2025年鄂西医保审核岗笔试题库及答案

2025年鄂西医保审核岗笔试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共40分）1.基本医疗保险参保人员因病住院发生的医疗费用，起付标准以下的费用由（）承担。A.个人B.医保基金C.医疗机构D.财政补助答案A解析起付标准又称“门槛费”，是医保基金支付参保人员住院医疗费用的起始标准，起付标准以下的医疗费用由参保人员个人承担。2.依据《社会保险法》，下列医疗费用中，基本医疗保险基金可以支付的是（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合规定的急诊抢救费用D.在境外就医的答案C解析《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。在定点医疗机构发生的符合规定的急诊抢救费用属于医保支付范围。3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与（）相结合的筹资方式。A.集体补助B.政府补贴C.社会捐赠D.单位缴费答案B4.参保人员在同一自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为当地职工年平均工资的（）倍。A.2B.4C.6D.8答案C解析依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金的最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右，后经政策调整逐步提高至6倍。5.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，这体现了（）原则。A.实名就医B.内部管理C.协议管理D.总额控制答案B6.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障基金监管方式？（）A.日常监督检查B.飞行检查C.智能监控D.公安机关直接侦查答案D解析公安机关的侦查不属于医疗保障部门的基金监管方式，而是刑事司法程序中的侦查活动。医保部门对欺诈骗保涉嫌犯罪案件的移送，由公安机关立案侦查。7.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当执行（）规定的诊疗项目、医疗服务设施标准和支付标准。A.国家医保目录B.基本医疗保险诊疗项目范围C.药品说明书D.医院自行制定答案B8.参保人员办理转诊转院备案后，转往外地就医发生的医疗费用，医保报销比例一般（）。A.不变B.适当提高C.适当降低D.不予报销答案C解析分级诊疗制度下，未经规范转诊或异地就医的报销比例通常会在参保地同级别医疗机构报销比例基础上适当降低，以引导合理有序就医。9.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年1月1日答案B10.下列药品中，可以纳入基本医疗保险药品目录的是（）。A.主要起营养滋补作用的药品B.部分可以入药的动物及动物脏器、干（水）果类C.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂D.临床必需、安全有效、价格合理的药品答案D解析《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，主要起滋补作用的药品、含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品、保健药品、预防性疫苗和避孕药品等不纳入目录。临床必需、安全有效、价格合理的药品是纳入目录的基本条件。11.医疗保障智能审核中，对同一参保人同一日同一项目累计费用异常的审核属于（）审核规则。A.频次异常B.数量异常C.费用异常D.逻辑异常答案B12.参保人员在不同级别医疗机构住院，起付标准呈现的特点是（）。A.级别越高，起付标准越低B.级别越高，起付标准越高C.所有级别相同D.民营医院无起付标准答案B解析我国基本医疗保险制度设计中，级别越高的医疗机构，起付标准越高，报销比例相对越低，以此引导参保人员小病在基层，大病进医院，促进分级诊疗。13.定点零售药店应当凭（）销售处方药。A.药品清单B.执业医师处方C.病历D.患者自述答案B14.下列行为中，属于欺诈骗取医疗保障基金的是（）。A.参保人员转借社会保障卡给亲属门诊购药B.定点医疗机构为参保人员提供合理必要的医疗服务C.参保人员因急诊未带卡，先垫付后报销D.定点零售药店按规定出售处方药答案A解析将本人医保凭证交由他人冒名使用属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确的欺诈骗保行为。15.大病保险的保障对象是（）。A.全体公民B.参加基本医疗保险的参保人员C.城镇职工D.城乡居民答案B16.医疗救助对象在定点医疗机构发生的合规医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担部分按规定给予（）。A.全额补助B.定额补助C.救助D.不予补助答案C17.医保审核中，发现住院病历中医嘱与费用清单不一致时，审核结论应为（）。A.正常B.违规，涉及费用不予支付C.仅予警告D.由患者自行承担答案B解析医嘱与费用清单不一致属于诊疗与实际收费不符，是医保审核中的常见违规情形，审核时应核减相应违规费用。