医院感染管理医学知识宣教

医院感染管理常州华山医院4月医院感染管理医学知识宣教1/97医务人员职业暴露预防及处理职业暴露预防1、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、试验操作过程中，要确保充分光线，并尤其注意预防被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2.禁止将使用后一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染针头、刀片等锐器。

医院感染管理医学知识宣教2/973、手术中传递锐器提议使用传递容器，以免损伤医务人员。4、使用后锐器应该直接放入耐刺、防渗透利器盒中，以防刺伤。5.医务人员进行有可能接触病人血液、体液诊疗、护理和试验操作时必须戴手套，操作完成，脱去手套后马上洗手或进行手消毒。医院感染管理医学知识宣教3/976、在诊疗、护理、试验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应该戴口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员身体时，还应该穿戴含有防渗透性能隔离衣或者围裙。7、处理污物时禁止用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。8、全部被血液、体液污染废弃物均焚烧处理。医院感染管理医学知识宣教4/97职业暴露后处理流程被针头或锐器刺伤时1.马上在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处处血

向科室责任人及感染管理科汇报并填写职业暴露记录表皂液和流动水清洗污染皮肤,用生理盐水冲洗粘膜皮肤或粘膜接触病人血液、体液时核实病人带病情况,暴露者必要时检验对应抗原及抗体抗体Anti-HIV、HBVMark、Anti-HCV、TP2.用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者碘伏消毒，包扎医院感染管理医学知识宣教5/97医疗废物管理一、分类搜集1、各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。3.医疗废物到达3/4满时，应有效封口。医院感染管理医学知识宣教6/974、病原体培养基、标本、菌种和毒种保留液，应先消毒，再按感染性废物处理。5.隔离传染病人或疑似传染病人产生医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。医院感染管理医学知识宣教7/97二、运输1、运输医疗废物人员在运输时，应穿戴防护用具（防护服、防护鞋、口罩、帽子、手套）。2.运输医疗废物人员天天按要求时间、路线运送至暂存地。

医院感染管理医学知识宣教8/973、运输前应坚持医疗废物标识、标签、封口，防止运输途中流失、泄露、扩散。4、运输车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。5.运输结束，及时清洁消毒运输工具。医院感染管理医学知识宣教9/97三、暂存、登记1、各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。2.医疗废物暂存地应专员管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”标识。医院感染管理医学知识宣教10/973、病理性废物应低温贮存或防腐保留。遇有手术切除残肢时有殡仪馆火化，或作为病理性废物搜集。4、医疗废物在暂存地存放不得超出2天。5.医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。6、产生和运输医疗废物部门，对医疗废物起源、种类、重量、时间、去向、经办人署名进行登记，登记资料保留3年。医院感染管理医学知识宣教11/97四、处置1.医疗废物应由县级人民政府环境保护部门许可医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。医院感染管理医学知识宣教12/97手卫生标准操作规程

一、手卫生设施要求1、采取流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应该采取非手触式水龙回头开关。2.肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，每七天最少消毒一次。皂液浑浊或变色应及时更换，并清洁、消毒容器。医院感染管理医学知识宣教13/973、干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），防止造成二次污染。4.配置合格快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用位置，包含流动诊疗车上。

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二、卫生洗手（一)洗手用具：洗手液、可拆卸重复使用皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用具。医院感染管理医学知识宣教15/97（二）洗手指征：1、接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2、直接接触病人前后，接触不一样病人之间；穿脱隔离衣前后；3.戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替换洗手）医院感染管理医学知识宣教16/974、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5.处理药品及配餐前；6、手有可见污染物或者被病人血液、体液等蛋白性物质污染后；医院感染管理医学知识宣教17/97

洗手方法1、湿手：用水打湿双手；2、涂皂：取适量皂液涂沫全部手部皮肤；3、揉搓：认真揉搓双手，按照七步法洗手，时间不得少于15秒；4、冲洗：用流动水冲洗双手；5.干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手；6、护肤：适量护肤用具护手。医院感染管理医学知识宣教18/97医院感染管理医学知识宣教19/97

