2026年医保知识考试试题库(含答案)

2026年医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026年全国统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准，普通成年居民年度个人缴费最低标准为每人每年（）元，财政补助同步提高至不低于每人每年700元。A.380B.400C.420D.450答案：B解析：2025年10月国家医保局、财政部联合发布《关于做好2026年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确2026年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于700元，个人缴费标准同步提高20元，达到每人每年400元，同步完善筹资分担机制，对持居住证参保的常住人口按本地居民同等标准给予财政补助。2.2026年职工医保门诊共济保障机制全面落地后，参保人员在定点基层医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金报销比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：按照职工医保门诊共济改革统一要求，政策范围内普通门诊费用统筹基金支付比例在定点一级及以下（基层）医疗机构不低于60%，二级医疗机构不低于50%，三级医疗机构不低于40%，退休人员报销比例较在职职工提高10个百分点。3.参保人员跨省异地长期居住备案的有效期最短为（），备案后在备案地就医享受与参保地同等待遇，且双向享受待遇，无需返回参保地即直接支持参保地就医直接结算。A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：B解析：2026年全国统一异地就医备案规则明确，跨省异地长期居住人员（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案有效期不短于6个月，备案成功后在备案地、参保地双向享受医保直接结算待遇，不再设置待遇等待期或待遇差；临时外出就医人员备案有效期最长不超过6个月，备案后按参保地规定执行相应报销比例。4.2026年国家医保药品目录调整后，目录内药品总数达到3187种，其中谈判药品平均报销比例在职工医保、居民医保中分别不低于（）。A.70%、60%B.80%、70%C.60%、50%D.85%、75%答案：A解析：2026年版国家医保药品目录中独家谈判药品共421种，覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等治疗领域，统一要求谈判药品在定点医疗机构、定点零售药店双通道供应时，职工医保政策范围内报销比例不低于70%，居民医保不低于60%，不得设置高于普通药品的自付比例。5.下列哪类人员参加2026年城乡居民医保，个人缴费部分由财政给予全额资助，无需个人缴费（）。A.重度残疾人B.低保边缘家庭成员C.特困人员D.稳定脱贫人口答案：C解析：2026年医保参保资助政策实行分类资助：特困人员（含孤儿、事实无人抚养儿童）个人缴费部分给予全额资助；低保对象、返贫致贫人口给予不低于个人缴费标准80%的定额资助；重度残疾人、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口给予不低于50%的定额资助；稳定脱贫人口按地方规定执行差异化资助政策，不再实施全额资助。6.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品时，可使用职工医保个人账户支付的范围不包括（）。A.参保人员本人购买的降血压处方药B.参保人员配偶购买的医用外科口罩（医保目录内耗材）C.参保人员子女购买的保健食品D.参保人员父母购买的降糖非处方药答案：C解析：职工医保个人账户家庭共济使用范围覆盖参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内医药费用，以及缴纳居民医保、职工大额医疗补助等个人缴费部分，不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、保健食品购买等不属于基本医疗保险保障范围的支出。7.2026年起全国统一实施的职工医保普通门诊统筹年度起付线标准，原则上不超过统筹地区上年度城镇单位在岗职工年平均工资的（）。A.1%B.2%C.3%D.5%答案：B解析：职工医保门诊统筹起付线按不高于统筹地区上年度在岗职工年平均工资的2%左右设置，最高不超过3000元；年度统筹基金最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度在岗职工年平均工资的5%，不低于3000元，对于高血压、糖尿病等慢性病患者适当降低起付线，提高年度限额。8.下列哪种医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）。