2026年医保患者结算实务模考试题(含答案)

2026年医保患者结算实务模考试题(含答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.基本医疗保险基金由下列哪两部分构成？A.个人账户基金和商业保险基金B.统筹基金和大病保险基金C.医疗救助基金和统筹基金D.统筹基金和个人账户基金答案：D2.医保结算中“起付线”是指（）。A.统筹基金支付的最高限额B.参保人年度缴费的最高基数C.统筹基金开始支付前由个人先行负担的医疗费用额度D.目录外自费药品费用金额答案：C解析：起付线又称“门槛费”，是进入统筹基金支付范围前由参保人个人负担的费用；超过起付线以上的政策范围内费用，再按规定的比例报销。3.在其他条件相同的情况下，退休职工住院的统筹基金支付比例一般（）在职职工。A.低于B.高于C.相同D.必定逐步降低答案：B解析：各地职工医保普遍对退休人员给予倾斜，报销比例通常高于在职职工，且起付线往往更低。4.乙类药品在纳入统筹基金报销前，先由参保人（）。A.按固定金额自付10元B.全额自费购买C.按规定比例（如10%）先行自付，剩余部分再按医保规定支付D.按目录外项目管理办法处理答案：C解析：乙类药品需先由个人按统筹地区规定的比例先行自付，余下费用才进入按比例报销的计算范围。5.参保人员跨省异地就医前，优先通过下列哪种渠道办理异地就医备案？A.国家医保服务平台APPB.就医地医保经办窗口C.社区网格微信群D.商业保险公司网点答案：A6.关于医保电子凭证，下列说法正确的是（）。A.仅可用于跨省异地就医，不可用于本地结算B.与实体社保卡具有同等效力，可扫码办理医保查询和结算业务C.只能查询个人缴费记录，不能用于挂号D.办理时需缴纳工本费答案：B7.城乡居民大病保险的保障内容是（）。A.参保居民发生高额医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人负担超过起付线的部分再给予报销B.参保职工发生的工伤医疗费用C.所有门诊挂号费用D.医保目录外全部自费费用答案：A8.医保“一站式”结算是指（）。A.参保人一次性缴清全部医保费用B.基本医保、大病保险、医疗救助等医疗待遇在医院收费窗口一次性直接结算C.患者先全额垫付，再分别到医保、民政等部门手工报销D.仅指门诊持卡直接结算答案：B9.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金的是（）。A.按诊疗规范为参保人使用医保目录内药品B.将应由个人自费的保健品串换为医保药品上传结算C.入院时核验参保人身份信息D.按真实费用明细上传医保结算清单答案：B解析：串换药品属于典型的欺诈骗保行为，以保健品等其他商品冒充医保药品结算，套取医保基金。10.已参加职工医保并按规定参加生育保险的参保女职工，其生育医疗费用（）。A.全部由个人自费B.与普通住院按统一项目逐一对照报销C.只能回参保地手工报销D.由并入职工医保的生育保险待遇按定额或限额标准支付答案：D11.按DRG/DIP付费的基本特征是（）。A.按医疗项目事后逐项付费B.按医院上报收入比例打包付费C.患者全部费用自付D.按疾病诊断相关分组或病种分值实行付费标准管理答案：D12.某参保人住院期间自行到药店购买保健品，持药店发票要求医院将费用纳入医保住院结算。医保结算人员应（）。A.告知不属于医保基金支付范围，不予纳入住院费用结算B.纳入住院费用按比例报销C.由科室成本列支D.先垫付后再向医保经办机构申报答案：A解析：保健品不属于药品目录范围，也不属于住院诊疗必需费用，不得纳入医保结算。13.医保基金支付应当遵循的基本原则是（）。A.按需支付、以支定收B.以收定支、收支平衡、略有结余C.超支实报实销D.按项目全额支付、不限总额答案：B14.某参保人因他人驾车碰撞受伤住院，医疗费用已由对方车辆保险公司赔付。出院时，该参保人又要求医院将本次费用纳入医保结算。医保结算人员应当（）。A.正常纳入医保报销B.由医保基金先行全额支付再代位追偿C.不予重复支付，并告知其向责任方依法追偿D.由医院医保办裁定是否可以报销答案：C解析：按规定应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；已由责任方赔付的，基金不重复支付。15.新生儿在出生后90天内办理居民医保参保缴费的，其待遇享受期一般为（）。A.自参保缴费后第3个月起B.自医保系统录入的次日C.自出生之日起D.次年1月1日答案：C16.医保结算清单中“结算方式”通常不包括下列哪一项？A.基本医疗保险统筹基金支付B.大病保险支付C.医疗救助支付D.