有限空间作业许可表

有限空间作业许可表编号：XG-YXKJ-202X-00□作业单位：作业区域：有限空间名称/编号：作业类型：□清理/清淤□检修/维护□安装/拆除□应急救援□其他：一、作业基本信息序号信息类别详细内容填报人填报日期1作业起止时间计划时间：年月日时分至年月日时分

实际开始时间：年月日时分

实际结束时间：年月日时分作业负责人2作业人员共人，姓名及工种：

1.（工种：）2.（工种：）3.（工种：）

4.（工种：）5.（工种：）6.（工种：）

特种作业人员资质证号：作业负责人3监护人员共人，姓名：1.2.

监护人员培训合格证号：安全管理人员4作业内容描述需明确作业具体工序、使用工具、涉及物料：

（例：对生化池底部沉积污泥进行清掏作业，使用防爆铁锹、污泥泵，作业过程无动火、无危化品投放）作业负责人5有限空间基本参数空间类型：□密闭设备（储罐/反应釜/管道等）□地下有限空间（地下室/地下管道/地窖/污水池等）□地上有限空间（储藏室/发酵池/料仓等）

空间尺寸：长m×宽m×高m，容积m³

内部结构特征：□单一通道□多分叉通道□有竖向爬梯□无固定攀爬设施□存在凸起/凹陷障碍物□底部有积液/沉积物

常规介质：属地单位负责人二、风险辨识与评估序号风险类别存在性确认（√/×）风险等级具体风险描述预控措施1缺氧窒息□□一般□较大□重大空间内氧气浓度低于19.5%，原因：□微生物耗氧□惰性气体置换残留□化学反应耗氧1.作业前强制通风不少于30min；2.作业过程每2h监测一次氧浓度，低于19.5%立即撤离2有毒气体中毒□□一般□较大□重大存在有毒气体：□硫化氢（最高容许浓度10mg/m³）□一氧化碳（最高容许浓度20mg/m³）□苯（最高容许浓度6mg/m³）□氨（最高容许浓度20mg/m³）□其他：，来源：□沉积物分解□介质泄漏□前期作业残留1.作业前对有毒气体浓度检测，超标时采取置换、吸附措施；2.作业人员佩戴过滤式防毒面具（浓度超标3倍以内）或正压式呼吸器（浓度超标3倍以上）3易燃易爆气体爆炸□□一般□较大□重大存在易燃易爆气体：□甲烷（爆炸极限5%-15%）□氢气（爆炸极限4%-75%）□汽油蒸气（爆炸极限1.4%-7.6%）□其他：，来源：□有机物发酵□易燃易爆物料泄漏1.作业前检测可燃气体浓度，低于爆炸下限10%方可作业；2.全程使用防爆工具，禁止携带明火、非防爆电子设备；3.通风采用防爆型风机，禁止使用纯氧通风4物理伤害□□一般□较大□重大伤害类型：□高处坠落（作业面距底部≥2m）□物体打击□机械伤害（内部存在运转设备）□触电（内部有临时用电线路）□淹溺（内部存在积液深度≥0.5m）□坍塌（结构不稳定、堆积物易滑落）1.高处作业佩戴双钩安全带，设置生命绳；2.作业前切断内部设备电源，挂牌上锁，安排专人确认；3.积液区域作业穿戴浮力救生衣，设置应急逃生梯5其他风险□□一般□较大□重大风险描述：防控措施：评估人签字：日期：年月日三、作业前安全条件确认（一）人员资质确认序号确认项目确认结果（√/×）备注确认人签字1作业人员均经过有限空间作业专项安全培训，考核合格□培训记录编号：安全管理人员2特种作业人员持有效资质证书上岗，证书类别与作业内容匹配□证书复印件附后作业负责人3监护人员经过监护专项培训，掌握应急救援处置流程、通讯联络方式□监护人员无离岗、兼职其他工作安排属地单位负责人4所有人员已接受本次作业安全技术交底，清楚作业风险、防控措施及应急逃生要求□交底签字记录附后作业负责人5作业人员无高血压、心脏病、恐高症、呼吸系统疾病等有限空间作业职业禁忌证□近1年体检记录核实安全管理人员序号确认项目确认要求确认结果（√/×）备注确认人签字1气体检测设备配备符合量程要求的四合一气体检测仪（检测氧含量、可燃气体、硫化氢、一氧化碳），在校验有效期内，检测前已校准□设备编号：作业负责人2通风设备配备防爆型轴流风机，通风量不低于有限空间容积的3倍/小时，通风管延伸至作业面底部□风机功率：kW，风管长度：m作业负责人3个人防护装备作业人员配备：

1.头部：安全帽（冲击吸收性能≤4900N）；

2.呼吸：根据风险等级配备过滤式防毒面具/正压式呼吸器（正压式呼吸器气瓶压力≥25MPa，报警压力5-6MPa，使用时间≥45min）；

3.足部：防滑耐酸碱安全鞋；

4.坠落防护：作业高度≥2m时配备双钩安全带，安全绳长度不超过2m□正压式呼吸器编号：安全管理人员4照明与通讯设备内部照明采用安全电压：干燥环境≤36V，潮湿环境、狭小金属容器内≤12V，灯具防爆等级符合气体环境要求；