三、卫生手消毒（一)、消毒用具：符合规范一次性使用速干手消毒剂;医院感染管理医学知识宣教20/97（二）消毒指征1、检验、治疗、护理免疫功效低下病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3.需要双手保持较长时间抗菌活性时；医院感染管理医学知识宣教21/974、为不一样病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移到清洁部位时；手部无显著污染时；5.接触含有传染性血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；6、直接为传染病病人进行检验、治疗、护理或处理传染病人污物之后；医院感染管理医学知识宣教22/97

（三）消

毒方法1、取2-3ml速干手消毒剂于掌心；2、涂抹手全部皮肤，揉搓方法参考七步吸收法，揉搓时间最少15秒；3、揉搓时，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4、符合上述消毒标准每5.6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。

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《侵权责任法》新规

常州华山医院

6月医院感染管理医学知识宣教24/97医疗损害责任第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过失,由医疗机构负担赔偿责任。

医院感染管理医学知识宣教25/97医疗损害责任第五十五条

医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。

医院感染管理医学知识宣教26/97医疗损害责任第五十六条

因抢救生命垂危患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见,经医疗机构责任人或者授权责任人同意,能够马上实施对应医疗办法。

医院感染管理医学知识宣教27/97医疗损害责任第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务,造成患者损害,医疗机构应该负担赔偿责任。

医院感染管理医学知识宣教28/97医疗损害责任第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：

（一)违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；

（二)隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；

（三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

医院感染管理医学知识宣教29/97医疗损害责任第五十九条

因药品、消毒药剂、医疗器械缺点,或者输入不合格血液造成患者损害,患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿,医疗机构赔偿后,有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。

医院感染管理医学知识宣教30/97医疗损害责任第六十条

患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：

（一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；

（二)医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三)限于当初医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。

医院感染管理医学知识宣教31/97医疗损害责任第六十一条

医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款要求病历资料,医疗机构应该提供。

医院感染管理医学知识宣教32/97医疗损害责任第六十二条

医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害,应该负担侵权责任。

医院感染管理医学知识宣教33/97医疗损害责任第六十三条

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。

医院感染管理医学知识宣教34/97医疗损害责任第六十四条

医疗机构及其医务人员正当权益受法律保护。干扰医疗秩序,妨害医务人员工作、生活,应该依法负担法律责任。医院感染管理医学知识宣教35/97医疗损害责任分类1、诊疗损害2、伦理损害3、产品损害4.过度医疗医院感染管理医学知识宣教36/97诊疗损害一、法律依据《侵权责任法》第五十四条《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条医院感染管理医学知识宣教37/97诊疗损害《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条诊疗活动:是指经过各种检验，使用药品、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改进功效、延长生命、帮助患者恢复健康活动。医院感染管理医学知识宣教38/97诊疗损害二、诊疗义务–违法行为–过失1.诊疗义务

《侵权责任法》第五十七条

注意义务----侵权责任法上注意义务，是指行为人采取合理注意而防止给他人人身或财产造成损害义务。

医院感染管理医学知识宣教39/97诊疗损害二、诊疗义务–违法行为–过失2.违法行为《医疗事故处理条例》--第二条

本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。医院感染管理医学知识宣教40/97诊疗损害二、诊疗义务–违法行为–过失2.违法行为

违法行为特征--行为违反法律规范要求

法律规范-医疗卫生管理法律-行政法规-部门规章-诊疗护理规范、常规

医院感染管理医学知识宣教41/97诊疗损害三、损害事实本质含有损害后果《医疗事故处理条例》--第15条发生或者发觉医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应该马上采取有效办法,防止或者减轻对患者身体健康损害,预防损害扩大。医院感染管理医学知识宣教42/97诊疗损害四、因果关系

--违法行为与损害事实之间应该含有因果关系--有什么样因果关系就负担什么责任

《条例》31条–判定《条例》49条–赔偿医院感染管理医学知识宣教43/97诊疗损害《医疗事故处理条例》-第31条医疗事故技术判定书应该包含以下主要内容：

…….