18.下列人员中，可按规定享受生育保险待遇的是（）。A.男职工配偶未就业的B.任意参保人员C.仅限女职工本人D.仅限公立医院分娩者答案A解析根据《社会保险法》规定，职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。男职工参保后其未就业配偶可享受生育医疗费用报销。19.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”是指（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效好、价格略高的药品C.价格昂贵的进口药品D.由各省自行确定的药品答案A解析甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品，按基本医疗保险规定全额纳入支付范围；乙类药品需先由个人自付一定比例后再按医保规定支付。20.参保人员因病情需要转往省外就医的，一般应办理（）手续。A.无需任何手续B.异地就医备案C.出院后再申请D.仅电话告知答案B21.定点医疗机构有下列哪种情形的，医保经办机构可暂停其医保结算关系？（）A.内部管理规范，一年内无违规记录B.以欺诈手段骗取医保基金被查处C.主动配合检查，态度良好D.定期开展医保政策培训答案B22.医保智能审核系统的“事前提醒”功能主要作用于（）环节。A.参保缴费B.医生开具处方时C.费用结算后D.基金拨付前答案B23.鄂西地区某县参保人员王某因患癌症在省城三甲医院住院治疗，出院结算时医保报销适用（）。A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.两地目录均可D.全国统一编码和政策答案A解析异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目等支付范围执行就医地规定，起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地规定。24.下列费用中，属于医保审核中“重复收费”情形的是（）。A.一日内同时收取护理费和床位费B.同时收取常规心电图和动态心电图费用C.一次性使用低值耗材按实际使用数量收费D.同时收取静脉输液费和静脉穿刺费答案D解析静脉输液费中通常已包含静脉穿刺服务，另行单独收取静脉穿刺费属于重复收费。A项护理费和床位费是不同收费项目，不算重复；B项两种检查项目不同，费用也不同，不算重复。25.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得（）。A.监督B.侵占或者挪用C.了解使用情况D.提出建议答案B26.下列哪种药品在医保审核中通常可予以支付？（）A.超出药品说明书适应症使用的B.无适应症用药的C.符合药品说明书适应症且在医保目录内的D.重复给药的答案C27.DIP（按病种分值付费）付费方式下，病种分值的确定主要依据（）。A.患者住院天数B.该病种次均医疗费用C.医院等级D.患者年龄答案B解析DIP是利用大数据优势，将疾病按“疾病诊断+治疗方式”组合成病种，以历史数据中病种次均费用为基础确定各病种分值。28.参保人员出院带药量，一般急性疾病不得超过（）日用量。A.3B.7C.15D.30答案B解析根据处方管理办法和医保协议管理要求，出院带药一般为7日用量，慢性病、老年病或特殊情况可适当延长，但需注明理由。29.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得（）。A.要求出示执法证件B.拒绝、阻挠检查C.申请行政复议D.陈述申辩答案B30.下列做法中，符合医保审核岗工作要求的是（）。A.对可疑费用直接拒付B.在审核前告知定点医疗机构检查时间C.文明执法、依法审核、客观公正D.依据口头举报直接处罚答案C31.国家组织药品集中采购中选药品，医保支付标准（）。A.高于中选价格B.低于中选价格C.与中选价格相同D.由医疗机构自行确定答案C32.定点医疗机构串换药品、耗材、诊疗项目收费的，医保部门应（）。A.责令改正，追回违规费用B.一律移交司法机关C.不予处理D.仅作口头警告答案A33.下列检查中，医保审核时可予支付的是（）。A.入院后进行的常规必要检查B.与病情无关的体检项目C.重复进行的相同大型检查D.住院期间安排的与疾病无关的理疗答案A34.参保人员因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用，基本医疗保险基金（）。A.予以支付B.不予支付C.按50%支付D.由单位报销答案B解析《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用，由行为人依法承担责任，医保基金不予支付。35.医保飞检（飞行检查）的主要特点是（）。A.提前通知、定期开展B.不预先告知、直接进入现场检查C.仅检查书面材料D.委托医疗机构自查答案B36.下列属于医疗保障基金支出范围的是（）。A.应当由公共卫生负担的预防接种费用B.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用C.在非定点医疗机构发生的全部费用D.应当由第三人负担的交通事故医疗费用答案B37.在DRG（按疾病诊断相关分组）付费中，影响分组的主要因素是（）。A.患者年龄B.