多发伤患者的护理查房

多发伤患者的护理查房查房目的掌握多发伤与复合伤的定义、临床特点及护理>熟悉创伤致死三联征>了解多发伤抢救程序>病例介绍1PART01第一部分病例介绍基本资料:姓名：华某

性别：男年龄：35岁

民族：汉病史汇报：主诉：高处坠落伤致全身多处疼痛30+分钟入院时间：2023年06月24日13时10分入科时间：2023年06月24日13时20分既往史：既往无"高血压、糖尿病、心脏病"等疾病史，无"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，无输血史，已接种新冠疫苗，余预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：出生及长期居留原籍，有吸烟、饮酒、等嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，吸毒史，无冶游史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。病例介绍患者因“30+分钟前约20+米高处摔下”期间出现一过性意识丧失，后自性转醒，伤后感头部、胸部、腹部、右侧肢体及髋部等多处疼痛，患者家属呼叫”120“求救，救护车送入我院急诊科，完善相关CT后，并以吸氧、补液等处理，期间最低血压88/55mmHg，急诊科以”多发伤及失血性休克“收入我科治疗，病来未进食、大小便未解。现病史：病例介绍入院体检：神志清楚，疼痛评分：3分瞳孔：双侧瞳孔正圆等大，3.0mm，对光反射灵敏。头面部：头颅大小正常无畸形，右颌部皮肤见约5cm裂口。口鼻腔：耳鼻口无异常，无分泌物。颈部：颈软、气管居中、颈部颈托固定。胸部：胸廓无畸形、未扪及捻发感。腹部：腹部隆、无压痛及反跳痛。四肢：四肢肢端冰凉，甲床苍白，右上肢及右下肢肿胀畸形，感觉功能减退，能扪及桡（足）动脉搏动。泌尿系统：尿管引流出黄清尿液。全身：全身皮肤散在多处擦伤、破损。生命体征：T36℃P130次/分R24次/分BP88/59mmHg病例介绍入院诊断1.多发伤：1）闭合性颅脑外伤：1、外伤性蛛网膜下腔出血2.脑挫伤

2）闭合性胸外伤：1.肺挫伤2.左侧气胸3.右侧第4-9肋骨骨折

3）闭合性腹外伤？

4）腰4、5右侧横突骨折

5）骨盆多发骨折

6）右股骨近端骨折

7）右肘关节脱位右尺桡骨远端骨折？

8）全身多处软组织皮肤挫裂伤；2.失血性休克3.创伤性心肌损伤？

病例介绍医嘱予患者右颌部皮肤裂口清创缝合16:30患者左手桡动脉置动脉留置针一枚，持续有创血压监测。13:25胸部予外固定14:00患者留置胃管，胃肠减压06月25日08:30医嘱予患者右上肢石膏外固定及右下肢皮牵引14:30入科后立即予心电监测，监测结果：心律齐，鼻塞吸氧2L/分13:20右锁骨下静脉穿刺置管成功，液体复苏、监测CVP13:40入院治疗经过病例介绍主要作用药物纠正休克补液、输血止血氨甲环酸抗感染头孢噻肟钠促进痰液排除氨溴索抑酸预防应急性溃疡奥美拉唑止痛布托啡诺保肝谷光甘肽预防破伤风感染破伤风抗毒素预防深静脉血栓依诺肝素治疗用药病例介绍压疮风险评分:9分15-16分（轻危）13-14（中危）≤12分（高危）已有压疮ADL评分：10分100分（无需依赖）61-99分（轻度依赖）41-60分（中度依赖）≤40分（重度依赖）跌倒坠床评分：15分1-5分（轻危）6-10分（中危）11-37分（高危）导管滑脱评分：12分1-7分（轻危）8-11（中危）≥12分（高危）疼痛评分：3分0分无痛1-3分（轻度疼痛）4-6分（中度疼痛）≥7分（重度疼痛）深静脉血栓风险分:5分0-1分（低危）2分（中危）3-4分（高危）≥5分（极高危）护理评估病例介绍辅助检查（CT）项目结果颅脑（平扫、三维重建)蛛网膜下腔出血胸部（平扫、三维重建)双侧胸腔少量积气腹部（平扫、三维重建)腹腔游离气体

颈、胸椎（平扫、三维重建)未见异常骨盆（平扫、三维重建)骨盆骨折胸部（平扫、三维重建)左侧第4-9肋骨骨折、右侧第12肋骨骨折病例介绍辅助检查（血常规、凝血功能）项目正常值06-246-2506-2606-27HB（g/L)120-16014611610699

