麻醉医学知识培训专家讲座

大连医科大学附属第一医院麻醉科第一从属医院麻醉医学知识培训第1页第七章麻醉第一从属医院麻醉医学知识培训第2页第一节绪论第二节麻醉前准备第三节全身麻醉第六节麻醉期间监测下面综合介绍:第一从属医院麻醉医学知识培训第3页第一从属医院麻醉医学知识培训第4页第一从属医院麻醉医学知识培训第5页第一从属医院麻醉医学知识培训第6页第一从属医院麻醉医学知识培训第7页第一从属医院麻醉医学知识培训第8页麻醉方式全身麻醉：

静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、

复合全身麻醉椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管)局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞区域静脉麻醉麻醉性监护基础麻醉术后镇痛第一从属医院麻醉医学知识培训第9页全身麻醉实施步骤术前访视:病情检验预计，术前准备情况麻醉计划麻醉准备，术前药麻醉诱导肌松、气管插管麻醉维持:提供良好手术条件，维持病人生

理状态平稳，控制应激反应不一样水平监测术中病人状态亲密观察，处理麻醉恢复术后止痛1.病情预计,术前准备3.术前用药7.不一样水平监测第一从属医院麻醉医学知识培训第10页ASA病情分级和围手术期死亡率分级标准死亡率（%）Ⅰ体健，器官功效正常0.06~0.08Ⅱ有轻度并存病，功效代偿好0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，但日常生活尚能自理1.82~4.30Ⅳ并存病严重，日常生活不能自理7.80~23Ⅴ主要器官功效衰竭9.40~50.7第一从属医院麻醉医学知识培训第11页营养不良贫血血容量不足心衰高血压高血糖术前准备（一)纠正病理状态第一从属医院麻醉医学知识培训第12页（一)纠正病理状态术前准备（四)麻醉设备、药品准备（二)精神状态准备（三)胃肠道准备禁食12小时,禁饮4小时第一从属医院麻醉医学知识培训第13页术前用药目标:消除病人担心、焦虑对围术期不良刺激产生遗忘提升病人痛阈降低呼吸道分泌消除不良反射第一从属医院麻醉医学知识培训第14页全麻四大要素意识消失止痛肌松反射抑制第一从属医院麻醉医学知识培训第15页麻醉监测（循环)ECG及ECG自动分析无创自动血压及有创血压心输出量、中心静脉压、肺动脉契压第一从属医院麻醉医学知识培训第16页第一从属医院麻醉医学知识培训第17页第一从属医院麻醉医学知识培训第18页呼吸容量通气压力呼、吸气体浓度（O2.CO2）血气分析无创血氧饱和度麻醉监测（呼吸)第一从属医院麻醉医学知识培训第19页诱发电位脑电双频谱麻醉药浓度麻醉监测（麻醉深度)第一从属医院麻醉医学知识培训第20页高技术监测仪器可为麻醉中维持病人生理功效提供主要依据,使越来越多危重病人能在麻醉下安全接收手术治疗。但医务人员直接观察病人基本方法伎俩仍含有不可替换作用。

第一从属医院麻醉医学知识培训第21页缺O2表现呼吸增快心率增快紫绀第一从属医院麻醉医学知识培训第22页呼吸深快血压升高心率增快面部潮红CO2蓄积早期表现第一从属医院麻醉医学知识培训第23页血容量不足表现血压降低脉压小心率增快尿量少第一从属医院麻醉医学知识培训第24页神经反射引发血压降低,常伴有心动过缓第一从属医院麻醉医学知识培训第25页麻醉医师特殊技能呼吸管理循环管理水电解质管理镇痛及镇静生命体征亲密监测紧急处理素质第一从属医院麻醉医学知识培训第26页麻醉领域手术室:各外科ICU心肺脑复苏疼痛管理其它:小儿作CT或MRI或其它有创检验、心导管、脑导管、介入治疗、人流、无痛分娩、电休克基础研究

第一从属医院麻醉医学知识培训第27页第一节绪论第二节麻醉前准备第三节全身麻醉第六节麻醉期间监测前面综合介绍是:第一从属医院麻醉医学知识培训第28页第四节局部麻醉下面介绍:第一从属医院麻醉医学知识培训第29页局麻药分子结构第一从属医院麻醉医学知识培训第30页第一从属医院麻醉医学知识培训第31页第一从属医院麻醉医学知识培训第32页细轴突粗轴突麻醉药第一从属医院麻醉医学知识培训第33页第一从属医院麻醉医学知识培训第34页影响局麻药作用原因脂溶性:影响药品作用强度，低脂溶性需要用高浓度，反之用低浓度。蛋白结合:影响药品作用时间。pka:影响药品起效时间，低pka起效快对血管平滑肌作用:影响给药部位药品吸收率，间接影响作用强度及时间第一从属医院麻醉医学知识培训第35页脂溶性与阻滞强度关系

