急性心包炎诊治指南

急性心包炎诊治指南一、定义与分类急性心包炎是指心包脏层和壁层的急性炎症性疾病，临床特征主要为胸痛、心包摩擦音和心电图异常，可合并心包积液或心包压塞。据欧美流行病学数据显示，急性心包炎约占所有胸痛就诊患者的5%，占住院患者的0.1%~0.2%；我国目前缺乏大规模流行病学数据，基于单中心住院病例统计，急性心包炎发病率约为0.15%。该病可发生于任何年龄，以20~50岁青壮年多见，男性发病率略高于女性，男女比例约为1.5~3:1。目前临床多采用病因结合病理的分类方式，将急性心包炎分为以下类型：1.感染性急性心包炎：为最常见类型，占所有急性心包炎病例的70%~80%，其中病毒性心包炎占感染性心包炎的50%以上，常见病毒包括柯萨奇病毒B、埃可病毒、巨细胞病毒、流感病毒、EB病毒等；细菌性心包炎占15%~20%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌多见；结核性心包炎占发展中国家感染性心包炎的30%左右，我国结核性心包炎占所有急性心包炎的10%~15%；此外还有真菌性、寄生虫性心包炎，临床相对少见。2.非感染性急性心包炎：占比约20%~30%，其中最常见为特发性（原发性）心包炎，多数研究认为特发性心包炎本质为病毒感染或病毒感染后引发的自身免疫性炎症，占急性心包炎的80%左右；其次为免疫炎症性心包炎，包括结缔组织病相关性（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病等）、药物相关性（普鲁卡因胺、肼屈嗪、异烟肼、卡比马唑、PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂等）、心脏损伤后综合征（心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征、胸部创伤后综合征）；此外还有肿瘤性（原发性心包肿瘤、转移性肿瘤，其中转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤心包转移占肿瘤性心包炎的80%）、代谢性（尿毒症、痛风、甲状腺功能减退）、放射性心包炎（纵隔放疗后）等类型。二、临床表现与辅助检查（一）临床表现1.典型症状胸痛是急性心包炎最具诊断价值的症状，约95%的特发性/病毒性急性心包炎患者会出现胸痛，而尿毒症性、肿瘤性心包炎胸痛相对少见，仅约30%患者出现。疼痛性质多为尖锐性刺痛，可放射至颈部、左肩、左臂，也可累及上腹部；疼痛与呼吸运动相关，深呼吸、咳嗽、平躺、吞咽时疼痛加重，坐位前倾时疼痛减轻，部分患者可因迷走神经受压出现吞咽困难。呼吸困难是心包积液出现后最常见的症状，积液量较少时仅表现为呼吸浅快，积液量较大压迫肺组织和支气管时，可出现明显呼吸困难、端坐呼吸，患者常呈前倾体位以缓解压迫症状。全身症状根据病因不同存在差异，感染性心包炎多伴发热，体温多为37.5~39℃，病毒性心包炎多为低热或中等度发热，细菌性心包炎可出现高热寒战，体温可达40℃；结核性心包炎可伴低热、盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状；肿瘤性心包炎多无明显发热，可伴原发肿瘤的消耗症状；特发性心包炎发热多为轻中度，持续时间多不超过1周。2.典型体征心包摩擦音是急性心包炎炎症渗出期的特异性体征，约80%的患者可出现，因脏层和壁层心包摩擦产生，呈抓刮样粗糙的高频声音，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位前倾、深呼吸末听诊更清晰，心包摩擦音可持续数小时至数天，当积液增多将两层心包分开时，摩擦音可消失。心包积液征：积液量超过50ml即可出现异常体征，大量积液（超过500ml）时可出现心界向两侧扩大，心尖搏动减弱，心音低钝遥远，Ewart征阳性（左肩胛骨下叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音，为心包积液压迫左肺下叶所致）；部分患者可出现奇脉（桡动脉搏动吸气时明显减弱或消失，呼气时恢复，收缩压吸气时较呼气时下降超过10mmHg），30%~50%中大量心包积液患者可出现奇脉。