产科领域存在的部分过度诊治问题总结2026

产科领域存在的部分过度诊治问题总结2026随着社会经济水平的发展，生育保险参保人数近年来持续攀升［1］，各地稳步提高生育医疗待遇保障水平，孕产妇就医负担得以减轻、孕期保健可及性获得保障，更多孕妇及家属愿意为“放心”做更多的检查和治疗，这间接导致无指征的重复检查、盲目扩张诊疗范围、过度药物干预等不规范行为普遍存在。另外，妊娠期并发症与不良母儿结局有关，在医疗安全和医患矛盾的压力下，产科医务人员可能更倾向于采取积极的过度诊疗策略。但是，不管是出于“放心”，还是因为防御性医疗思维，不规范诊治都会带来相应的弊端——不仅可能加重孕妇身心负担、浪费医疗资源，而且还可能增加母儿不良妊娠结局的风险。本期专题特别邀约了国内长期奋战在临床一线的产科学者就产科领域容易出现不规范诊治的问题进行全面梳理，涉及自然流产、先兆早产、子痫前期、胎儿生长受限、产科易栓症、产前诊断等方面，旨在明确诊治误区与潜在风险，规范产科领域诊治。而以产科临床指南引领，推行循证化、个体化诊疗，是实现产科诊治规范化的核心关键［2-4］。本文将针对产科领域存在的部分过度诊治问题进行简要述评。01过度检查——证据不足下的医疗焦虑放大

早孕期反复监测血孕酮的作用有限

在早孕期保胎实践中，血孕酮检测被广泛用于评估黄体功能与先兆流产风险，但其临床价值证据不足。孕酮是卵巢黄体分泌的类固醇激素，妊娠后呈脉冲式分泌；妊娠7～10周胎盘取代黄体成为主要来源，血中孕酮水平因黄体-胎盘转换和检测干扰而波动显著，不宜以单次数值判断妊娠状态好坏［5］。若反复检测，数值高低不定，对临床决策的指导意义不大。从病因学角度审视，大多数早孕期流产源于染色体异常、母体疾病、免疫功能异常等因素所致的胚胎自然淘汰［6-7］。在此类情况下，反复检测孕酮并补充孕激素，无异于缘木求鱼。诚然，部分流产确与黄体功能不足相关，此时监测孕酮或可为孕酮补充及疗效评估提供参考。但对于无自然流产史、无腹痛及阴道流血等异常表现的适龄孕妇，无需在妊娠伊始即行孕酮检测，可待孕6周后经超声确认宫内妊娠后规范产检。复发性流产患者则需个体化评估，而非依赖反复孕酮监测。国内外主流指南已明确对此类过度检查亮起红灯。美国妇产科医师学会（ACOG）及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）均推荐超声检查作为验证早孕期宫内妊娠存活的首选方法，未将血清孕酮检测纳入常规推荐［8-9］。我国《复发性流产诊治专家共识（2022）》亦指出，孕早期孕酮结果波动较大，不建议将外周血孕酮水平作为常规评估指标［10］。尤其在超声已见胎芽胎心搏动时，更无检测必要。反复抽血不仅加重孕妇经济负担，而且每一次数值波动都可能引发不必要的恐慌。更为严重的是，基于“孕酮不足”这一虚假诊断的过度用药，可能带来潜在的医源性风险。临床实践应以超声检查为核心手段，避免将孕妇陷入无意义的数字追逐。本期《自然流产的辅助检查和过度检查》一文详细介绍了自然流产的病因筛查内容，建议自然流产辅助检查遵循分阶段、分人群和分层实施的原则。1.2