商业保险公司赔付金额答案：D17.参保人员在定点零售药店购买医保目录内处方药，医保刷卡支付的依据是（）。A.药店店长指定B.参保人口头说明C.药店进货单据D.参保人提供的符合规定的电子或纸质处方答案：D18.门诊慢特病备案管理的主要目的是（）。A.使符合条件的长期慢性病门诊费用享受相应的医保待遇B.给医院增加药品加成收入C.限制参保人正常购药D.作为商业保险理赔凭证答案：A19.医保经办机构向定点医疗机构按月预拨和年度清算的直接依据是（）。A.医院自行申报的收入总额B.医院历年业务量平均估算值C.医院财务科上报的报表D.经双方确认的医保结算清单及支付标准答案：D20.参保人同时在两地参保并利用重复参保重复报销住院费用的，属于（）。A.合理补充报销行为B.正常医保待遇C.违规行为，医保基金不予重复支付并依规处理D.由接诊医院承担全部费用答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.基本医疗保险的“三大目录”包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.药店自营商品目录答案：ABC2.下列哪些情形的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.在定点医疗机构普通门诊发生的合规费用答案：ABC解析：普通门诊合规费用由门诊统筹或个人账户按规定支付，不属于基金“不予支付”范围。3.参保人员实现跨省异地就医直接结算，应当同时具备（）。A.已办理有效的异地就医备案B.持有有效的社保卡或医保电子凭证C.在就医地开通异地联网直接结算的定点医疗机构就诊D.在参保地和就医地同时参加基本医疗保险答案：ABC4.国家医保药品目录内的药品一般应当具备的特征包括（）。A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.全部中成药答案：ABC5.医保基金监管的常见手段包括（）。A.大数据智能审核B.飞行检查C.药品进销存核查D.举报奖励和社会监督答案：ABCD6.参保人住院费用个人负担水平主要受下列哪些因素影响？A.医院级别对应的起付线、报销比例B.参保人员身份（职工/居民、在职/退休）C.所用药品属于甲类、乙类还是目录外D.参保人员家庭收入水平答案：ABC7.定点医疗机构在医保结算过程中应当履行的义务包括（）。A.核验参保人员有效身份凭证B.遵守医保目录支付范围并规范医疗服务行为C.如实、及时上传费用明细和结算信息D.拒绝接待未办理异地就医备案的患者答案：ABC解析：医疗机构不得以患者未备案为由拒绝收治；未备案影响的是报销比例和结算方式，而非就医权利。8.下列情形中，属于典型的欺诈骗保行为的是（）。A.患者未实际住院，医院虚构住院信息并上传费用B.患者病情无需住院，仍以住院名义收治并收费C.患者病情符合住院标准，日间在院治疗、夜间回家休息D.冒用他人身份办理住院并结算医保费用答案：ABD解析：C项属于符合住院标准的正常诊疗安排，住院患者离院回家休息本身并不违法；A、B、D均属于虚构医疗服务或冒名就医的骗保行为。9.按病种分值付费（DIP）相比按项目付费的积极意义包括（）。A.引导医疗机构主动控制成本B.减少过度医疗和重复检查C.促进合理诊疗和规范化管理D.完全取消患者的自付费用答案：ABC10.定点医疗机构医保结算人员日常应重点关注的事项有（）。A.药品、诊疗项目等医保编码对照准确B.出院诊断与上传结算清单内容一致C.是否存在重复收费、分解收费和超标准收费D.参保人购买的是何种商业保险答案：ABC三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以将本人医保凭证借给亲友住院使用。答案：错误解析：医保凭证仅限参保人本人使用，冒名就医属于欺诈骗保行为。2.急诊抢救费用符合统筹地区规定的，可以按住院待遇由医保基金支付。答案：正确3.基本医保药品目录中的甲类药品，可全额纳入医保报销计算范围。答案：正确4.参保人在定点药店购买医保目录内处方药时，可以不凭处方直接刷卡结算。答案：错误解析：处方药必须凭处方销售，并按规定留存处方或电子处方记录方可医保结算。5.定点医院对参保患者住院期间使用的自费项目，可在出院时一次性补签知情同意书。答案：错误解析：自费项目应当在使用前告知患者并签署知情同意书，不得事后补签。6.医保基金当年发生赤字时，可以向参保人另行征收费用予以弥补。答案：错误7.跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”。答案：正确8.