配备防爆型对讲机，作业人员与监护人员通讯无盲区、信号稳定□对讲机频道：，电压：V作业负责人5应急救援装备作业点3m范围内配备：

1.全身式救援安全带、三脚架（额定载荷≥200kg）、手动绞盘（提升力≥10kN）、救生索（破断拉力≥22kN）；

2.急救箱（含止血带、绷带、碘伏、人工呼吸面罩、烧伤膏等）；

3.不少于2套备用正压式呼吸器；

4.对应风险类型的消防器材（干粉灭火器≥4kg×2具，或适配的灭火装置）□救援三脚架编号：安全管理人员6作业工具所有工具为防爆材质，无锋利毛刺，带入和带出前均清点登记，无遗留风险□工具清单附后作业负责人序号确认项目确认要求确认结果（√/×）备注确认人签字1空间隔离已切断有限空间与外部连通的所有介质管道，采用盲板隔离（禁止用阀门代替盲板），挂牌上锁；

内部运转设备已断电，配电柜上锁，悬挂“有人作业禁止合闸”标识；

与有限空间连通的排水、排污、通风口已临时封堵，防止外部物料流入□盲板编号：，断电配电柜编号：属地单位负责人2通风置换作业前已按照“先通风、再检测、后作业”原则，强制通风不少于30min，无通风死角；

禁止采用纯氧通风，通风过程中已排除风管漏风、对接不严问题□通风时长：min作业负责人3气体检测检测点覆盖有限空间上、中、下三个层面（上层距顶部0.5m，中层位于作业面高度，下层距底部0.5m），多点位检测数据均符合限值要求：

氧含量：19.5%-23.5%；

可燃气体：≤爆炸下限的10%；

硫化氢：≤10mg/m³；

一氧化碳：≤20mg/m³；

其他有毒气体：符合《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1）要求；

检测记录附后，检测人签字确认□检测时间：年月日时分

检测数据：氧%，可燃%LEL，硫化氢mg/m³，一氧化碳mg/m³检测人员4出入口管理有限空间出入口已清理障碍物，宽度≥0.8m，满足人员进出和应急救援通行要求；

出入口设置“有限空间未经许可禁止入内”警示标识，作业期间安排专人值守，无关人员禁止靠近□出入口宽度：m属地单位负责人5作业审批作业方案已编制完成并经单位技术负责人审批，风险辨识全面、防控措施可行；

作业前已告知属地管理部门，跨单位作业已签订安全管理协议□作业方案编号：，安全协议编号：安全管理部门四、作业过程安全管理要求1.监测要求：作业过程中，每2小时对有限空间内气体进行一次复测，作业中断超过30分钟的，重新通风、检测合格后方可进入；气体浓度超标时，立即停止作业、撤离人员，经处置复测合格后再恢复作业。检测记录由检测人员实时填写，存档备查。2.监护要求：监护人员全程坚守作业点出入口，不得离岗，不得进入有限空间；每3分钟与作业人员进行一次通讯联络，掌握作业人员状态，发现异常立即启动应急响应；监护人员需记录作业人员进出时间、姓名，严禁超员进入。3.作业规范：作业人员严格按照作业方案施工，不得擅自更改作业内容、扩大作业范围；严禁在有限空间内吸烟、使用明火，严禁违规堆放物料堵塞逃生通道；作业过程产生有毒有害气体的，持续保持通风，必要时边通风边作业。4.用电管理：临时用电线路采用绝缘完好的橡套电缆，无破损、接头，架空高度≥2.5m，穿越出入口处加防护套管；配电箱设置在有限空间外部，配备漏电保护器（动作电流≤15mA，动作时间≤0.1s），安排专人值守，紧急情况下立即断电。5.异常处置：作业人员出现头晕、恶心、呼吸困难等不适症状时，立即向监护人员示意，自主撤离；发生人员晕倒、被困等紧急情况时，监护人员第一时间上报，严禁未佩戴防护装备盲目施救，救援人员严格按照应急救援流程开展施救。五、作业结束确认序号确认项目确认结果（√/×）备注确认人签字1作业人员、工具、物料已全部撤出有限空间，无人员遗留、无工具物料掉落□工具清点与带入清单一致作业负责人监护人员2作业现场已清理，废弃物、垃圾已转运至指定地点，无环境污染风险□废弃物处置记录编号：作业负责人3有限空间内临时设施、临时用电线路已拆除，原有设备设施恢复正常状态□设备试运行记录附后属地单位负责人4盲板已按要求拆除，管道、阀门恢复正常通断状态，无泄漏、无堵塞□盲板拆除清单附后属地单位负责人5最终气体检测合格，出入口已恢复原有封闭状态，警示标识复位□最终检测时间：年月日时分检测人员6作业过程无安全事故、无设备损坏，相关记录已整理归档□记录存档编号：安全管理人员六、审批签字审批岗位审批意见签字日期作业负责人□同意作业□不同意作业年月日时分属地单位负责人□同意作业□不同意作业年月日时分安全管理人员□同意作业□不同意作业年月日时分单位安全负责人（重大风险作业需签字）□同意作业□不同意作业年月日时分1.本许可表一式三份，作业单位、属地单位、安全管理部门各存一份，有效期最长不超过24小时