免疫-血栓筛查趋于泛化

妊娠合并自身免疫性疾病（autoimmunedisease，AID）可导致流产、早产、子痫前期、胎死宫内等不良妊娠结局［11-13］。如何在孕前识别高危人群、在孕期发现潜在发病者，以及对已确诊AID患者进行恰当的病情评估及管理，是产科及风湿免疫科等多学科共同关注的首要问题。自身免疫性疾病具有高度异质性，同种疾病可存在多种自身抗体，不同患者的自身免疫应答也不尽相同，同一种自身抗体又可表达于不同的疾病，这导致临床上不断增加各种类型自身抗体的检测及重复动态监测，增加了诊断难度与医疗负担。国内指南推荐，免疫功能筛查应在有严格临床指征（如复发性流产、自身免疫性疾病病史、家族遗传史等）的情况下进行［14］，但临床实践中，单次自然流产甚至无不良孕产史者也被常规筛查“免疫全套”。中华医学会和ACOG指南明确指出，针对不具备抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）典型临床特征的一般人群或已确诊的APS患者，一般不推荐孕期常规检测相关自身抗体［15-16］。目前仅有APS、系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、干燥综合征、类风湿关节炎和系统性硬化症等自身免疫性疾病对不良妊娠结局的影响有循证医学证据支持，对于存在复发性流产史及自身免疫性疾病病史的患者，应针对这些疾病相关抗体进行筛查，避免将其他抗体列为常规病因筛查项目。易栓症分为遗传性和获得性，是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）的危险因素［17-18］。与自身免疫因素密切相关的是获得性易栓症，最常见为APS，与复发性流产、胎盘功能不良等密切相关［19］。对于有适应证的反复流产女性，应进行获得性易栓症的检测。对于遗传性易栓症，目前没有足够的数据表明其与不良妊娠结局之间存在因果关系［20］，ACOG、加拿大妇产科医师学会（SOGC）、英国皇家妇产科学院（RCOG）等几乎所有相关指南均不建议孕期常规筛查遗传性易栓症［21-23］。仅针对有VTE史且之前未行易栓症检测者、直系亲属存在易栓症者，以及当筛查结果可能影响妊娠期或产后处理等特殊情况可进行筛查。本期《产科易栓症的辅助检查和过度检查》一文梳理了产科易栓症规范化辅助检查的分层体系与适用指征，明确了过度检查的界定与常见误区，以及过度检查带来的多重危害，并提出了基于风险分层的合理检查路径。临床实践中，为预防妊娠期并发症而常规进行免疫功能全套及易栓症指标筛查，不仅浪费医疗资源、增加孕妇经济负担，更易引发不必要的抗凝治疗、增加出血风险，徒增医疗焦虑。应严格遵循循证指南，将筛查限定于有明确临床指征的高危人群。由于自身免疫性疾病及易栓症在一般育龄人群中的发病率较低，高质量循证证据较少，难以准确评估常规筛查的获益风险比，亟需开展多中心、大样本的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial‌，RCT）以明确筛查策略的价值与效益。

遗传学筛查与诊断：从精准技术到焦虑放大器

无创产前检测（non-invasiveprenataltesting，NIPT）技术的问世曾被视为产前筛查领域的里程碑。1997年，Lo等［24］提出孕妇外周血中存在胎儿游离DNA，为NIPT奠定了理论基础。该技术通过提取孕妇外周血中胎儿游离DNA，经二代测序与生物信息学分析，评估胎儿患21-三体、18-三体及13-三体综合征的风险，诊断敏感度与特异度最高可达＞99%［25］。然而，技术的精准性并不意味着适用性的无限延伸。随着NIPT的普及，部分机构将其包装为“高级产检套餐”向所有孕妇推荐，甚至完全替代其他血清学筛查，这一趋势值得警惕。我国孕期保健指南将NIPT列为孕早期备查项目，适宜孕周为12～22+6周，并明确了不适用人群［3，26］。NIPT阳性结果仍需羊水穿刺确诊，盲目扩大筛查范围易引发假阳性与过度干预，应结合遗传咨询，避免筛查泛化。羊水穿刺等侵入性产前诊断技术虽具有高敏感度与特异度，但操作本身存在流产风险，并伴发感染、出血、羊水渗漏及胎儿损伤等潜在并发症［27-28］。中华医学会及RCOG推荐仅对高危人群于妊娠16～22周行羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型［3，29］。过度使用遗传学筛查或侵入性产前诊断可能带来不必要的心理负担、医疗风险与资源浪费，且羊水穿刺价格不菲，对经济基础薄弱家庭负担较重，应在明确医学指征下由专业医生评估后进行，禁止商业化套餐驱动。合理路径是风险分层：普通孕妇先行血清学、超声、无创DNA初筛，仅高风险者转诊遗传咨询后考虑羊水穿刺或绒毛膜穿刺；避免“宁可错穿不可漏查”的防御性医疗思维。近年来，产前遗传学诊断技术发展迅猛，染色体核型分析、荧光原位杂交等多种技术体系也日趋成熟，部分场景下其检测能力甚至已超越临床实际诊断需求。但应当明确，决定产前遗传学检测临床价值的核心并非技术本身，而是检测指征。临床工作中需严格把握各项技术的诊断定位，推进产前遗传学检测的规范化实施，具体可参阅本期《产前遗传学诊断技术的规范化应用》一文。02过度治疗——从积极治疗到伤害性干预专家面对面，健康零距离2.1