（四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

（五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

（六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；医院感染管理医学知识宣教44/97诊疗损害《医疗事故技术判定暂行方法》第36条

教授判定组应该综合分析医疗过失行为在造成医疗事故损害后果中作用、患者原有疾病情况等原因，判定医疗过失行为责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:医院感染管理医学知识宣教45/97诊疗损害《医疗事故技术判定暂行方法》第36条(一)完全责任:指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

(二)主要责任:指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其它原因起次要作用。(三)次要责任:指医疗事故损害后果主要由其它因

素造成，医疗过失行为起次要作用。

(四)轻微责任:指医疗事故损害后果绝大部分由其它因

素造成，医疗过失行为起轻微作用。医院感染管理医学知识宣教46/97医疗中免责事由职务授权《侵权责任法》紧急避险第六十条不能预见、不可抗力受害人承诺医院感染管理医学知识宣教47/97医疗中免责事由一、职务授权行为

一些负有特殊职责工作人员，为了保护社会公共利益和公民正当权益，法律允许其执行职务时"损害”他人财产和人身，对所以而造成损害不负赔偿责任。医院感染管理医学知识宣教48/97医疗中免责事由二、紧急避险

为了使社会公共利益,本人或者他人人身和其它权益免受正在发生危险,不得已而损害另一正当权益行为。

*无需签字抢救办法*来不及签字手*术中暂时改变手术方案医院感染管理医学知识宣教49/97医疗中免责事由二、紧急避险

《民法通则》129条要求

因紧急避险造成损害,由引发险情发生人负担民事责任。医院感染管理医学知识宣教50/97医疗中免责事由二、紧急避险

《侵权责任法》第六十条要求《侵权责任法》第五十六条要求医院感染管理医学知识宣教51/97医疗中免责事由三、不能预见

含有不能也不应该预见理由,能够证实不良结果出现是行为人所始料不及。医院感染管理医学知识宣教52/97医疗中免责事由四、不可抗力《民法通则》107条要求因不可抗力不能推行协议或者造成其它医院感染管理医学知识宣教53/97医疗中免责事由四、不可抗力

《侵权责任法》第六十条要求医院感染管理医学知识宣教54/97医疗中免责事由五、受害人承诺行为-患者不配合治疗《侵权责任法》第六十条要求

医院感染管理医学知识宣教55/97医疗伦理和产品损害一、病历书写保管提供责任-举证责任

《侵权责任法》第六十一条

《侵权责任法》第五十八条医院感染管理医学知识宣教56/97医疗伦理和产品损害二、通知和征得同意义务–因果关系

《侵权责任法》第五十五条

*通知义务*同意方式*归责标准*免责---第五十六条

医院感染管理医学知识宣教57/97医疗伦理和产品损害三、隐私权保护义务--侵权责任

《侵权责任法》第六十二条

侵犯隐私权方式：1、泄露患者隐私2.未经患者同意公开其病历资料

归责标准医院感染管理医学知识宣教58/97医疗伦理和产品损害四、产品责任--第三人诉讼

《侵权责任法》第五十九条*医疗产品-（药品、消毒药剂、医疗器械、血液）*被告：1、生产者或者血液提供机构2.医疗机构

归责标准医院感染管理医学知识宣教59/97医疗文件书写质量与医疗安全常州华山医院医院感染管理医学知识宣教60/97一、医疗文件主要性9/16/2026医院感染管理医学知识宣教61/97（一)提供病人信息

医疗文件反应了病人患病及治疗全过程，是临床工作原始文件统计。医院感染管理医学知识宣教62/97

完整医疗文件统计,为病人再次入院诊疗、治疗、护理等工作提供主要依据,有利于对疾病作出更细致和全方面判断。为医疗、护理、教学和科研工作提供了主要资料。（二)提供教学和科研主要资料医院感染管理医学知识宣教63/97（三)提供评价依据

医疗文件为疾病调查、传染病管理、流行病研究、医疗护理质量评价等工作提供了医学统计原始材料。医院感染管理医学知识宣教64/97

医疗文件也是法律上证实文件,在发生医疗纠纷时,在调查处理过程中,都要依据病案统计加以判断,明确法律责任。（四)提供法律证实文件医院感染管理医学知识宣教65/97二、医疗文件书写基本要求医院感染管理医学知识宣教66/97

仅从专业技术层面上:1.及时2.准确、真实3.完整眉栏、页码填写完整，统计者签全名，以明确责任。4.简明扼要内容简明、扼要、实用，医学术语应确切。5.清楚字体清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。分别使用红、蓝色钢笔书写，格式规范。医院感染管理医学知识宣教67/97从医疗安全角度医疗文件书写应到达规范性、时限性、科学性、道德性和责任性要求。