PT：凝血酶原时间（秒）11-1414.815.515.413.4APTT:部分凝血酶原时间（秒）27-4528.13231.436TT：凝血酶时间（秒）10-2016.715.214.114.3D2聚体（mg/L)0-0.54.610.97.67.1病例介绍辅助检查（血气分析）06-2406-2506-26PH7.277.447.47PCO（mmHg）19.641.742.2PO2（mmHg）142.9151.769.6LAC（mmol/L）4.181.381.44HCO3（mmol/L）11.5128.731.14BE（mmol/L）11.594.236.81结果代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒病例介绍辅助检查（危急值）报告时间危急值内容处理06-2415：37CK：1098.5U/L纠正休克，稳定心率及果糖二磷酸钠补磷、营养心肌06-2509：31CK：3716.3U/L继续纠正休克、营养心肌、补液利尿，并请心内科协助会诊06-2510：30腹部CT:右肾挫伤并包膜下血肿补液、利尿，观察患者尿液及腰痛情况，并请泌尿外科急会诊协助诊治CK-MB的升高提示可能伴随发生心肌损伤。护理问题2PART02第二部分护理问题、目标、措施及效果评价

护理问题有效循环血量不足与出血导致血容量不足有关（罗四维）

有气体交换受损的危险与肺部挫伤有关（任天凤）有感染的风险与颅脑外伤、胸腹外伤有关有脑组织灌注无效的风险与脑水肿改变有关疼痛与全身多处骨折、软组织挫伤有关（黄专专）焦虑恐惧与知识缺乏担心疾病预后有关（李远雪）有皮肤完整性受损的危险与卧床、制动有关（谷明莉）营养失调低于机体需要量，与机体消耗增加、禁食有关（李小梅）潜在并发症：1.骨筋膜室综合征2.静脉血栓形成（任天凤)躯体活动障碍与全身多处骨折有关（徐中梅）舒适度改变与创伤导致的疼痛及留置导管有关有导管滑脱的危险

护理问题有效循环血量不足与出血导致血容量不足有关1.将患者取休克体位。2.快速建立两条及以上静脉通路，遵医嘱予快速补液、监测CVP。3.保暖：如加盖被子，不宜使用热水袋保暖以免烫伤皮肤。4.观察意识变化：意识能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。5.皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重，若四肢温暖、皮肤红润，提示病情好转。

6.血压与尿量：血压下降、脉压减小，提示病情重，血压回升，脉压由小变大提示病情好转。尿量能准确反映肾脏血流灌注，严密观察尿量变化，准确记录每小时尿量，若每小时尿量稳定在30ml/h以上，提示病情好转。6月25日07:00分患者四肢肢端转温暖、甲床转红润、收缩压维持在100mmHg左右、CVP维持在：6-10cmH2O、尿量达30ml/h。护理评价护理问题有气体交换受损的危险与肺部挫伤、有关1.积极完善痰标本病原学检测，合理使用抗生素。2.卧床休息，抬高床头。3.严密观察患者呼吸频率及氧饱和度，监测动脉血气分析。4.遵医嘱使用氨溴索化痰，雾化，加强翻身扣背促进痰液排出。5.指导病人进行深慢呼吸、心理疏导、让患者放松紧张恐惧心理，以降低耗氧量。6.遵医嘱予镇痛（布托啡诺），减少氧耗。7.及时处理腹胀（06月26日遵医嘱灌肠一次，见灌肠液流出，未见大便），缓解呼吸困难

患者呼吸12-22次/分氧饱和96%以上、氧分压90mmHg以上二氧化碳分压35mmHg以上。护理评价护理目标：氧饱和度、氧分压及二氧化碳分压维持在正常值。护理问题有感染的风险与颅脑外伤有关预防颅内感染1.体位：床头抬高30°-45°，头偏向左侧2.保持外耳道清洁3.每日观察脑脊液耳漏的量、颜色、性状。4.观察有无颅内感染迹象：监测体温遵医嘱使用抗菌药物6月25日07:00分患者未发生颅内感染。护理评价护理目标：体温，白细胞，C反应蛋白，降钙素原维持在正常范围。护理问题有脑组织灌注无效的风险与脑水肿改变有关1.密切观察意识、瞳孔、肢体活动变化。2.监测生命体征，控制收缩压120~140mmHg,记录出入量3.补液扩容治疗，泵入去甲肾上腺素4.观察伤口敷料有无渗出、引流液的颜色、性状、量。5.避免颅内压过高：①遵医嘱及时准确使用脱水药：20%甘露醇125mlQ8h全速静点②床头抬高30°~45°③保持大便通畅，给予人工辅助通便6月25日07:00分患者GCS评分（填写）。护理评价护理目标：脑组织改善。护理问题疼痛与全身多处骨折、软组织挫伤有关1.严密观察患者疼痛情况，尤其是头部、腹部、腰部疼痛情况，密切观察患者心率、面色、呼吸、血压变化。2.遵医嘱使用镇痛药（布托啡诺静脉泵入），观察药物的作用及不良反应。3.为患者提供安静、舒适的休息环境。4.移动病人时先做好解释工作，移动过程中注意保护损伤部位，减轻疼痛。5.指导病人采用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松，听轻音乐。