A.急诊抢救在非定点医疗机构发生的合规费用B.境外就医发生的医疗费用C.恶性肿瘤门诊放化疗的合规费用D.急诊观察室留院观察的合规费用答案：B解析：《社会保险法》明确规定，应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围。急诊抢救在非定点医疗机构发生的合规费用、门诊慢特病治疗费用、急诊留观费用均按规定纳入医保报销范围。9.2026年生育保险和职工医保合并实施后，灵活就业人员按规定参加职工医保的，（）享受生育医疗费用报销待遇，不享受生育津贴。A.连续缴费满3个月后B.连续缴费满6个月后C.参保缴费次月起D.连续缴费满12个月后答案：B解析：2026年全国统一生育保险待遇政策明确，在职职工连续缴纳职工医保（含生育保险）满12个月的，生育当月正常缴费即可享受生育医疗费用报销和生育津贴待遇；灵活就业人员连续缴费满6个月的，可享受生育医疗费用报销待遇，不享受生育津贴；居民医保参保人员生育医疗费用按住院待遇标准报销，不设置等待期。10.医保电子凭证的激活和使用功能不包括下列哪项（）。A.定点药店购药结算B.异地就医备案C.查询个人缴费记录D.提取个人账户现金答案：D解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份识别介质，支持就医购药结算、医保业务办理、个人信息查询、异地备案、家庭共济绑定等全流程服务，医保个人账户不得随意提取现金，电子凭证不支持现金提取功能。11.2026年国家集中带量采购中选的药品和耗材，医保基金按规定对中选产品按（）支付，引导医疗机构优先使用中选产品。A.中选价格B.通用名C.商品名D.最高限价答案：B解析：对于国家和省级集中带量采购的中选产品，医保基金按通用名制定医保支付标准，同通用名下非中选产品价格高于支付标准的，超出部分由患者自付，低于支付标准的按实际价格支付，引导患者和医疗机构使用质优价宜的中选产品。12.参保人员住院期间，定点医疗机构下列哪种收费行为符合医保基金监管规定（）。A.将住院前7天内在本院发生的与本次住院疾病相关的门诊检查费用并入住院费用结算B.重复收取床位费、护理费C.将不属于医保报销范围的美容项目串换为医保目录内项目结算D.为参保人员办理虚假住院骗取基金答案：A解析：医保政策明确，参保人员住院前7天（部分地区延长至14天）内在同一定点医疗机构发生的与本次住院诊断明确相关的门诊检查、检验费用，可按规定并入住院费用统一结算，减轻患者费用负担；重复收费、串换项目、虚假住院均属于欺诈骗保行为，将按照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处罚。13.2026年居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策中，参保患者在定点基层医疗机构发生的“两病”门诊降血压、降血糖药品费用，统筹基金报销比例不低于（），年度最高支付限额不低于400元/病种。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：“两病”门诊用药保障专项政策面向未纳入门诊慢特病保障范围的居民医保参保患者，政策范围内降血压、降血糖药品费用在基层医疗机构报销比例不低于70%，合并高血压、糖尿病的患者年度最高支付限额不低于800元，优先选用集采中选的低价有效药品，保障患者长期用药需求。14.职工大额医疗费用补助（职工大病保险）2026年政策范围内报销比例不低于（），对特困人员、低保对象等困难群众实行倾斜支付。A.70%B.80%C.85%D.90%答案：B解析：职工大额医疗费用补助覆盖所有职工医保参保人员，对职工医保统筹基金最高支付限额以上的政策范围内费用，报销比例不低于80%，不设封顶线；居民大病保险对政策范围内个人自付费用超过起付线以上部分报销比例不低于60%，困难群众起付线降低50%，报销比例提高10个百分点，取消封顶线。15.参保人员申请门诊慢特病资格认定，下列哪种说法是错误的（）。A.可通过定点医疗机构提交认定申请B.认定结果全国互认，无需重复申请C.必须提供1年以上的住院病历资料D.恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗等病种实行随时申报、即时认定答案：C解析：2026年全国统一门诊慢特病认定规则，实行“随时申报、即时办结、结果互认”，参保人员可通过线下定点医疗机构、线上医保服务平台提交申请，提供近6个月内与病种相关的门诊病历、检查检验报告或住院病历即可申请认定，恶性肿瘤、肾衰竭透析、器官移植等重特大病种无需提供长期病历资料，认定通过后待遇享受期即时生效，认定结果在全国范围内互认，参保人员异地就医无需重复申请。