心包压塞：短时间内心包积液迅速增加时可出现急性心包压塞，表现为Beck三联征：低血压、心音低钝、颈静脉怒张，患者可出现烦躁不安、发绀、呼吸困难，严重时出现意识丧失、休克；慢性心包积液增长缓慢时多表现为亚急性心包压塞，以体循环淤血为主，出现颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿。（二）辅助检查1.心电图检查约90%的急性心包炎患者可出现心电图异常，典型演变分为4期：①Ⅰ期：病程数小时至数天，除aVR和V₁导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高，aVR导联ST段压低，此期发生率约80%，为心外膜下心肌损伤所致；②Ⅱ期：发病后数天至数周，ST段回到基线，出现T波低平，此期PR段偏移较为常见，除aVR导联PR段抬高外，其余导联PR段压低，发生率约70%，为心包下心房肌损伤所致；③Ⅲ期：T波出现对称性倒置，无病理性Q波（除外慢性缩窄性改变）；④Ⅳ期：数周至数月后T波逐渐恢复正常。部分少量心包积液患者可仅出现窦性心动过速，无明显ST-T改变；大量心包积液时可出现肢体导联QRS波低电压，心脏电交替（QRS波群振幅随心脏搏动体位改变发生周期性变化），电交替提示大量心包积液，是诊断心包压塞的重要辅助指标。需注意与急性ST段抬高型心肌梗死鉴别，急性心梗ST段为弓背向上抬高，对应导联出现病理性Q波，ST-T演变存在定位性，无广泛PR段偏移，可资鉴别。2.超声心动图检查超声心动图是诊断急性心包炎、判断心包积液量、监测积液变化、指导心包穿刺的首选检查，诊断心包积液的敏感性可达90%以上，可检出少至50ml的积液。根据积液量分为：①少量积液（舒张期积液宽度<10mm，积液量<500ml），仅在左室后壁后方见无回声区；②中量积液（舒张期积液宽度10~20mm，积液量500~1000ml），无回声区分布在左室后壁、右室前壁、心尖部；③大量积液（舒张期积液宽度>20mm，积液量>1000ml），整个心脏被无回声区包绕，可见心脏摆动征。超声心动图还可评估是否存在心包缩窄、心脏结构异常，帮助判断心包压塞：存在右心房舒张期塌陷、右心室舒张早期塌陷、下腔静脉扩张（吸气时直径缩小<50%）等表现时，提示存在心包压塞，诊断敏感性80%~90%，特异性90%以上。3.血液检查炎症指标：感染性或特发性急性心包炎多存在白细胞计数升高、C反应蛋白（CRP）升高、红细胞沉降率（ESR）增快，其中CRP升高最为敏感，90%以上急性心包炎患者发病后24小时内即可出现CRP>10mg/L，炎症控制后CRP迅速下降，可用于评估治疗反应。病因相关检查：结核性心包炎可出现结核菌素试验强阳性、结核分枝杆菌特异性γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性；结缔组织病相关性心包炎可出现自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、类风湿因子等）阳性；尿毒症性心包炎存在肌酐、尿素氮明显升高；急性心肌梗死合并心包炎可出现肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶升高，多为心外膜下心肌损伤所致，升高幅度一般低于单纯心梗。4.胸部X线检查少量心包积液时胸部X线可无明显异常，中大量心包积液时可见心影向两侧扩大，呈烧瓶状，心腰消失，搏动减弱，肺部无明显淤血征（可与心力衰竭鉴别）；约25%的患者可出现胸腔积液，以左侧多见。5.心脏磁共振成像（CMR）CMR可清晰显示心包病变、心包积液的量和性质，还可显示心包增厚、水肿、炎症改变，对于病因诊断、评估炎症程度、鉴别诊断具有重要价值。急性炎症期CMR可见心包延迟钆增强，T2加权像可见心包信号增高，对于超声无法明确诊断的不典型病例，CMR诊断准确率可达95%以上。6.心包穿刺检查心包穿刺主要适应证为：①病因不明的渗出性心包炎，需要明确病因；②中大量心包积液，出现心包压塞症状，需要引流减压缓解症状；③怀疑化脓性心包炎，需要穿刺引流并给药治疗。