主动脉夹层医疗

主动脉夹层医疗概述主动脉夹层(AorticDissecctionAD)系主动脉内膜撕裂后循环中血液经过裂口进入主动脉壁内,造成血管壁分层

发病率ＡＤ平均年发病率为0.5～1万/10万人口,在美国每年最少发病

例ＡＤ最常发生在50～70岁男性,男女性别比约3∶1,40岁以下比较罕见,此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。40岁以下ＡＤ患者50%发生于妊娠妇女

主动脉夹层医疗2/37主动脉夹层医疗3/37ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

主动脉夹层医疗4/37发病机制

本病主要表现为主动脉中层退行性变,任何破坏中层弹性或肌肉成份完整性疾病进程或其它条件都能使主动脉易患夹层分离。主要易患原因高血压，主动脉粥样硬化：约占70%～90%主动脉中层病变：Marfan综合征、EhlersDanlos综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延妊娠，主动脉炎，创伤等主动脉夹层医疗5/37病理分型

分类方法

对受累主动脉部位及范围进行定义

DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法依据病程分类主动脉夹层医疗6/37DeBakey分型DeBakeyⅠ型夹层起自升主动脉

,累及主动脉弓或以远Ⅱ型夹层仅累及升主动脉

Ⅲ型夹层起自降主动脉

,并向远端扩展

,罕有逆行累及主动脉弓

主动脉夹层医疗7/37解剖示意图Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主动脉夹层医疗8/37Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型

不论起源,全部累及升主动脉夹层为Ａ型

Ｂ型

未累及升主动脉夹层为Ｂ型

主动脉夹层医疗9/37解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包含DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

远端夹层包含DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

主动脉夹层医疗10/37病程分类

急性期起病2周以内为急性期

慢性期起病超出2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内

未经治疗AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命急诊之一

主动脉夹层医疗11/37临床表现

特点:多样性,复杂性,易漏诊,易误诊

疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功效不全症状主动脉夹层医疗12/37疼痛74%～90%急性AD患者首发症状为突发性猛烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,连续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不一样,AD疼痛往往有迁移特征,提醒夹层进展路径。疼痛位置反应了主动脉受累部位

胸痛

可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛

常见于Ⅲ型ＡＤ

主动脉夹层医疗13/37主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症当前认为其发病原因可能系夹层引发瓣环扩大或瓣叶受累

,或撕裂内膜片突入左室流出道所致易误诊为其它病因所致主动脉瓣关闭不全主动脉夹层医疗14/37急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，造成急性心肌梗塞，以右冠多见这种情况可能掩盖AD诊疗，如进行溶栓治疗会引发严重后果，早期死亡率高达71%，所以临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD主动脉夹层医疗15/37心包填塞

积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引发

,也可因为AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎主动脉夹层医疗16/37休克

多因为Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等主动脉夹层医疗17/37神经系统病变神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等易误诊为脑血管意外。发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤夹层阻断了主动脉进入脑脊髓直接分支开口

,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉主要分支

,引发分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。主动脉夹层医疗18/37严重肾血管性高血压、肾衰竭

常见于Ⅲ型ＡＤ

,是因为主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引发肾动脉狭窄

,造成急性肾衰竭

临床易误诊为其它疾病引发肾衰竭主动脉夹层医疗19/37其它罕见临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等

主动脉夹层医疗20/37体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征主动脉夹层医疗21/37影像学诊疗

常规试验室检验对ＡＤ诊疗帮助不大

,胸部平片仅有辅助诊疗价值

当前可用于此诊疗方法包含主动脉造影术计算机体层摄影

(CT)磁共振

(MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。主动脉夹层医疗22/37主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠诊疗方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检验,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊主动脉夹层医疗23/37CT、MRICT:其诊疗AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准主动脉夹层医疗24/37经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为59%～85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)当前认为,TEE是一项能在急诊室完成快速、准确、简便诊疗方法,且能为心血管外科提供有价值信息,对评定AD是一项易行且成功率高诊疗技术其诊疗AD敏感性到达98%～99%,特异性达77%～97%主动脉夹层医疗25/37血管内超声血管内超声是最近发展一项新技术

,能够确定病变主动脉解剖细节和夹层分离范围。主动脉夹层医疗26/37

几个影像检验对AD诊疗作用评定主动脉夹层医疗27/37几个影像检验对AD实用性评定主动脉夹层医疗28/37诊疗关键点

①高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛

,镇痛剂不能缓解

②疼痛伴休克样证候

,而血压反而升高或正常或稍降低

③短期内出现主动脉瓣关闭不全和

(或)二尖瓣关闭不全体征

,可伴有心力衰竭

④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则

⑥本病确诊有赖于影像学诊疗技术主动脉夹层医疗29/37治疗

药品治疗手术血管内导管介入治疗主动脉夹层医疗30/37药物治疗ＡＤ药品治疗必要性药品治疗是怀疑ＡＤ或确诊ＡＤ后能马上进行治疗

对于无并发症远端夹层疗效明确

,不亚于外科治疗.长久适当药品治疗也是改进慢性夹层预后主要办法。ＡＤ药品治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受最低水平

,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩

,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏动性张力下降。主动脉夹层医疗31/37药品治疗较理想药品为Β受体阻滞剂或其它同时含有负性肌力药品抗高血压作用药品

钙通道阻滞剂

利尿剂控制血压

血管担心素转换酶抑制剂血管担心素受体拮抗剂镇静剂通便药对症、支持治疗主动脉夹层医疗32/37药品治疗

药品治疗指征:①无并发症ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②稳定孤立主动脉弓夹层③稳定慢性夹层④病情已不可能实施手术主动脉夹层医疗33/37手术手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗

远端夹层分离伴以下情况需选手术治疗

进展主要脏器损害

局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或靠近破裂(如囊状主动脉瘤形成

)主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉马凡综合征夹层分离观察并无显著区分。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制胸背疼痛和高血压,则必须马上中转手术。近年来,血管腔内介入技术快速发展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者经血管腔内介入疗法治愈。主动脉夹层医疗34/37手术根部替换:Bentall术、David术、Cabrol术、

同种带瓣主动脉替换升主动脉替换:Wheat术弓部替换及象鼻手术:Elephanttrunk胸主动脉替换:腹主动脉替换:胸、腹主动脉替换:全替换主动脉替换:主动脉夹层内膜开窗术:主动脉夹层医疗35/37血管内导管介入治疗优点导管介入手术创伤小、恢复快

,多数患者能耐受

防止了外科手术过程可能造成一些并发症主动脉夹层医疗36/37导管介入治疗方法对无导管介入禁忌症Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭,有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口,