16.2026年长期护理保险制度在全国范围内推开，参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，经评估达到中度以上失能等级的，长护险基金对符合规定的护理服务费用报销比例总体不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：长期护理保险重点保障重度失能人员基本护理需求，逐步扩展至中度失能人员，政策范围内护理服务费用基金支付水平总体控制在70%左右，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人，引导居家护理、机构护理等多元服务供给。17.定点医药机构发生下列哪种行为，会被解除医保服务协议，且3年内不得申请医保定点（）。A.未按规定核验参保人员医保凭证，造成基金损失1000元的B.为非定点医药机构提供医保结算服务，骗取基金支出5万元以上的C.存在药品进销存数据不符，涉及金额2000元的D.未按规定向参保人员提供费用明细清单的答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及定点医药机构管理办法，定点医药机构通过虚构医药服务、串换项目、为非定点机构提供结算等方式骗取医保基金，金额较大或情节严重的，解除服务协议，3年内不得申请定点，同时处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；情节轻微的一般违规行为，给予约谈整改、暂停拨付、扣除违约金等处理。18.2026年职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到男满（）年、女满（）年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员医保待遇。A.25、20B.30、25C.20、15D.全国统一为25年，无性别差异答案：A解析：2026年全国逐步统一职工医保退休缴费年限政策，明确累计缴费年限男满25年、女满20年，且在统筹地区实际缴费年限满10年的，退休后可享受退休人员医保待遇；未达到规定年限的，可按退休时当地缴费基数一次性补缴或按月缴费至规定年限后享受待遇。19.参保人员因交通事故受伤产生医疗费用，经交警部门认定由对方负全部责任，但对方逃逸无法确定责任承担主体的，相关医疗费用（）。A.全部由参保人员个人承担B.由医保基金按规定先行支付，基金支付后有权向第三人追偿C.由医保基金全额报销，个人无需承担费用D.纳入大病保险报销范围，基本医保不予支付答案：B解析：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基金先行支付后，有权向第三人追偿，参保人员应当配合医保部门开展追偿工作。20.2026年医保关系转移接续办理时限从原45个工作日压缩至（）个工作日，实现职工医保缴费年限累计计算、个人账户余额随同划转。A.15B.20C.30D.10答案：A解析：2026年全国统一医保关系转移接续流程，通过国家医保信息平台实现线上办理，办理时限压缩至15个工作日，职工医保跨统筹地区流动时，缴费年限累计计算，个人账户余额直接划转至参保地账户，不得设置转移限制条件，居民医保缴费年限不折算为职工医保缴费年限。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年职工医保个人账户计入规则统一后，下列说法正确的有（）A.在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的保费全部计入统筹基金B.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区基本养老金平均水平的2%左右C.个人账户资金可以结转使用和继承D.个人账户资金可以用于支付家属参加居民医保的个人缴费部分答案：ABCD解析：职工医保门诊共济改革后，个人账户计入结构调整，在职职工个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴费全部进入统筹基金用于门诊统筹保障；退休人员个人账户按定额划入，标准为当地基本养老金平均水平的2%左右，个人账户本金和利息归个人所有，可结转使用、依法继承，支持家庭共济使用。2.下列属于2026年医保目录“乙类目录”管理范畴的有（）A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品C.部分诊疗项目和医用耗材D.预防性疫苗答案：BC解析：医保目录中甲类目录为临床必需、使用广泛、疗效确切、低价药品，全额纳入报销基数；乙类目录为可供选择、疗效确切、价格略高的药品、诊疗项目、耗材，个人先行自付一定比例后再按统筹政策报销；预防性疫苗属于公共卫生服务范畴，不纳入基本医保目录。3.参保人员办理跨省异地就医直接结算时，执行的“就医地目录、参保地政策”具体包括（）A.药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地医保目录规定B.起付线、封顶线、报销比例执行参保地政策C.门诊慢特病病种范围执行参保地政策D.