脂溶性越大,阻滞强度越大相对阻滞强度疏水性普鲁卡因1100利多卡因2366丁卡因65822布比卡因87320第一从属医院麻醉医学知识培训第36页蛋白结合率普鲁卡因≌6%利多卡因≌65丁卡因≌85布比卡因≌95%蛋白结合与药品作用时间关系

蛋白结合越大,药品作用时间越长第一从属医院麻醉医学知识培训第37页蛋白结合率与作用时间关系第一从属医院麻醉医学知识培训第38页Pka与药品起效时间关系

低pka起效快第一从属医院麻醉医学知识培训第39页局麻药对血管平滑肌双相作用低浓度→血管收缩高浓度→血管扩张第一从属医院麻醉医学知识培训第40页感觉/运动阻滞差异问题布比卡因丁卡因第一从属医院麻醉医学知识培训第41页影响局麻药作用非药理原因给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性)添加血管收缩药注射部位合剂第一从属医院麻醉医学知识培训第42页1.麻药剂量剂量↑,起效时间↓,作用时间↑,阻滞程度↑。增加剂量可经过增加药品容量或浓度来到达。容量增加还会增加阻滞范围。

第一从属医院麻醉医学知识培训第43页剂量=浓度×容量第一从属医院麻醉医学知识培训第44页浓度主要增加作用强度容量主要增加阻滞区域第一从属医院麻醉医学知识培训第45页2.添加血管收缩药（肾上腺素)以降低血管对局麻药吸收率，使更多药品分子能与神经接触，从而增加药品强度及作用时间，同时也是药品误注入血管内标识物。第一从属医院麻醉医学知识培训第46页局麻药中加入肾上腺素目标增加阻滞时间降低血药浓度,从而降低毒性降低手术部位渗血

第一从属医院麻醉医学知识培训第47页最正确肾上腺素浓度：

1：20万（5μg/ml)第一从属医院麻醉医学知识培训第48页增加局麻药剂量

及加入血管收缩药效应增加剂量（浓度或容量）加入肾上腺素起效时间↓↓运动阻滞程度↑↑感觉阻滞程度↑↑阻滞时间↑↑阻滞区域↑↑血药浓度↑↓第一从属医院麻醉医学知识培训第49页3.不一样注射部位

使局麻药作用时间有很大不一样布比卡因可有2-12小时改变幅度利多卡因作用时间1-3小时不等第一从属医院麻醉医学知识培训第50页起效最快但作用时间最短部位是蛛网膜下腔注药及皮下注药。臂丛部位起效最慢,作用时间最长。第一从属医院麻醉医学知识培训第51页4. 局麻药碳酸性及pH调整问题第一从属医院麻醉医学知识培训第52页5. 局麻药合剂第一从属医院麻醉医学知识培训第53页6. 妊娠影响妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔局麻药扩张增大。第一从属医院麻醉医学知识培训第54页药代动力学局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药品排泄率。与病人相关原因包含年纪、心血管状态、肝功效、血药浓度。第一从属医院麻醉医学知识培训第55页吸收:肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部硬膜外、臂丛、皮下。

吸收大小与给药量、肾上腺素应用相关。

利多卡因吸收最快。病人年纪:静脉给予利多卡因，20多岁病人半衰期平均80分钟，60多岁为140分钟。肝功效:肝病患者、充血性心衰患者局麻药半衰期延长。第一从属医院麻醉医学知识培训第56页酰胺类局麻药相当稳定,在肝脏被酶降解脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解