保胎药物的滥用

孕酮过度检查催生了“孕酮低-补孕酮-复查-再加量”的临床闭环，口服、肌注、阴道用药多途径联用，甚至叠加人绒毛膜促性腺激素（hCG）注射、中药制剂等，过度治疗问题突出。然而，多种保胎药物的使用仍具争议，或缺乏证据支持，或现有证据不统一。17-己酸羟孕酮（17-OHPC）作为人工合成的长效孕激素，曾被证明每周注射可降低自发性早产（sPTB）发生率［30］，随后在临床中被广泛使用。然而，2020年发表的PROLONG随机对照研究未能证实17-OHPC能降低sPTB的风险［31］，美国食品药品监督管理局（FDA）于2023年正式发布撤销其批准通知［32］，这款保胎“神药”至此走下神坛，成为过度用药的典型案例。评估孕激素预防早产的国际合作团队（EPPPIC）发布的荟萃分析显示，阴道孕酮具有预防早产的效果，但该结论主要受小型研究较大治疗效应的驱动，这些研究规模小、异质性高、易产生偏倚［33］，提示临床不应盲目扩大适应证。关于孕酮用药，各学术组织推荐意见并不统一。对于早孕期保胎，SOGC和RCOG推荐对有孕早期阴道流血及既往流产史者考虑补充孕酮［22-23］，中华医学会则建议黄体功能不足患者排卵后开始孕酮用药，可口服、肌内注射或阴道用药［10］。在早产预防方面，ACOG、NICE、SOGC、昆士兰、中华医学会等指南都各自明确了孕酮的使用指征［34-39］，主要考虑的是子宫颈缩短（经阴道测量子宫颈长度≤25mm）和早产史。对于符合用药标准的人群，大多推荐阴道应用孕酮。ACOG特别强调不推荐对无自发性早产史孕妇进行肌肉注射17-OHPC来预防早产［34］。为规范孕酮的用药指征，中华医学会2025年发布《孕酮预防自发性早产的专家共识》［40］。hCG和传统中药在保胎中也应用广泛，但实际证据少、质量低，安全性和有效性仍存在争议。临床中应谨慎使用，切忌盲目多途径联用或多种药物叠加使用。过度使用不仅增加医疗负担，更可能带来不必要的风险。无论何种保胎药物，若监测胎儿发育良好、指标趋于正常，应考虑减量并逐步停药。以指南引领，按需用药、及时评估、酌情增减、适时停药，方能实现精准保胎。本期文章《自然流产的处理和不规范治疗》结合先兆流产临床诊疗现状，剖析了激素、抗凝药物滥用现象及其成因，梳理了国内外自然流产相关共识与指南，可为临床实践提供参考。除了保胎药物，子宫颈环扎术也被证实是治疗子宫颈机能不全引起的妊娠中期流产和早期早产的有效方式，产科临床应以“应扎才扎，扎必规范”为实践宗旨，推动子宫颈环扎手术更加规范化，详见本期文章《子宫颈环扎术的规范化应用与思考》。2.2