医疗服务价格执行就医地定价标准答案：ABD解析：跨省异地就医直接结算严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”规则，即就医地的医保目录、医疗服务价格、定点机构管理规定适用于异地参保人员；基金起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地政策；门诊慢特病病种范围已实现全国统一52个病种互认，不属于参保地单独政策范畴。4.下列哪些人群可以按规定参加常住地城乡居民基本医疗保险，不受户籍限制（）A.持居住证的外来务工人员及其未就业配偶、子女B.各类全日制普通高等学校在校学生C.新生儿在出生后90天内办理参保手续的D.已参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC解析：2026年居民医保全面放开参保户籍限制，持居住证的常住人口、在校大中专学生、新生儿均可在常住地、学籍地、出生地参保，已参加职工医保的人员不得重复参加居民医保，不得重复享受医保待遇。5.医保基金使用过程中，参保人员的下列哪些行为属于欺诈骗保行为，将按规定处理（）A.将本人医保凭证转借他人就医购药使用B.冒用他人医保凭证就医结算C.伪造医疗文书、票据报销医疗费用D.转卖医保报销的药品、耗材套取基金答案：ABCD解析：参保人员以欺诈骗取医保基金为目的，实施转借凭证、冒名就医、伪造票据、转卖药品等行为的，将被暂停医疗费用联网结算3-12个月，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。6.2026年医保“双通道”药品管理政策要求，对谈判药品实行定点医疗机构和定点零售药店双向供应，下列说法正确的有（）A.双通道药品在定点药店购买与定点医疗机构享受相同的报销政策B.参保人员凭定点医疗机构处方可在定点药店购买双通道药品并直接结算C.定点药店供应双通道药品不得加价销售，实行“零差率”D.双通道药品全部纳入门诊统筹和慢特病保障范围答案：ABCD解析：“双通道”机制是为保障国家谈判药品供应落地设置的供应保障渠道，定点药店纳入双通道管理后，谈判药品供应实行统一采购、统一价格、统一报销政策，处方流转全程可追溯，患者可根据需求选择在医院或药店购药，享受同等医保待遇。7.2026年医疗救助政策覆盖的救助对象包括（）A.特困人员、低保对象、返贫致贫人口B.低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口C.因病致贫重病患者D.所有参加职工医保的灵活就业人员答案：ABC解析：医疗救助制度分层分类覆盖困难群众，对特困人员、低保对象等重点救助对象参加居民医保给予参保资助，对其经基本医保、大病保险报销后的个人自付合规医疗费用给予不低于70%的救助；对低保边缘对象、因病致贫重病患者按规定给予相应救助，灵活就业人员不属于医疗救助常规覆盖范围。8.下列关于新生儿参保的2026年最新政策，说法正确的有（）A.新生儿出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇B.新生儿可在户籍地或父母常住地、参保地办理参保手续C.新生儿出生当年参保无需缴纳个人费用，由财政全额补助D.新生儿超过90天参保的，设置3个月待遇等待期答案：ABD解析：新生儿出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受当年度居民医保待遇，出生90天后参保的，缴费后设置3个月待遇等待期；新生儿参保不受户籍限制，可随父母在常住地、工作地参保，个人缴费按对应年度标准缴纳，仅特困、低保等身份的新生儿享受全额资助，普通新生儿需按标准缴费。9.定点医疗机构应当严格执行医保协议，下列哪些服务行为符合医保管理要求（）A.合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行诊疗规范B.按规定核验参保人员医保电子凭证或社保卡，做到人证相符C.向参保人员如实提供医疗费用明细清单，告知医保报销比例D.为降低患者平均住院日，为未达到出院标准的参保人员办理周转出院答案：ABC解析：定点医疗机构应当规范诊疗行为，严格执行出入院标准，不得诱导未达出院标准患者出院后再次入院分解费用，不得违规降低入院标准收治患者，需严格执行实名就医管理，履行费用告知义务，保障参保人员知情权。10.2026年DRG/DIP医保支付方式改革实现全覆盖，下列关于支付方式改革的说法正确的有（）A.DRG/DIP付费按疾病诊断、病情严重程度、治疗方式等分组打包付费，替代传统按项目付费模式B.支付标准范围内的费用结余归医疗机构留用，超支部分由医疗机构按比例承担，引导医疗机构主动控制成本C.医疗机构不得因为付费方式改革推诿重症患者、降低服务质量D.对罕见病、精神疾病等特殊病种实行单独付费政策，不纳入DRG/DIP分组付费答案：ABCD解析：DRG/DIP支付方式改革是医保基金精细化管理的核心措施，通过打包付费建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，同时建立考核监督机制，防范医疗机构推诿重症、分解住院、服务不足等问题，对特殊病种、新技术新项目实行单独支付政策，鼓励医疗技术创新。