患者住院期间疼痛评分：0-3分。护理评价护理目标：患者舒适，疼痛评分在：0-3分。护理问题焦虑恐惧与知识缺乏担心疾病预后有关1.ICU环境特殊，缺少家人的陪伴，要多与病人进行交流，耐心解答病人的问题，理解同情病人的感受。2.讲解有关疾病的治疗及护理措施，增强患者恢复疾病的信心，促进疾病的恢复。3.提供舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。4.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作认真，耐心，给病人安全感。5.指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等。6.寻求合适的支持系统：鼓励家属成员，朋友对病人进行安慰与鼓励。7.介绍治疗成功案例，树立病人康复的信心。患者心情愉悦，积极配合治疗。护理评价护理目标：消除患者紧张恐惧情绪。护理问题皮肤完整性受损与外伤致全身皮肤挫伤、卧床、制动有关1.保持挫伤皮肤清洁干燥，定时温水擦浴，保持床单位清洁干燥，及时清理大便，对易出汗和大便失禁病人应及时更换床单。2.较大裂口进行清创缝合，无菌纱布覆盖，观察挫伤皮肤有无渗血渗液，伤口愈合情况。3.纠正低蛋白血症，加强营养摄入。4.使用气垫床，2小时翻身一次，小软枕对骨隆突处悬空保护。5.使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。6.严格交接班，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。06月27日出院未发生压力性损伤，挫伤皮肤干燥。护理评价护理目标：患者住院期间挫伤皮肤干燥，未发生压力性损伤。护理问题营养失调低于机体需要量，与机体消耗增加、禁食有关1.针对患者肝脏边缘少许气体密度影，需警惕肝脏及肠道穿孔，患者禁食，胃肠减压，排除出血后尽早给予肠内营养，尽早恢复胃肠功能。2.加强营养摄入，给予静脉营养，卡文使用注意事项：1）使用前开通腔室的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，混合液在25℃下可放置24小时。2）推荐输注时间为12-24小时，为避免可能发生的静脉炎，建议每日更换输液部位

3）本品不适宜新生儿与2岁以下儿童使用4)输注时注意患者血糖的变化06月27日患者营养风险评分为

分，血清白蛋白正常：35-55g/L。护理评价护理目标：基本满足患者机体基本需求，血清白蛋白正常：35-55g/L。护理问题潜在并发症

1.骨筋膜室综合征

2.深静脉血栓的形成1.严密观察石膏及皮牵引处肢体，颜色，皮温、感觉、动脉搏动情况。

2.将患者肢体处于功能位，抬高下肢促进静脉回流。3.衣物宽松，肢体保暖。4.药物预防（依诺肝素）。5.指导患者

尽早进行功能锻炼。06月27日未发生骨筋膜室综合征，未发生深静脉血栓。护理评价护理目标：患者未发生骨筋膜室综合征、深静脉血栓及肺栓塞等并发症。护理问题躯体活动障碍

与全身多处骨折有关1.加强营养摄入。2.做好基础护理。3.保持肢体功能位，按摩四肢，预防深静脉血栓形成及肌肉萎缩。4.协助患者翻身，翻身时采取轴线翻身。5.指导患者进行康复训练，护理人员需要根据患者具体情况，制定相应的训练计划，帮助患者恢复身体功能。06月27日出院未发生压力性损伤。护理评价护理目标：提高患者的生活自理能力，预防压力性损伤的发生。护理问题导管滑脱的危险1.妥善固定各导管，防止逆行感染，采用三固定，避免扭曲、堵塞、受压，保证有效引流。2.合理约束：若患者烦躁，适当采取约束，注意约束肢体的功能位，皮肤，肢端血运情况。3.置管后，管外有标识，注明管道名称，置管时间。4.定时更换引流袋，严格无菌操作，准确记录引流液颜色、性质及量。5.严格交接班：各班应做好床旁交接班，管道位置、深度、通畅情况等。经常巡视，防止导管脱出。06月27日出院未发生非计划拔管。护理评价护理目标：未发生非计划拔管。护理问题组织灌流量改变