疾病诊断、手术操作及并发症/合并症C.住院天数D.药品费用答案B38.定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围，不得（）。A.按日记录费用B.将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算C.向患者提供费用清单D.执行医保目录答案B39.参保人员门诊慢性病待遇资格认定，应由（）负责。A.医保经办机构B.定点医疗机构C.参保单位D.商业保险公司答案B解析门诊慢性病待遇资格一般由符合条件的定点医疗机构组织医学专家评审认定，医保经办机构备案管理。40.医保审核中，发现某患者65岁男性住院期间产生妇科检查费用，该违规类型属于（）。A.分解收费B.超标准收费C.性别不符收费D.虚假收费答案C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列情形中，基本医疗保险基金不予支付的有（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案ABCD解析依据《社会保险法》第三十条，这四类费用均不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.定点医疗机构及其工作人员不得有下列哪些行为？（）A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗、过度检查D.重复收费、超标准收费答案ABCD解析《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条明确了定点医药机构及其工作人员的禁止性行为，以上四项均属于违规行为。3.下列属于医保智能审核系统常见审核规则的有（）。A.限儿童用药B.限性别用药C.适应症限定D.频次异常答案ABCD4.医保审核岗工作人员在审核过程中发现可疑违规线索，可以采取的措施有（）。A.调阅病历B.询问相关人员C.核验费用明细D.查询医保结算数据答案ABCD解析病历、人员、费用明细、结算数据是医保审核中认定违规事实的主要证据来源，审核人员可依职权调取核验。5.以下属于医保支付方式改革内容的有（）。A.按病种付费B.DRG付费C.DIP付费D.按项目付费答案ABC解析医保支付方式改革的方向是逐步减少按项目付费，推行按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等多元复合式医保支付方式。6.下列药品中，不得纳入基本医疗保险药品目录的有（）。A.主要起营养滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.预防性疫苗D.避孕药品答案ABCD解析依据《基本医疗保险用药管理暂行办法》第八条规定，以上四类药品均不纳入医保药品目录。7.定点零售药店不得（）。A.为参保人员提供医保目录内药品B.以医保结算系统开具食品、日用品发票C.出售处方药时核查处方D.为参保人员套取医保基金答案BD解析将食品、日用品串换为医保药品结算，以及为参保人员套取医保基金，均属于欺诈骗保行为，为法规明令禁止。8.下列属于“分解住院”表现情形的是（）。A.以虚假住院为目的办理一次以上住院B.为达到按病种付费标准，将一次住院分解为两次C.同一疾病在同一医疗机构15日内再次住院D.患者实际未住院，伪造病历办理住院答案BC解析A项属于虚假住院，D项属于虚构医疗服务，与分解住院不同。分解住院是指医疗机构为规避医保费用控制指标，将参保人员一次住院分解为多次住院的行为。B、C是分解住院的典型表现。9.医保审核人员的职业要求包括（）。A.熟悉医保政策法规B.掌握医学基础知识C.熟练使用审核信息系统D.公正廉洁、保守秘密答案ABCD10.下列属于医疗救助对象范围的有（）。A.特困供养人员B.最低生活保障家庭成员C.返贫致贫人口D.县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员答案ABCD解析根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，医疗救助对象覆盖特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及因病致贫重病患者等，市县级以上政府可按规定认定其他特殊困难人员。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。答案错误2.基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。答案正确3.定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保结算的，属于违规行为。答案正确4.医保审核中，患者住院期间外出购药产生的费用，只要有正式发票即可纳入医保报销。答案错误解析住院期间发生的医疗费用应在定点医疗机构按规定结算，外出购药费用一般不属于医保住院支付范围，且需符合处方外配相关规定。5.DRG付费模式下，医疗机构结余留用，超支分担。答案正确解析DRG付费实行“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，鼓励医疗机构控制成本、提高效率。6.参保人员因工受伤发生的医疗费用应通过基本医疗保险基金支付。