胎儿生长受限的过度药物干预

胎儿生长受限（fetalgrowthrestriction，FGR）的治疗需在排查病因后，根据孕周及母儿状况综合制定方案，核心目标是改善胎盘血流、监测胎儿健康、延长孕周至安全分娩［41］。临床实践中，营养补充、卧床休息、吸氧、阿司匹林、低分子量肝素、西地那非等干预方案被广泛应用，但这些干预方案尚缺乏安全且充分的循证依据［42-43］。对于孕早期筛查为FGR的高风险人群，妊娠16周前低剂量阿司匹林用药可起到预防作用［44］，需最迟于孕36周停药。中华医学会指南目前仅推荐孕早期使用阿司匹林预防FGR，并未推荐低分子量肝素和西地那非用药［45］。RCOG指南指出，有子痫前期或胎盘功能障碍风险的孕妇应在妊娠12～36+6周使用阿司匹林以降低风险，但明确不推荐对已诊断FGR者使用低分子量肝素，且未行RCT前不应开具西地那非治疗FGR［46］。美国母胎医学会明确指出，目前无高质量证据支持任何药物可有效治疗FGR，不建议仅为预防FGR而使用低分子量肝素，也不建议使用西地那非或限制孕妇活动［47］。SOGC认为妊娠16周前开始低剂量阿司匹林并持续至＞34周，仅可预防有子痫前期风险者发生FGR，临床应谨慎联合使用低分子量肝素和低剂量阿司匹林［48］。精准诊断是避免过度治疗的前提。胎儿生长发育超声评估在孕期监测及产前诊断中至关重要，但国内大部分超声仪器内置欧美人群参数，并不一定适合我国胎儿生长评估。中华医学会专家共识推荐采用美国国家儿童健康与人类发育研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment，NICHD）构建的亚裔种族生物学参数参考值［49］，相对更适用于国内人群。临床实践中，医生应对比NICHD生长参数，结合个体差异、孕妇及遗传等因素综合评估。只有诊断正确，治疗方能合理。期待可以有适合中国人群的胎儿生物学参数超声参考值。本期《胎儿生长受限诊疗中的“过”与“不及”：从风险识别走向精准分层管理》专题文章同时从“过度诊疗”和“诊疗不足”2个方面来阐述临床实践中的问题，并提出了从风险识别走向精准分层的管理体系，以推动FGR诊疗转向“恰到好处”。另外，《阿司匹林、低分子量肝素在产科应用的循证思考》一文认为使用阿司匹林、低分子量肝素后仍然有增加孕产妇出血的风险，临床用药时仍需进一步规范流程。2.3

未足月胎膜早破的宫缩抑制剂用药

一旦诊断出未足月胎膜早破（pretermprelaborruptureofmembranes，PPROM），应立即评估母儿状况，主要目的是排除活动性分娩、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥或胎儿窘迫等需立即分娩的情况。若母胎不存在期待治疗禁忌证，应采取期待治疗。PPROM的管理核心是预防感染、促胎肺成熟与评估分娩时机，期待治疗方式主要包括宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁神经保护及抗生素使用等。使用宫缩抑制剂可短期（48～72h）延长孕周，但并不能直接改善围产儿预后。国内外权威指南均指出，其主要目的是“尽量完成促胎肺成熟治疗”或“转运至有新生儿重症监护病房（NICU）条件的医院”，从而间接改善新生儿结局［50-55］。然而，临床实践中常将其适应证扩大，亟需循证审视。目前尚无足够证据支持在PPROM情况下长期或反复使用宫缩抑制剂。几乎所有相关指南均不建议长时间使用［56］。迄今为止，宫缩抑制剂对子代的短期及长期益处均未得到证实［57］。超过48～72h的宫缩抑制不仅无获益，反而增加绒毛膜羊膜炎、败血症及新生儿感染风险。临床中常见PPROM后持续数周使用宫缩抑制剂保胎的情况，实质是将母体暴露于感染高危环境中，违背感染控制优先原则。PPROM的宫缩常因感染引起，若一味使用宫缩抑制剂延长孕周，反而增加感染概率和不良新生儿结局风险［58］。因此，宫缩抑制剂使用应适可而止，不应过度使用以“无限期延长孕周”，以免增加PPROM绒毛膜羊膜炎风险，或出现妊娠＞34周后迟迟不临产的状况。本期《先兆早产的不规范治疗》一文介绍了多种针对先兆早产孕产妇的不规范诊疗行为，其中包括宫缩抑制剂超指南长疗程用药、用药时机不合理、药物选择或联合用药不合理等问题。03个体化诊疗应以指南和证据为基石临床实践中的过度检查与治疗不仅限于上述内容，更多不规范行为也值得关注和警惕，包括本期文章《子痫前期的规范筛查与预防》介绍的过度化筛查和预防问题，以及本