与肾损伤或同时合并其他器官损伤引起出血有关1.监测生命体征：严密观察生命体征变化，若有面色苍白、血压下降、脉搏细速，四肢湿冷，提示病情危重，应立即手术治疗。2.体位：绝对卧床休息2-4周。3.疼痛观察：观察腰部疼痛的性质、部位、程度，了解肾周出血情况。4.动态观察血尿情况：观察尿液颜色深浅的变化，若颜色逐渐加深，说明出血加重。5.观察腰腹部肿块：观察腰腹部肿胀程度变化，若腰部肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗。6.观察腹膜刺激症状的轻重，判断渗血，渗尿情况。XX:XX(什么时间）患者出血停止。护理评价护理目标：病人出血停止。多学科会诊情况神经脊柱外科CT蛛网膜下腔出血：患者高坠伤史，入院期间出现一过性意识改变，需动态监测头颅CT及意识变化。普外科患者高坠伤史、急诊全腹CT：肝脏边缘少许气体密度影，需警惕肝脏及肠道穿孔建议密切监测及动态复查。普外科会诊意见：结合患者病史、查体及相关辅查，目前暂不考虑腹腔内空腔脏器及实质器官破裂出血，建议密切观察腹部症状体征及动态行腹部超声及CT检查。泌尿外科尿常规：蛋白质+1，隐血+3，白细胞37个/ul，红细胞331个/ul。泌尿外科处理：1.绝对卧床休息，继续留置尿管，密切观察腰腹部体征情况及留置尿管引流尿液颜色及尿量情况。2.完善泌尿系CTU，进一步明确泌尿系统损伤情况，必要时复查泌尿系B超或CT监测损伤变化情况及复查血尿常规及肝肾功能等检查。3.同意贵科头孢噻肟钠抗感染治疗。多学科会诊情况骨外科患者右侧第4-9肋骨骨折、腰4、5右侧横突骨折、骨盆多发骨折、右股骨近端骨折、右肘关节脱位、右尺桡骨远端骨折。骨科处理意见：1.建议随诊复查除外不完性骨折及隐匿性骨折2.与右上肢石膏外固定及右下肢皮牵引，密切观察患肢情况心内科患者心肌酶：肌钙蛋白0.627ng/ml,肌酸激酶3716.3U/L,肌红蛋白1468.00ng/mL,肌酸激酶同功酶29.42ng/mL,考虑创伤性心肌损害。心内科会诊意见：我科诊断：1、心肌损伤查因：心脏挫伤？休克？2、余同贵科。处理：1、严密观察生命体征变化，完善心脏超声＋心功能，动态监测心电图、心肌酶、肌钙蛋白变化，及时处理ICU患者出现循环不稳，血压低，已有休克表现，创伤性心肌损害，存在急性肾功能不全。结合各科意见。完善各项检查，予输血，血浆，人血白蛋白，稳定循环。予利尿减轻心脏负荷，艾司洛尔控制心室率，予碳酸氢钠碱化尿量，呋塞咪利尿保护肾功能。总结意见警惕脑部、腹腔及盆腔出血警惕骨筋膜室综合征创伤性心肌损害致恶性心律失常相关知识拓展3PART03第三部分ICU患者处于强烈的应激环境之中自身严重疾病各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛等环境因素

病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心

极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全

。疼痛是主要应激源之一2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南a.疼痛发生率内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）BarrJ,etal.CritCareMed.2013Jan;41(1):263-306.国内ICU疼痛现状为了解我国ICU机械通气患者镇静、镇痛治疗的现状，以进一步探讨镇静——镇痛策略对该类患者ICU不适住院经历的影响对全国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒机械通气患者进行调查调查结果显示：400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现ICU不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%患者比例（%）MaP,etal.JCritCare.2010Sep;25(3):451-7.ICU不实施有效镇痛的后果持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理应激反应加重免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳休息睡眠不足疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加ICU患者处在强烈的应激环境中应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的,它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。强烈、持久的应激反应会对机体造成损害,甚至可以危及生命。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖病理性应激