答案错误解析工伤医疗费用应由工伤保险基金支付，基本医疗保险基金不予支付。7.国家组织药品集中采购中选药品以中选价格作为医保支付标准。答案正确8.定点医疗机构可以按科室收入指标分解给医务人员作为绩效考核依据。答案错误解析国家明确规定医疗机构不得向科室和医务人员下达创收指标，不得将医务人员收入与药品、耗材、检查等业务收入挂钩。9.医保智能审核分为事前提醒、事中预警和事后审核三个环节。答案正确10.医疗保障行政部门可以依法委托符合条件的社会机构开展医疗保障基金监督检查。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险三大目录的内容及其作用。答案基本医疗保险三大目录包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录。药品目录规定医保基金可支付的药品范围及支付类别（甲类、乙类）；诊疗项目目录规定可支付的诊疗项目范围，区分全支付、部分支付和不予支付项目；医疗服务设施标准目录规定可支付的医疗服务设施范围和支付标准。三大目录是医保经办机构审核医疗费用、确定基金支付范围的基本依据。解析三大目录的作用在于界定医保基金的支付边界，实现保障基本医疗需求与控制基金风险的目标。审核中应逐项核对费用明细与目录规定是否一致。2.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构使用医保基金的基本要求。答案（1）应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作；（2）应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证；（3）应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；（4）不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；（5）不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。3.简述医保审核中常见的不合理用药情形。答案常见不合理用药情形包括：（1）无适应症用药，即无相关诊断而使用某种药品；（2）超适应症用药，超出药品说明书规定的适应症范围使用；（3）超剂量用药，单次剂量或日剂量超过药典或说明书规定；（4）重复用药，同类或同成分药品叠加使用；（5）超疗程用药，用药时间超过临床诊疗规范规定；（6）存在配伍禁忌或不良相互作用仍联合用药；（7）限二级以上医院使用的药品违规在基层使用。解析医保审核人员应结合病历记录、诊断信息、用药明细等资料，综合判断用药的合理性。临床诊断与用药不符、用药与病情不符均属不合理用药。4.简述异地就医直接结算的基本流程。答案（1）备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、参保地经办窗口等渠道办理异地就医备案登记；（2）选定点：选择开通异地就医直接结算服务的定点医药机构；（3）持卡就医：凭社会保障卡或医保电子凭证在就医地定点医药机构直接结算，只需支付个人负担部分；（4）医保基金支付部分由就医地经办机构与定点医药机构结算，参保地与就医地按协议清算。解析异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，备案方式包括线上和线下多种渠道。鄂西地区参保人员跨省就医需提前完成备案，急诊抢救可事后补办备案。五、案例分析题（每题5分，共10分）1.患者李某，男，68岁，鄂西某县职工医保参保人员。2025年3月因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”在某三甲医院住院治疗，住院12天，总费用48650元。医保审核中发现：该患者住院期间行冠状动脉造影检查，同时收取了“经皮冠状动脉造影术”和“冠状动脉造影术”两项费用；出院带药开具阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片各4盒（均为30日用量）。请分析：（1）收费项目存在什么问题？（2）出院带药是否合规？说明理由。答案：（1）收费项目问题：同时收取“经皮冠状动脉造影术”和“冠状动脉造影术”属于重复收费。“经皮冠状动脉造影术”已包含冠状动脉造影的操作内容，不得再单独收取“冠状动脉造影术”费用，应核减其中一项费用。（2）出院带药不合规。出院带药一般急性疾病不超过7日用量，慢性病可适当延长但需注明理由并通常不超过15日用量。该患者出院带药两种药品均为30日用量，明显超出规定，超出部分费用不予支付。解析：医保审核中，对重复收费应核减重复计费的项目金额；出院带药超量部分按医保协议规定不予支付，审核时应注意与门诊慢性病长期处方政策相区分。2.某定点医疗机构在2025年1—6月期间，将32名实际未住院参保人员的身份信息办理虚假住院，伪造住院病历和费用清单，共骗取医保基金28.6万元。请根据《医疗保障基金使用监督管理条例》分析：（1）该行为属于何种性质？（2）医疗保障行政部门应如何处罚？（3）涉嫌犯罪的如何处理？答案：（1）该行为属于虚构医药服务项目、伪造医疗文书和票据，是典型的欺诈骗取医疗保障基金行为，涉嫌构成犯罪。（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；同时可责令定点医疗机构暂停相关责任部门6个