肝性脑病的诊治(全国二会年会谢青)

急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症,可发生于肝硬化门体静脉吻合术后(shunt) 暴发性肝功能衰竭是代谢紊乱性中枢神经系统综合征,其特征性的表现为性格行为改变智力损害意识障碍肝性脑病（HE)的定义肝性脑病（HE)的分类A型B型C型肝硬化及门脉高压/或门体分流的脑病急性肝衰的脑病存在门体分流而无内在肝细胞疾病的脑病发作性脑病诱发自发复发持续性脑病轻重治疗依赖轻微脑病WorkingPartyatthe1998WorldCongressofGastroenterolgy肝性脑病的诱因消化道出血感染精神性药物饮食不当尿毒症利尿剂脱水便秘/腹泻低钾或高钾血症低钠血症

凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因

多种因素成为肝性脑病的诱因肝性脑病的发病机制病理生理基础

肝细胞功能衰竭+门体分流肝病(内因)脑病(结果) (诱因)多方面的代谢紊乱,多种因素综合作用的结果HE发病机制还不是很清楚达成共识的机制:血氨水平升高

炎性反应

星型胶质细胞肿胀脑内液体积蓄、脑水肿肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失临床上应引起重视的一种肝性脑病

---轻微型肝性脑病(MHE)有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常定义:特点:常规的临床检查无病理异常神经精神测试显示有智能和运动功能的改变注意力减低

日常生活方式的改变(疲劳)睡眠－清醒周期紊乱认知力削弱运动功能变化发生率：占肝硬化患者30-84%*严重影响健康相关的生活质量操作与反应能力下降是发生意外的原因之一最后可发生肝性脑病轻微型肝性脑病:诊治意义无损伤轻微型I级II级III级VI级肝性脑病严重程度隐性HE（Covert)显性HE（Overt)J.S.Bajajetal.AlimentaryPharmacologyandtherapeutics2011;33:739-747轻微型肝性脑病:诊断方法神经生理学测试脑电图（EEG):

-平均的主要节率改变

听觉诱发电位:

-p300潜伏期延长神经心理学测试数字连接试验A和B连线试验连续打点试验数字符号试验

缺点:假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等诊断测试方法优点缺点心理测量评分：纸笔测试为MHE患者细微认知的变化而设计缺乏记忆力测试分析及评分困难过度依赖于精细技巧电生理学测试临界闪烁频率高敏感性及特异性与神经精神测试关联强临床试验广泛应用急诊病人应用较少脑电图HE与脑活动减少联系HE诊断率变化较大（43%-100%）脑影像学MRI技术多样性能够明确若干与HE相关的脑部异常

价格昂贵（尤其一些用于诊断MHE的最新科技）

CT有助于排除其他引起脑病的原因，也可以明确会使HE恶化的因素射线的影响观察HE患者脑水肿效果不佳轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点肝性脑病的治疗目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准肝性脑病:处理查明及去除诱因减少肠内氮质长期治疗的估计治疗原则肝性脑病的处理排除脑病的其他原因识别脑病的可能原因肝性脑病的经验治疗低氧高钙酸中毒尿毒症对CNS药物的敏感性电解质改变癫痫或中风前颅内出血CNS脓毒血症脑水肿或颅内高压低糖血症胰腺性脑病药物中毒脓毒血症胃肠道出血便秘蛋白摄入过多脱水CNS活性药物乳果糖治疗依从性差低钾和/或碱中毒麻醉前小肠阻塞尿毒症肝癌严重肝损乳果糖15-30ml,BIW,po利福昔明550mg,BIW,po新霉素500mg,Qid,po万古霉素250mg,Qid,po氟马西尼1-3mg,iv在肝性脑病处理中需要注意的若干问题一、关于肝性脑病与脑水肿的问题肝性脑病:毒性物质在CNS内蓄积→脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿:毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。

脑水肿脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高甘露醇：治疗脑水肿的

主要方法注意：快速滴注或推注!全身适度降温疗法（32－34℃)，亦可以防治脑水肿。电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一,是预后不良的预测因子反复不能纠正的低钠血症,是肝移植的一个危险因子,低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠,以防止脑实质脱髓鞘样病变,导致昏迷不醒脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊

二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主血清钠<120mmol/l，宜积极处理：Vaptans的新药（托伐普坦)蛋白质摄入一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入:1.2g/kg如不能耐受动物蛋白:植物蛋白、BCAA相关降氨措施乳果糖口服抗生素:利福昔明等增强肝脏清除氨的能力:L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)

三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题

乳果糖在治疗肝性脑病中的作用治疗肝性脑病的一线药物

非吸收双糖类

降低肠内pH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取

降低氨合成和吸收

口服给药/鼻饲给药/灌肠15-30ml，Biw，po2-3次软的大便

灌肠:乳果糖300ml＋1L生理盐水，保留1小时

不良反应:正常剂量:腹胀、口腔甜味

超常剂量:严重脱水、低钠血症、脑病加重

口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、万古霉素利福昔明：合成、结构似利福平广谱抗菌：厌氧、需氧菌全身吸收少，几无副作用短期用无细菌耐药103例，3级HE

利福昔明5-10天

有效率与双糖相似均>80%

症状改善或消失口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用利福昔明合用乳果糖有效控制症状和体征耐受性好减少产氨菌群有协同作用鸟氨酸-门冬氨酸:L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基质氮源性负荷时预防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者 LOLA组:LOLA20giv/4h×7天

安慰剂组:不用LOLA

结果:LOLA组血氨↓，临床改善，生理检测好转鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用增强肝脏清除氨的能力四、其他治疗措施人工肝脏支持肝移植:

有效的治疗方法干/肝细胞移植分组（N=70例)分组（N=70例)分组（N=70例)分组（N=70例)分组（N=70例)分组（N=70例)分组（N=70例)分子吸附再循环系统（MARS)轻微肝性脑病诊治流程AnAlgosithinforthemanagementofHepaticGricephalopathy

BerkPDKDMullen.etalSeminarsinLiverDisease200727.Suppl2.32-47肝硬化ChildPu