心包穿刺可抽取积液行常规、生化、病原学、细胞学检查，帮助明确病因，结核性心包炎可检出结核分枝杆菌，肿瘤性心包炎可检出肿瘤细胞，化脓性心包炎积液呈脓性，白细胞计数明显升高，细菌培养可阳性。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前临床通用2015年ESC心包疾病诊治指南的诊断标准，符合以下4条中的2条即可确诊急性心包炎：①典型胸痛（符合前述心包炎性胸痛特点）；②可闻及心包摩擦音；③心电图新发广泛ST段弓背向下抬高或PR段偏移；④超声心动图证实新发心包积液或原有心包积液明显增加。若以上4项仅符合1项，经CMR证实存在心包炎症改变，也可确诊。根据是否存在高危因素，将急性心包炎分为低危型和高危型，高危因素包括：①体温≥38℃；②亚急性起病（症状出现数天后就诊）；③大量心包积液（超声提示舒张期积液宽度>20mm）；④存在心包压塞；⑤非甾体类抗炎药（NSAIDs）治疗至少7天无反应；⑥存在免疫抑制状态；⑦合并恶性肿瘤；⑧既往有创伤史。存在1项及以上高危因素者归为高危型，无高危因素者归为低危型，危险分层对治疗方案选择和预后判断具有重要指导意义。（二）鉴别诊断1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：二者均可出现胸痛、ST段抬高，鉴别要点：STEMI胸痛多为压榨性，持续不缓解，与体位呼吸无关，ST段为弓背向上抬高，存在病理性Q波，ST-T演变呈定位性分布，无广泛PR段偏移，心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）呈进行性升高，超声心动图可见对应节段室壁运动异常，无广泛心包积液，冠脉造影可明确诊断。2.主动脉夹层：主动脉夹层累及冠状动脉时可出现胸痛、ST段改变，需鉴别：主动脉夹层疼痛多为撕裂样，一开始即达高峰，可放射至背部、腰部，多数患者存在难治性高血压，双上肢血压差超过20mmHg，心电图无广泛ST段弓背向下抬高，超声心动图或主动脉CTA可发现夹层内膜片，明确诊断。3.肺栓塞：肺栓塞也可出现胸痛、呼吸困难、心动过速，鉴别要点：肺栓塞多存在下肢深静脉血栓病史，胸痛多伴咯血、晕厥，D-二聚体明显升高，心电图多呈SⅠQⅢTⅢ改变，无广泛ST段抬高，CT肺动脉造影可发现栓塞病灶。4.胸膜炎：胸膜炎胸痛也与呼吸相关，鉴别要点：胸膜炎胸痛多伴咳嗽、咳痰，胸膜摩擦音与呼吸同步，心前区无心包摩擦音，心电图无ST-T改变，超声心动图无心包积液，胸部CT可发现胸膜病变。四、治疗原则与方案急性心包炎的治疗目标为缓解症状、控制炎症、预防并发症、明确并治疗病因。（一）一般治疗所有患者均应卧床休息，直至胸痛消失、炎症指标（CRP）恢复正常，低危患者可居家休息，高危患者需住院观察监测生命体征、心电图、心包积液量变化，胸痛明显者可给予镇痛处理。（二）抗炎镇痛治疗抗炎镇痛是急性心包炎的基础治疗，一线用药为非甾体类抗炎药（NSAIDs），研究显示NSAIDs可快速缓解胸痛，缩短症状持续时间，降低复发率：1.阿司匹林：为首选药物，常用剂量为每日300~500mg，每6~8小时1次，最大剂量不超过每日4g，对于合并冠心病的患者，阿司匹林更为适用，症状缓解后逐渐减量，总疗程一般为2~4周。不良反应主要为胃肠道刺激、出血，需联合使用质子泵抑制剂预防胃肠道损伤。2.布洛芬：抗炎效果优于阿司匹林，胃肠道不良反应相对较轻，常用剂量为每次200~600mg，每6~8小时1次，最大剂量不超过每日2400mg，疗程同阿司匹林。3.吲哚美辛：抗炎镇痛作用强，对冠脉血流影响较大，一般不作为首选，仅用于NSAIDs治疗无效的患者，常用剂量为每次25~50mg，每日3次，症状缓解后减量。秋水仙碱：大量循证医学研究证实，秋水仙碱联合NSAIDs可显著降低急性心包炎的复发率，从基线的20%~30%降至10%~15%，目前推荐所有无禁忌证的急性心包炎患者均在NSAIDs基础上联用秋水仙碱。秋水仙碱剂量为：体重≥70kg者，初始剂量0.6mg每日2次；体重<70kg者，初始剂量0.6mg每日1次，疗程为3个月，症状缓解后无需减量，直接停用，不良反应主要为腹泻、恶心、呕吐，发生率约10%，多为轻度，停药后可缓解，严重肝肾功能不全、骨髓抑制患者禁用。