医院感染管理医学知识宣教68/971.规范性1.1文字全部统计，除了打印以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写，门（急）诊病历和需要复写资料可用蓝或黑油圆珠笔书写。医疗文件书写使用汉字和医学术语，通用外文缩写和无正式汉字译名疾病名称、手术名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，应按国家要求或国际通例书写，不得自行杜撰。医院感染管理医学知识宣教69/97"病情不宜出院而病员或家眷要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任同意，并由病员或其家眷出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或相关部门接回或送回。”

——卫生部《医院工作制度》依据:医院感染管理医学知识宣教70/97案例二、莫因熟人忽略手术签字

原告王某是一名年仅10岁残疾儿童,被告是他出生时医院。

原告诉状中称,其怀孕近42周母亲1991年9月1日因为腹痛一天而住进被告医院,经医生检验其应于当晚11时左右出生。然而直到第二天12时他才出生。该院医务人员在接生过程中严重不负责任,没有及时采取有效办法,造成他出现残疾,经儿科医生诊疗为新生儿窒息、新生儿颅内出血。出院后原告监护人屡次要求被告赔偿损失均遭到拒绝。

医院感染管理医学知识宣教71/97

被告医院认为原告所述不符合事实。当得知孕妇已妊娠近42周时,医院即提议她接收剖宫产,但孕妇及家眷不一样意。第二天人工破膜发觉羊水已达Ⅲ度污染时,医生又嘱其接收剖宫产以尽快结束分娩,孕妇及其家眷也给予拒绝,在胎儿出现宫内窘迫、连续性枕横位时,医院为原告母亲行会阴侧切并使用吸引器而娩出原告。医院为原告母亲接生时均按妇产科正常规范要求接生,并无过失。把我弄傻了，我得去告他!医院感染管理医学知识宣教72/97

医疗事故技术判定委员会认为,若能认定在破膜时羊水出现Ⅲ度浑浊,医院已提议其家眷产妇行剖宫产,而在家眷不一样意情况下,医院以后办法是适当。但医院病历上没有记载通知家眷宜行剖宫术,也无家眷签字。经了解得知,医务人员顾某是孕妇朋友,其一直在场,所以家眷拒绝剖宫产时就未要求家眷签字。

医院感染管理医学知识宣教73/9710月25日,在法院主持下,王某终于与被告某医院达成调解,由被告一次性给付王某66000元,结束了这起特殊人身损害赔偿案。医院感染管理医学知识宣教74/97

解析

原告母亲在分娩中出现羊水Ⅲ度浑浊时,被告有没有推行通知义务,是本案焦点,从中引发问题令人深思。熟人看病本应是图放心,但恰恰因为是熟人医护人员更不能省略应推行手续,以免带来无须要纠纷。本案中原告母亲出现羊水Ⅲ度浑浊时,顾某曾强烈提议其接收剖宫产,家眷不一样意,而顾某却疏忽了家眷签字,最终失去法律凭证。经判定虽与原告残疾无因果关系,但值得医务人员引认为戒。医院感染管理医学知识宣教75/97

防范关键点:

1．医疗行为实施者负有两项基本义务:一是详细通知患者手术及特殊治疗风险，并征得患者对该治疗伎俩同意。二是进行适当、合理治疗。2．医务人员在推行医院各种义务时，一定要按规范程序办理。尤其是对待亲戚和朋友，更要以真诚态度认真推行医院各种义务和相关程序。这么做既是对亲朋负责，也是对自己和医院负责。

以情代法、以亲代法、以熟人关系而代法往往会产生疏漏，滋生纠纷，影响亲朋和气，又影响医院工作。医院感染管理医学知识宣教76/97案例三、病历统计与事实不符引发纠纷

刘某，女，60岁，7月5日凌晨5时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历统计（5：30am)伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率130次／分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊疗：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处理，并请外科会诊，于5：40am建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方病历书写与实际情况有所出入，家眷遂对医方救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。医院感染管理医学知识宣教77/97

解析:

经法医判定，刘某死于外伤造成大出血，死因明确。医院在抢救过程中并无不妥之处，应与刘某死亡无关。但首次判定后，家眷认为送检材料虚假，继而要求补充或重新判定，其申请书称，医方提供病历资料存在以下失实之处:(1)就诊时间应该是7月5日5:10am，病历错误地记载为5:30am，从伤者受伤到就诊时间是10分钟左右，而不是病历所述半小时。医院感染管理医学知识宣教78/97(2)

伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，怎样检验瞳孔对光反射。(3)整个救治过程中，有些人证实只在伤者左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检汇报也已经证实，然而，5：40am病历却记载建立了两条静脉通道，等等。

总来说，因为病历书写太晚（伤者死亡6小时以后)，存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符情况，引发家眷怀疑，从而引发医疗纠纷。医院感染管理医学知识宣教79/97

防范关键点1.抢救急危患者时，病历应在抢救结束后6小时以内据实补记，并加以注明。2.对于危重病例，医务人员更应客观、真实、准确、及时、完整地书写病历。3.切忌涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历。4.病历失实或者修改不但不会使病历愈加完整，到达隐藏缺点目标，反而会使病历出现更多纰漏，更易引发医疗纠纷。5.在医疗纠纷诉讼中，假病历也往往会使医疗机构处于被动地位，甚至败诉，负担原本无需负担责任。医院感染管理医学知识宣教80/97

案例四、病历未详细统计引发医患纠纷

武汉一家医院将一患者诊疗为双乳"乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊，并接收了穿刺检验，医院给出结论是"未见异常细胞成份”。患者不放心，到同济医院就诊，诊疗为"乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。医院感染管理医学知识宣教81/97

主刀医生在法庭调查中辩解，称当初手术一完成，他将切除包块交给了患者，并开出检验通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当初医生只让她把包块交给家眷看一下，并未要求她去做病理切片检验。法庭要求医院依据"举证责任倒置”规则负担举证责任，但院方提供病历中并没有记载要求患者做病理切片相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。所以，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检验过失，且此过失造成误诊，扩大了患者损害后果可能，判决院方败诉。医院感染管理医学知识宣教82/97

解析:

这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重治疗轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽略病历记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不但仅要听你怎么说，更主要是看你在病历上有没有记，怎样记。所以，医务人员应该有举证责任意识，应该认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯病历绝不但仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命运主要证据。医院感染管理医学知识宣教83/97

防范关键点：

在医患纠纷当中，医院通常要负担举证责任。病历是最主要证据统计。1.病历记载要全方面，预防漏记;尤其是关键步骤，不能光做不记或光说不记。2.该由患者签字地方绝不能省略。3.病历记载内容应一致，防止前后矛盾。

病历一旦形成，禁止更改;应妥善保管，不得丢失。医院感染管理医学知识宣教84/97

案例五私自变更病历医嘱引发纠纷

朱某，男，54岁，8月11日因突发呕血急诊于某市纺织职员医院。门诊就医过程中再次呕血约800ml，暗红。门诊急给输氧，静滴706代血浆、西咪替丁、止血敏。门诊以上消化道出血，早期休克收入院。入院后给予抗炎（？)、止酸、止血、支持、对症等处理，但止血效果欠佳，在患者病情稳定情况下，于8月12日20时转入该市第一人民医院，该院B超示肝硬化伴少许腹水，胆囊炎伴多发胆结石，入院后行抗休克治疗，给予输血输液等，但疗效不显，依然重复出血，经治疗无效，于入院16小时后死亡，死后未做尸体解剖。死亡讨论认为，死亡原因为失血性休克，消化道出血原因，考虑：1.暴发性肝坏死；2.肝硬化出血；3.坏死性胰腺炎。

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然而,病人家眷最终却把纺织职员医院告上了法庭,其原因是该医院改动了长久医嘱,不但改动了药品,还加上了心电监护,又把撤下长久医嘱随意丢弃,但这张废医嘱恰被病人家眷拾得。所以,家眷认为既然纺织职员医院要修改医嘱,其前治疗行为必定存在问题,遂引发纠纷。你还敢抵赖？!医院感染管理医学知识宣教86/97

解析：

经判定，纺织医院对朱某治疗得当，无不周之处。朱某死于突发疾病，其死亡与纺织职员医院治疗无关。

本案中，从患者家眷提供两张长久医嘱单看，两张医嘱单都有护士署名执行。其区分是：病人家眷提供长久医嘱单没有肌苷0.8,Co-A100u,ATP40mg三种药品，也没有心电监护;而病历中医嘱单增加了这三种药以及心电监护。即使如此，从临床角度看，两张医嘱单均符合该病治疗标准。

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