入医保报销范围，提高家庭医生签约的积极性，对签约居民提供更多的医保优惠，比如免挂号费、提高慢性病用药报销比例等。第四，适应后疫情时代的需求，推动分级诊疗与公共卫生体系深度融合。后疫情时代分级诊疗不仅要承担常见病诊疗的功能，还要承担公共卫生防控的功能，因此要推动基层医疗机构落实疾病预防与健康管理的职责，将慢性病全周期管理纳入分级诊疗体系，依托家庭医生签约服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行定期随访、健康干预、并发症筛查，降低急性发病的风险，既提高了居民的健康水平，也降低了整体医疗费用。同时要完善突发公共卫生事件下分级诊疗的应急响应机制，明确分级诊疗体系在疫情防控中的分工，基层医疗机构承担哨点监测、社区排查、重点人群健康管理、疫苗接种等任务，上级医院承担确诊患者的诊疗任务，康复期患者转回基层进行康复管理，形成闭环管理，提升应对突发公共卫生事件的能力，还要定期组织基层医疗机构开展应急培训和演练，提升基层的应急处置能力。第二篇后疫情时代数字技术与医疗健康服务的深度融合，为破解分级诊疗制度推进中的堵点难点提供了新的技术支撑，也对制度协同适配提出了更高要求。新冠疫情防控期间，互联网问诊、远程会诊、在线健康管理等数字医疗服务快速普及，不仅满足了疫情封控期间居民的就医需求，也展现了数字技术赋能分级诊疗的巨大潜力，同时也暴露出现有制度体系与数字医疗服务不匹配、信息互联互通不足等突出问题，迫切需要从技术赋能与制度协同两个维度优化分级诊疗制度体系，提升运行效率。近年来，我国数字分级诊疗建设取得了显著进展，截至2023年底，全国所有三级医院和超过80%的二级医院、基层医疗卫生机构已经接入区域全民健康信息平台，全国范围内获批的互联网医院超过1700家，开展远程医疗服务的医疗机构超过2万家，每年开展远程会诊超过1000万例次，远程影像、远程心电等服务已经覆盖超过85%的县域。疫情期间，互联网医院的日问诊量最高突破100万人次，大量慢性病患者通过在线问诊配药满足了就医需求，有效减少了人员流动和交叉感染，也为分级诊疗分流大医院压力发挥了重要作用。部分地方已经探索出数字赋能分级诊疗的成功模式，比如浙江省的“互联网+分级诊疗”模式，搭建了覆盖全省的分级诊疗信息平台，实现了健康档案、电子病历跨机构共享，患者在基层首诊，通过平台可以直接预约上级医院的专家号，检查结果直接传到上级医院，转诊过程不需要重复检查，大大缩短了转诊时间，提升了患者的满意度；广东省的“基层检查、上级诊断”模式，基层给患者做影像、心电检查，通过平台传到上级医院，上级医院的医生半小时内给出诊断结果，解决了基层诊断能力不足的问题，大大提升了基层的服务能力。但从当前运行现状来看，数字赋能背景下我国分级诊疗制度仍然存在多个层面的突出问题，难以适应后疫情时代居民多元化的健康需求。首先是信息互联互通不足，信息孤岛问题仍然突出，数字分级诊疗的基础不牢。虽然大部分医疗机构都接入了区域健康信息平台，但由于不同级别、不同地区的医疗机构使用的信息系统标准不统一，数据接口不兼容，导致很多地方的信息平台只是实现了物理接入，没有实现数据共享，患者的电子病历、健康档案仍然保存在各自医疗机构，跨机构调阅仍然存在障碍，双向转诊的时候，患者还是需要携带各种纸质资料，到上级医院需要重新做检查，既增加了患者的负担，也降低了转诊效率。某东部省份的调研显示，该省超过60%的基层医疗机构信息系统与上级医院系统不兼容，跨机构调阅电子病历的成功率不足30%，超过70%的双向转诊患者需要重复做检查，平均增加患者医疗费用超过300元。部分地区的基层医疗机构信息系统建设滞后，仍然使用十多年前的旧系统，无法对接上级医院的信息系统，也无法上传数据，导致远程医疗服务无法正常开展。其次是数字分级诊疗的服务结构不合理，供需错配问题突出，数字鸿沟问题尚未解决。当前大部分数字医疗服务集中在大医院，主要提供在线问诊、复诊配药等服务，面向基层的远程诊断、人才培训等服务供给不足，很多地方的远程医疗只是偶尔开展会诊，没有形成常态化的分级协作机制，“基层检查、上级诊断”的模式没有全面推开，基层的诊断能力不足问题没有得到根本解决。同时，数字分级诊疗的服务对象主要是年轻群体，老年群体等重点人群面临严重的数字鸿沟，我国超过1.9亿老年人中，超过60%的老年人不会使用智能手机，无法在线挂号、在线问诊，很多老年人仍然习惯去大医院排队挂号，数字分级诊疗的覆盖范围受限，部分基层地区的网络基础设施建设滞后，偏远农村地区5G网络覆盖率不足40%，远程医疗的画质、声音不清晰，无法满足远程诊断的需求。