糖皮质激素：糖皮质激素抗炎作用强，但研究显示单独使用糖皮质激素会增加急性心包炎的复发风险，因此不作为一线用药，仅用于以下情况：①NSAIDs和秋水仙碱治疗无效的难治性胸痛；②合并免疫结缔组织病、自身免疫性心包炎；③存在NSAIDs禁忌证（如严重胃肠道溃疡、肾功能不全）；④大量心包积液需要快速控制炎症。推荐剂量为泼尼松每日0.2~0.5mg/kg，避免使用大剂量（每日剂量超过60mg泼尼松），症状缓解后2~3周逐渐缓慢减量，小剂量（每日5~10mg泼尼松）维持至炎症完全消退，总疗程不超过3个月，使用过程中需监测血糖、血压、胃肠道不良反应，激素减量过程中可加用NSAIDs和秋水仙碱预防复发。（三）心包穿刺引流心包穿刺引流的绝对适应证为急性心包压塞，无论积液量多少，只要出现心包压塞，均需紧急行心包穿刺引流缓解症状；相对适应证包括：①病因不明的中大量心包积液，需要抽取积液明确病因；②化脓性心包炎，需要穿刺引流排脓，局部注射抗生素；③药物治疗无效的顽固性大量心包积液，缓解压迫症状。目前指南推荐超声引导下心包穿刺，安全性显著提高，并发症发生率低于1%，主要并发症为冠状动脉损伤、心肌穿孔、心律失常、气胸，严重并发症发生率不足0.5%。对于反复复发的大量心包积液，可经皮植入心包引流管持续引流，也可行心包开窗术引流。（四）病因特异性治疗1.病毒性/特发性急性心包炎：多数为自限性，抗病毒治疗目前无明确获益，仅对于免疫缺陷患者、巨细胞病毒感染患者可使用抗病毒药物（如更昔洛韦）治疗，多数患者经NSAIDs联合秋水仙碱治疗后可在1~2周内缓解。2.细菌性心包炎：需要静脉给予足量敏感抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果选择抗生素，疗程至少4~6周，合并脓肿时需要及时行心包切开引流，避免发展为缩窄性心包炎。3.结核性心包炎：一旦确诊，需要尽早启动规范抗结核治疗，方案同活动性肺结核，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联强化治疗2个月，随后异烟肼+利福平巩固治疗7~10个月，总疗程至少9个月，治疗过程中需监测肝功能，对于合并大量心包积液、炎症反应明显的患者，可在抗结核基础上加用小剂量糖皮质激素，研究显示可加快积液吸收，降低缩窄性心包炎的发生率，泼尼松剂量为每日0.5mg/kg，4~6周后逐渐减量停用。对于已经发展为缩窄性心包炎的患者，需要尽早行心包切除术。4.肿瘤性心包炎：治疗目的为缓解心包压塞，控制肿瘤进展，对于心包压塞患者先穿刺引流缓解症状，可心包腔内注射化疗药物或硬化剂（如博来霉素、四环素）减少积液复发，对于敏感性肿瘤（如淋巴瘤、小细胞肺癌）可联合全身化疗、靶向治疗或放疗控制原发肿瘤，预后相对较差。5.尿毒症性心包炎：加强血液透析，充分透析后多数患者心包炎可在1~2周内缓解，透析效果不佳者可加用NSAIDs治疗，合并大量心包积液者行穿刺引流，药物治疗无效反复发作者可行心包切除术。6.免疫检查点抑制剂相关性心包炎：为免疫治疗不良反应，一旦确诊需要暂停免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素治疗，泼尼松剂量为每日1mg/kg，症状缓解后逐渐减量，严重难治性病例可加用英夫利昔单抗治疗。（五）复发性急性心包炎的治疗复发性急性心包炎是指急性心包炎症状缓解后，停药1~4周再次复发，发生率约10%~30%，多数复发与自身免疫异常相关，治疗推荐：首先继续使用NSAIDs联合秋水仙碱，疗程延长至6~12个月；对于常规治疗无效的患者，可使用小剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂；近年来研究显示白介素-1抑制剂（阿那白滞素、卡那单抗）治疗复发性心包炎效果显著，可使80%以上的难治性复发性心包炎得到完全缓解，对于传统治疗无效的复发性心包炎，可优先选择白介素-1抑制剂治疗，药物治疗无效反复发作者可行心包切除术，有效率约70%~80%。五、并发症与预后（一）