社区康复工作流程

社区健康服务社区康复工作流程体系·评估·实施·优化年度2026年内容导览01体系筹备建立社会化工作体系，筑牢服务基础02需求评估调查康复资源，精准识别服务需求03计划实施制定个性化方案，规范开展康复服务04评估优化检查评估成效，推动流程持续改进体系筹备先搭体系，再谈服务建立社会化工作体系，筑牢社区康复服务基础01社区康复是社区发展战略“社区康复是促进残疾人及伤病者康复与社会融入的战略性发展计划”“社区不单是地理区域，更是具有人文与社会内涵的康复场域”覆盖领域健康教育谋生社会赋能协同依托家庭与社区组织为依托社区康复（CBR）的基本落地单元政府与非政府部门协同多方协作保障资源与服务的可持续供给基础形式便捷、经济贴近居民生活，服务可及性强、成本可控利于社会回归在熟悉环境中康复，促进社会融入普及康复服务的基础形式是覆盖最广、门槛最低的康复服务形态三级网络支撑服务落地建立社会化工作体系是流程的第一步，分三个层面协同推进。组织管理政府主导将"人人享有康复服务"目标纳入经济社会发展规划。街道乡镇残联统筹康复需求与资源，推动目标落地。技术指导三级指导组建立省、市、县级康复技术指导组。明确职责制定技术标准、推广实用技术、培训人员。社区服务服务依托依托社区卫生服务中心和村卫生室。协同联动联动康复站、工疗站等服务场所，形成社区服务网络。四类岗位构成服务团队社区康复团队由四类核心人员组成，各司其职又紧密协同，多角色协同是服务质量的保障。multi-rolecollaboration四类岗位·紧密协同团队每周固定碰头会，同步服务对象最新情况，避免信息差专业技术岗持执业医师证或康复治疗师证负责方案制定与实操训练每年完成不少于

40学时

继续教育社区协调岗持证社工负责对接家属、联动社区资源协调跨部门服务家庭执行岗直系亲属或照料者落实居家康复每周接受

1次

实操培训志愿辅助岗社区注册志愿者协助就医陪同、环境整理需经

安全防护培训需求评估先评估，后方案调查康复资源，精准识别服务对象需求02五类康复资源先行调查实施方案前须清查社区康复资源底数，与需求调查并行推进。摸清有什么、缺什么、能提供什么，为后续方案制定提供现实依据，避免供给与需求错配。摸清家底是精准供给的前提人力资源数量分布业务范围财力资源政府投入社会筹集其他渠道物力资源设备设施场所信息资源网络电视报刊广播政策资源各部门相关政策六大群体需求特征各异社区康复服务对象涵盖六类群体，评估与干预须分类定制。神经功能障碍者以日常生活能力重建与运动功能改善为核心肌肉骨骼损伤者关注关节活动度与肌力恢复，防废用性萎缩慢性病功能衰退者侧重并发症预防与功能维持儿童发育障碍者0-6岁为干预黄金期，整合训练与教育支持多维评估工具锁定需求标准化工具是需求识别的基础，覆盖身体、心理、认知与环境四个维度。评估维度常用工具重点内容身体功能BI、Fugl-Meyer自理能力、运动功能心理状态PHQ-9、GAD-7抑郁、焦虑筛查认知功能MMSE、MoCA记忆、执行功能环境支持入户勘察防滑、扶手、轮椅通道首次入户完成全面评估，每季度复评一次，建立

"一人一档"

电子康复档案。计划实施一人一档，一人一策制定个性化康复计划，规范组织实施服务03目标设定须遵循SMART评估完成后，与患者及家属共同制定康复目标。评估完成后，与患者及家属共同制定遵循SMART原则的康复目标。目标分短期与长期：短期聚焦恢复基础生活能力，长期指向

重返社会与功能独立。具体注明“上肢抓握训练”，而非笼统的“改善功能”。可衡量BI指数35分提升到可独立端杯。可实现结合患者残余功能与支持条件。相关性优先解决患者最关切的现实需求。有时限术后1-3个月重点开展关节活动度与肌力训练。组织实施规范有序推进组织实施环节须落实六个关键动作，规范动作是服务质量与安全的底线。制度与档案建立健全规章制度规范使用工作用表与训练服务档案知识与训练普及康复知识、传授训练方法提供综合性训练服务器具与记录对配发器具登记造册、维护保养组织康复对象在社区、家庭开展训练并做好记录30㎡固定训练场所康复站需设专兼职康复协调员，固定训练场所不少于30平方米，做到康复需求建档立卡全覆盖。核心服务内容要素齐备社区康复以评估—计划—实施—再评估闭环为主线康复训练运动疗法、作业治疗、言语治疗等心理支持情绪疏导、认知训练、家庭沟通辅导知识普及向患者及家属传授康复知识与技巧辅助器具适配轮椅调整、助行器选配转介服务对超服务能力的需求及时向上级机构转介服务协议签订后，须在1个月内完成个性化康复计划并开始提供服务评估优化闭环管理，持续精进检查评估服务成效，推动流程持续优化04检查评估形成管理闭环检查评估是流程的关键收口环节，而非一次性动作。定期复评季度节奏每季度开展功能复评，动态跟踪康复进展。量化对比数据衡量以

BI、Fugl-Meyer

等量表前后数据衡量效果。档案核查完整性审查审查训练服务档案完整性，规避服务纠纷。满意度收集双向反馈了解服务对象及家属反馈。易错环节提前防范规避规范流程的意义在于

用标准动作替代随意发挥，把风险挡在流程前端。照搬网络教程盲目训练导致关节拉伤等二次损伤。只盯身体功能忽视服务对象情绪需求。团队信息不同步康复师调整方案后未及时告知家属。档案记录不全引发服务纠纷。忽视家庭环境评估居家训练缺乏安全保障。持续优化面向未来发展社区康复正处于量质齐升阶段，分级康复服务网络正在逐步成型。覆盖面扩大COVERAGE全国超50%基层医疗卫生机构设置康复科，北京225家社区卫生服务中心开设康复医学科，上海建成143家社区康复中心。标准趋严STANDARDT/CHAC009-20