第三是数字分级诊疗的制度配套不完善，激励约束机制不足。当前很多地方没有将远程医疗、在线问诊、家庭医生线上服务等数字医疗服务纳入医保报销范围，即使纳入报销，报销比例也比线下同类服务低10%以上，患者需要自己承担大部分费用，导致患者不愿意使用数字分级诊疗服务。中部某省的调研显示，该省只有不到20%的远程医疗服务项目纳入医保报销，超过70%的患者因为需要自费不愿意选择远程诊断，导致该省建成的120多个远程医疗平台，月均使用率不足15%。同时，远程医疗的收费标准和收益分配机制不明确，上级医院为基层提供远程诊断服务，收取的费用偏低，甚至很多地方要求免费服务，导致上级医院缺乏提供服务的动力，基层医疗机构也没有动力组织患者开展远程检查，很多远程医疗平台建成之后长期闲置，没有发挥应有的作用。第四是分级诊疗的多制度协同不足，整体效能没有发挥出来。分级诊疗制度的推进需要医保、人事、价格、公共卫生等多个制度协同配合，但当前很多地方的各项政策之间存在冲突，比如人事制度不允许医生多点执业，大医院的专家没办法定期到基层坐诊，医疗服务价格不合理，基层的常见病诊疗价格偏低，不足以覆盖成本，大医院的疑难重症价格偏低，导致大医院更多开展常见病诊疗获取收益，挤压基层的生存空间，这些制度性的冲突导致分级诊疗的推进阻力很大，数字技术也无法发挥应有的赋能作用。针对数字赋能背景下分级诊疗的现状与问题，结合后疫情时代的发展要求，需要从五个层面推进制度优化，全面提升分级诊疗的运行效能。第一，构建统一标准的区域分级诊疗信息平台，打破信息孤岛，实现数据互联互通。国家层面要出台统一的医疗数据标准和接口规范，要求所有医疗机构的信息系统必须符合统一标准，实现跨机构数据共享，加大对基层医疗机构信息系统升级改造的投入，到2026年实现所有基层医疗机构信息系统达标，全面接入区域全民健康信息平台，实现电子病历、健康档案、检查检验结果跨级别、跨机构实时调阅共享，为双向转诊、远程医疗提供基础支撑。依托5G、大数据、人工智能等技术，升级信息平台的功能，开发人工智能辅助诊断系统，部署到基层医疗机构，帮助基层医生提升诊断能力，比如AI影像辅助诊断系统，可以帮助基层医生识别肺结节、糖尿病视网膜病变等常见病变，准确率超过90%，大大提升基层的诊断准确率。广东省搭建了全省统一的远程影像平台，接入了全省1000多家基层医疗机构，AI辅助诊断系统的应用让基层影像诊断的准确率从不足70%提升到92%，有效解决了基层诊断能力不足的问题。第二，优化数字分级诊疗的服务供给结构，消弭数字鸿沟，提升服务可及性。要大力推进“基层检查、上级诊断”的常态化远程医疗服务模式，依托数字平台，基层完成检查、标本采集，上级医院完成诊断、出具报告，既解决了基层诊断能力不足的问题，也方便患者在基层就医，减少奔波。加大对偏远农村地区网络基础设施建设的投入，实现乡镇卫生院5G网络全覆盖，满足远程医疗的需求。针对老年群体等重点人群，打造线上线下一体化的服务模式，保留所有线下服务窗口，为老年人提供绿色通道，组织志愿者帮助老年人使用数字医疗服务，开展老年人数字素养培训，提升老年人的数字应用能力，同时推行家庭医生上门服务，对行动不便的老年人，家庭医生上门提供健康服务，满足老年人的需求。浙江省针对老年人推出了“银龄健康服务”，家庭医生团队每个季度上门为签约的老年慢性病患者提供免费体检、用药指导，获得了老年人的普遍认可，签约老年人的基层首诊率超过80%。第三，完善数字分级诊疗的配套制度，构建有效的激励约束机制。首先要将符合条件的远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、家庭医生线上服务、慢性病在线随访管理等数字医疗服务纳入医保报销范围，设置合理的报销比例，报销比例不低于线下同类服务，降低患者的负担。其次要制定合理的远程医疗收费标准和收益分配机制，明确远程医疗服务的价格，上级医院为基层提供远程诊断服务，可以按照项目收费，费用纳入医保报销，收益归上级医院所有，调动上级医院的积极性，基层医疗机构可以收取少量的服务费，调动基层组织患者的积极性。还要推行数字分级诊疗的按人头付费制度，对签约家庭医生的居民，按照人头将医保经费打包给家庭医生团队，结余留用，超支分担，激励家庭医生主动做好健康管理，降低发病率，减少医疗费用，获得更多的结余收益。第四，推进多制度协同联动，为分级诊疗推进提供制度保障。分级诊疗制度的推进，需要医保、人