医保结算系统显示“基金不予支付”的项目，医疗机构可按自费项目向患者收取费用，但应在使用前履行告知义务。答案：正确解析：基金不予支付不等于不能收费，而是不属于医保报销范围；医疗机构仍须保障患者知情权和诊疗合理性。9.城乡居民大病保险属于独立商业险种，由参保人自愿缴费参加。答案：错误解析：大病保险从基本医保基金中划拨资金筹集，参保人无需另行缴费，是对基本医保的补充保障。10.参保人同一次住院费用，可以分别在两家不同医院办理医保报销。答案：错误解析：同一次住院费用只能在一个医疗机构按一次住院结算，重复报销属于违规行为。四、计算题（每题10分，共20分）1.某市职工医保住院待遇标准如下：三级医院在职职工起付标准为800元，统筹基金报销比例为85%；乙类药品个人先行自付比例为10%；目录外项目基金不予支付。参保职工李某（在职）因肺炎在某三级医院住院，发生医疗总费用52,000元。其中：目录外自费药品及材料6,000元；乙类药品费用8,000元；其余均为甲类及全额纳入支付的诊疗项目。要求：（1）计算纳入医保报销范围的费用；（2）计算统筹基金应支付金额；（3）计算李某个人合计负担金额。答案：（1）乙类药品先行自付费用：8,52（2）扣除起付线后，统筹基金支付金额为：(（3）李某个人合计负担金额为：52解析：个人负担也可分解校验：目录外6,000元+乙类先行自付800元+起付线800元+比例自付部分44,2.某市城乡居民医保参保人王某，年度内多次住院，经基本医保报销后，剩余政策范围内个人自付费用累计为96,000元。该市大病保险起付线为15,000元，报销比例规定：起付线以上至50,000元（含）部分报销60%；50,000元以上至100,000元部分报销65%。要求：（1）计算王某大病保险可报销金额；（2）计算大病保险报销后，王某该年度最终个人累计负担金额。答案：（1）大病保险报销基数为：96分段计算报销金额：第一段（起付线以上至50,000元）：50第二段（50,000元以上至100,000元部分）：(大病保险合计报销：30（2）大病保险报销后，王某该年度最终个人累计负担：96解析：注意先扣除起付线后再分段，不能将起付线以下部分计入报销基数；第二段适用的比例仅针对超出50,000元的部分，而非全部余额。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.赵某为A市职工医保在职参保人，因急症在B市某全国联网定点三级医院住院，此前未办理异地就医备案。住院总费用80,000元，其中目录外自费项目10,000元，乙类药品费用5,000元（A市规定乙类药品个人先行自付比例为10%）。A市三级医院在职职工住院起付线为800元，报销比例为85%；根据A市政策，未备案异地住院的报销比例降低15个百分点。要求：（1）计算若办理备案，统筹基金应支付金额；（2）计算未备案时统筹基金实际支付金额，并比较二者差额；（3）说明跨省异地就医直接结算的费用支付原则，以及未备案对患者的主要影响。答案：（1）乙类药品先行自付：5纳入基本医保报销范围的费用：80若办理备案，统筹基金支付：(（2）未备案时报销比例降为：85统筹基金实际支付：68二者差额：58（3）跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”：即药品和诊疗项目的支付范围按就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线及大病保险待遇等按参保地规定执行。未备案的主要影响：①无法在就医地直接结算，需个人先行垫付费用后，再回参保地手工报销；②报销比例下降，个人负担明显增加；③大病保险等补充待遇的衔接按参保地政策办理，可能受到影响。解析：本案费用构成中，目录外项目、乙类先行自付部分均不纳入报销计算基数；起付线在报销前扣除。对比已备案与未备案两种情形时，可报基数相同，差别仅在适用报销比例，差额10,305元即为降低15个百分点造成的个人多负担部分。实际工作中，急症住院一般可在出院结算前补办备案，待遇按补办后的规定执行，故参保人应及时通过国家医保服务平台APP等渠道办理。2.患者张某因冠心病在某医保定点医院住院治疗，住院期间主治医师为其使用了5,000元医保目录外自费药品。但该医师既未在病程记录中说明用药理由，也未在用药前告知张某该药品需自费并签署知情同意书。出院结算时，张某拒绝支付该笔费用，并向当地医保部门投诉。医院医保办核查发现，该药品使用与该病种诊疗指南不符。要求：（1）指出该医院存在的违规问题；（2）说明医保部门可对该医院采取的监管处理措施；（3）提出医院应当建立的自费项目规范管理建议。答案：（1）该医院存在的违规问