三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.2026年居民医保参保人员在定点一级医疗机构住院的，政策范围内费用报销比例不低于90%。（）答案：×解析：2026年居民医保政策范围内住院费用在一级及以下医疗机构报销比例不低于85%，二级医疗机构不低于70%，三级医疗机构不低于50%，逐步缩小政策范围内住院费用个人自付比例。2.职工医保个人账户家庭共济后，参保人员的岳父母、公婆也属于共济使用范围。（）答案：√解析：职工医保个人账户家庭共济范围包括配偶、父母、子女，其中父母含配偶的父母（即岳父母、公婆），共济对象需正常参加基本医保，绑定后即可按规定使用个人账户资金。3.参保人员在定点医疗机构发生的急诊抢救费用，无论是否在参保地，均可按规定享受医保报销待遇。（）答案：√解析：急诊抢救不受异地就医备案限制，参保人员因急诊在非定点、异地医疗机构发生的急救费用，持急诊证明、医疗费用票据可按参保地急诊政策报销，报销比例不低于同级别定点医疗机构水平。4.医用耗材集中带量采购中选的冠脉支架、人工关节等产品，医保基金按中选价格全额报销，个人无需承担费用。（）答案：×解析：集采中选耗材按规定纳入医保支付范围，按参保地报销政策执行，个人需按比例承担自付部分，并非全额报销，集采通过降低耗材价格减少患者总体费用负担。5.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，可以分别享受两次医保待遇。（）答案：×解析：参保人员不得重复参保，重复参保的不得重复享受医保待遇，优先享受职工医保待遇，重复缴纳的居民医保个人缴费部分可按规定申请退还。6.2026年门诊慢特病跨省直接结算已实现所有病种全覆盖，参保人员无需备案即可直接结算。（）答案：×解析：目前全国统一的门诊慢特病跨省直接结算覆盖52个常见慢特病病种，参保人员需在参保地申请慢特病资格认定并办理异地就医备案后，方可在备案地定点医疗机构直接结算。7.零售药店申请成为医保定点机构，正式运营时间不得少于3个月，且具备完善的药品进销存管理制度。（）答案：√解析：定点零售药店准入条件包括正式运营至少3个月，至少配备1名执业药师，具备符合医保联网要求的信息系统，建立药品进销存全流程追溯制度，无重大违法违规记录。8.居民医保参保人员缴费后进入待遇享受期的，因个人原因退保的，可申请退还个人缴费部分。（）答案：×解析：居民医保按年度缴费缴费后进入待遇享受期的，除重复参保、户籍迁出、参保人员死亡等特殊情况外，不得申请退保退费。9.参保人员在定点医疗机构接种HPV疫苗、流感疫苗的费用，可使用职工医保个人账户支付。（）答案：√解析：非免疫规划疫苗属于医保目录内医疗服务项目，参保人员在定点医疗机构接种非免疫规划疫苗的费用，可使用职工医保个人账户支付，但统筹基金不予报销。10.任何单位和个人有权对医保基金使用中的违法违规行为进行举报，经查证属实的可按规定获得举报奖励。（）答案：√解析：国家医保局建立医保基金违法违规行为举报奖励制度，对查证属实的欺诈骗保举报，按涉案金额的一定比例给予举报人奖励，最高奖励额度达20万元，严格保护举报人信息安全。四、案例分析题（共2题，每题20分）1.某市退休职工王某，2026年70岁，职工医保累计缴费年限男27年、实际缴费12年，办理退休后正常享受退休人员医保待遇。2026年3月，王某随儿子到外省常住，办理了跨省异地长期居住备案。5月王某在居住地某三级医院因冠心病住院治疗，发生政策范围内医疗费用共计12万元，其中目录内甲类费用8万元，乙类费用4万元（乙类个人先行自付比例10%），该院为当地医保定点三级医疗机构。已知王某参保地职工医保三级医院住院起付线为1200元，统筹基金年度最高支付限额为20万元，政策范围内退休人员三级医院报销比例为90%；职工大额医疗补助对超过统筹基金最高支付限额以上的政策范围内费用报销比例为90%，不设封顶线。请计算王某本次住院基本医保统筹基金和大额医疗补助分别支付多少元，个人自付多少元，并说明王某本次住院直接结算的规则依据。参考答案：（1）费用核算步骤：①首先计算政策范围内可纳入报销的基数：乙类个人先行自付金额为4万×10%=4000元，因此纳入统筹报销的政策范围内费用总额为12万-4000元=11.6万元。②扣除住院起付线1200元，进入统筹报销的金额为116000-1200=114800元。③因114800元未超过统筹基金年度最高支付限额20万元，因此基本医保统筹基金支付金额为114800×90%=103320元。④本次费用未达到职工大额医疗补助起付标准，因此大额医疗补助支付金额为0元。⑤个人自付总金额=乙类先行自付4000元+起付线1200元+统筹报销后个人自付部分114800×10%=4000+1200+11480=16680元。（2）结算规则依据：①王某职工医保累计缴费年限和实际缴费年限均符合退休人员待遇要求，正常享受退休人员医保待遇，退休人员报销比例较在职职工提高