第一从属医院麻醉医学知识培训第57页不一样局麻技术局麻药选择第一从属医院麻醉医学知识培训第58页浸润麻醉惯用局麻药浓度单纯局麻剂含肾上腺素局麻剂时间（分）最大量(mg)时间（分）最大量(mg)普鲁卡因1-280015-30100030-90利多卡因0.5-130030-60500120-360布比卡因0.25-0.5175120-240225180-420丁卡因0.25-0.520-30第一从属医院麻醉医学知识培训第59页神经阻滞惯用局麻药药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素第一从属医院麻醉医学知识培训第60页硬膜外麻醉惯用局麻药药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素药品含1:20万肾上腺素第一从属医院麻醉医学知识培训第61页局麻药毒性第一从属医院麻醉医学知识培训第62页毒性表现:心血管系统中枢神经系统（更敏感)第一从属医院麻醉医学知识培训第63页过敏反应主要见于脂类局麻药第一从属医院麻醉医学知识培训第64页中枢神经系统毒性首先表现头晕目眩、视觉听觉障碍,如重影、耳鸣。体征上表现出兴奋、面部及远端肢体肌肉震颤,最终出现全身惊厥,强直性痉挛。第一从属医院麻醉医学知识培训第65页但假如快速静脉给予足够大剂量局麻药,则全身兴奋体征出现很短暂,病人一抽马上过分到中枢抑制,呼吸停顿。第一从属医院麻醉医学知识培训第66页中枢毒性是局麻药作用于大脑皮质结果。普通局麻药强度与中枢毒性是正相关关系。如布比卡因强度比普鲁卡因大8倍,所以引发惊厥所需血药浓度布比卡因要比普鲁卡因小8倍。第一从属医院麻醉医学知识培训第67页注药速率，血药水平升高速率也影响局麻药毒性。如按10mg/分输注利多卡因，当给了236mg时，血药浓度达3μg/ml水平，病人发生惊厥;假如按20mg/分输注，当给了161mg时，血药浓度达2μg/ml，病人就出现惊厥。第一从属医院麻醉医学知识培训第68页机体酸碱平衡情况也显著影响局麻药中枢系统毒性。PaCO2增加,使惊厥阈值降低。第一从属医院麻醉医学知识培训第69页心血管系统毒性:局麻药直接作用血管心脏第一从属医院麻醉医学知识培训第70页直接抑制心脏作用:局麻药Purkinje纤维心肌去极化↓第一从属医院麻醉医学知识培训第71页不一样局麻药对心肌收缩力影响相对局麻药强度心输量下降50%所需药量（mg/kg）

普鲁卡因1100丁卡因230利多卡因810布比卡因第一从属医院麻醉医学知识培训第72页ECG表现为PR间隔及QRS复合波增宽。严重情况下窦性心动过缓,窦性停搏。第一从属医院麻醉医学知识培训第73页局麻药中毒对外周血管主要是直接扩张作用第一从属医院麻醉医学知识培训第74页局麻药中毒表现第一从属医院麻醉医学知识培训第75页布比卡因作用最强,恢复最慢。第一从属医院麻醉医学知识培训第76页布比卡因心脏毒性比利多卡因强表现在以下方面:产生不可逆心血管虚脱（CC)所需用量与产生CNS（惊厥)所需用量比，即CC/CNS，布比卡因大大低于利多卡因。布比卡因进入血管量多时可产生室颤，而利多卡因不会。妊娠病人对布比卡因心脏毒性更敏感。布比卡因产生心血管虚脱复苏更困难。酸中毒及低氧血症显著强化布比卡因心脏毒性。第一从属医院麻醉医学知识培训第77页CC/CNS比血药浓度利多卡因3.6/0.3布比卡因1.6/1.7第一从属医院麻醉医学知识培训第78页变态样反应普鲁卡因可产生变态样反应，约30%病人普鲁卡因皮试可为阳性。普通发生全身过敏反应极少。第一从属医院麻醉医学知识培训第79页局部组织毒性临床应用局麻药极少对局部神经产生损伤。但高浓度或复合其它药品可产生局部损伤。第一从属医院麻醉医学知识培训第80页局麻中毒原因①过量②技术错误熟练及慎重操作者极少发生局麻药中毒事故第一从属医院麻醉医学知识培训第81页毒性预防用量不注进血管第一从属医院麻醉医学知识培训第82页处理:惊厥抽搐进行镇静处理意识消失保持呼吸道通畅,用O2进行辅助呼吸低血压用多巴胺或肾上腺素升压心率慢用阿托品心跳停顿进入心肺复苏程序第一从属医院麻醉医学知识培训第83页局麻方法

-神经阻滞（臂丛)第一从属医院麻醉医学知识培训第84页第一从属医院麻醉医学知识培训第85页第一从属医院麻醉医学知识培训第86页第五节椎管内麻醉第一从属医院麻醉医学知识培训第87页相对于外周神经干阻滞，椎管内麻醉属一个（低位)中枢性神经元阻滞。椎管内给药后产生交感、感觉、运动阻滞。第一从属医院麻醉医学知识培训第88页棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔（脂肪、静脉丛)硬脊膜蛛网膜下腔脊髓第一从属医院麻醉医学知识培训第89页第一从属医院麻醉医学知识培训第90页椎管内阻滞脊髓麻醉（蛛网膜下腔阻滞)硬膜外阻滞（骶管阻滞)第一从属医院麻醉医学知识培训第91页硬膜外阻滞现不只用来为手术止痛,还可利用其扩血管作用治疗肺水肿、冠心病、控制性低血压、术后止痛、癌症疼