急诊床边CRRT上机配合护理指南

急诊床边CRRT上机配合护理指南一、上机前评估与准备（一）患者评估1.生命体征与容量状态评估首先确认患者核心生命体征：收缩压≥90mmHg/平均动脉压≥65mmHg（低血容量患者需先遵医嘱完成晶体/胶体输注，升压药物调整至稳定剂量），心率波动幅度≤10次/分，指脉氧饱和度≥90%。采用床旁超声评估下腔静脉宽度（吸气相≤1cm、呼气相≤2cm提示容量不足，吸气相≥2.5cm提示容量过负荷），记录24小时出入量缺口、水肿程度（胫前/骶部水肿分级），确认无活动性出血（血红蛋白24小时下降≥20g/L、引流液血性浓度≥50%需先请示医师调整抗凝方案）。2.治疗指征与禁忌症核查核对CRRT治疗适应症：肾性指征包括少尿/无尿≥24小时、血钾≥6.5mmol/L、pH≤7.2、尿素氮≥30mmol/L、肌酐≥707μmol/L；非肾性指征包括脓毒性休克、多器官功能衰竭、重症急性胰腺炎、横纹肌溶解（肌红蛋白≥5000ng/ml）、药物/毒物中毒（蛋白结合率≥60%、常规透析清除效果差）。同时排除绝对禁忌症：不可逆性脑死亡、恶性肿瘤终末期、家属放弃有创治疗。3.血管通路评估首选股静脉/颈内静脉双腔透析导管，股静脉导管置入深度≥19cm（身高≥170cm患者≥20cm），颈内静脉置入深度≥12cm，确认导管固定缝线完整、无渗血渗液，先回抽动脉端2ml血液弃去（判断导管通畅性），若回抽阻力≥20mmHg、血流量＜100ml/min，需予尿激酶封管溶栓或重新置管，禁止强行上机避免导管破裂。4.凝血功能评估采集静脉血送检凝血四项、血栓弹力图、血小板计数：无出血风险患者APTT维持在40-50秒、血小板≥50×10^9/L，采用普通肝素/低分子肝素抗凝；高出血风险患者APTT＞70秒、血小板＜20×10^9/L，采用局部枸橼酸抗凝或无肝素抗凝。（二）用物准备1.设备耗材准备确认CRRT机型（以金宝Prismaflex、贝朗Diapact为例）电源/蓄电池电量≥80%，配套滤器（常规治疗选择AN69膜、聚砜膜滤器，脓毒症患者选择高截留量滤器）、管路套装、置换液/透析液（温度预调至37-38℃，避免低温导致患者寒战）、抗凝药物、生理盐水3000ml、10ml/50ml注射器、无菌手套、碘伏、无菌敷料、压力传感器、废液袋。2.药物准备按医嘱配置抗凝剂：普通肝素首剂20-30U/kg静脉推注，维持剂量5-15U/(kg·h)；低分子肝素首剂30-40U/kg静脉推注，维持剂量5-10U/(kg·h)；枸橼酸钠抗凝采用4%枸橼酸钠溶液，输注速度为血流量的1.2-1.5倍（血流量150ml/min时，枸橼酸钠输注速度180-225ml/h），同步在静脉端补充10%葡萄糖酸钙，速度为枸橼酸钠输注速度的1/6-1/5。准备升压药、抗过敏药物（异丙嗪、地塞米松）备用。3.环境准备床旁预留≥1.5m操作空间，关闭门窗调节室温至24-26℃，减少人员走动，严格执行手卫生，操作区域铺无菌巾，避免交叉污染。二、上机操作配合流程（一）管路预冲1.无菌安装洗手戴无菌手套，打开管路套装，按设备说明书依次安装动脉端管路、血泵、肝素泵、滤器、静脉端管路、压力传感器、废液管路，确认所有接口拧紧无松动，滤器动脉端朝下、静脉端朝上放置，利于排气。2.预冲排气连接预冲生理盐水（0.9%氯化钠注射液2000ml+普通肝素5000U，无肝素预冲不加肝素），启动血泵以50-80ml/min速度预冲，轻拍滤器及管路排出空气，待管路完全充盈后，调整血泵速度至100-120ml/min，循环预冲≥20分钟，使肝素充分吸附在滤器膜上，减少治疗中凝血风险。预冲结束后关闭血泵，排空管路内预冲液，等待连接患者。3.自检确认启动设备自检程序，检查压力传感器校准值、气泡探测器灵敏度、漏血探测器功能，确认无报警提示，记录预冲时间、预冲液量、自检结果。（二）患者准备与管路连接1.镇静镇痛管理烦躁患者遵医嘱予咪达唑仑0.05-0.1mg/kg静脉推注，或丙泊酚0.5-1mg/kg静脉推注，RASS镇静评分维持在-2~-3分，避免患者躁动导致管路脱落、空气栓塞。2.导管消毒拆除导管敷料，用碘伏棉球以螺旋式消毒导管动静脉接口各3次，消毒范围≥5cm，每次消毒时间≥15秒，待干后弃去导管内封管液各2ml，确认回血通畅。3.管路连接先连接动脉端管路，排尽管路接口处空气后拧紧，启动血泵以50-80ml/min引血，待血液充盈至静脉端管路接口时，关闭血泵，快速连接静脉端管路，确认所有接口无漏气，逐渐调整血泵速度至目标值：首次上机患者100-150ml/min，耐受良好后调整至150-250ml/min，体重≥80kg患者可调整至250-300ml/min。4.参数设置核对双人核对治疗参数：治疗模式（CVVH/CVVHD/CVVHDF/SLED）、置换液量2000-4000ml/h（高容量血液滤过≥50ml/(kg·h)）、透析液量1000-3000ml/h、脱水量0-500ml/h（首次上机脱水量≤1000ml，避免容量快速下降导致低血压）、每小时超滤率≤1.5ml/(kg·min)、抗凝剂输注速度，确认参数与医嘱一致后启动治疗。（三）上机后即刻核查1.压力监测记录初始压力值：动脉压（PA）正常值-100~-30mmHg，压力＜-150mmHg提示动脉端引血不畅；滤器前压（PBF）正常值100-250mmHg，压力＞300mmHg提示滤器凝血；静脉压（PV）正常值50-150mmHg，压力＞200mmHg提示静脉端回流受阻；跨膜压（TMP）正常值100-200mmHg，压力＞250mmHg提示滤器凝血或超滤率过高。2.患者状态评估治疗开始后15分钟内每5分钟测量一次生命体征，确认无低血压（收缩压下降≥20mmHg）、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏/低血压反应，若出现不适立即减慢血流量，停止超滤，遵医嘱予补液、抗过敏治疗。3.管路固定用无菌敷料覆盖导管接口，管路预留10-15cm活动长度，用3M胶带弧形固定于患者大腿/胸壁，避免牵拉导致导管脱出，标注上机时间、责任人。三、上机后并发症观察与护理（一）血管通路相关并发症1.导管功能不良表现为动脉压＜-150mmHg、血流量＜100ml/min，首先调整患者体位（股静脉导管患者避免屈髋＞90°，颈内静脉导管患者避免头颈部过度扭转），调整导管位置无效时，予尿激酶10万U+生理盐水2ml注入导管动静脉端，封管30分钟后回抽，通畅率可达85%以上，溶栓无效时联系医师重新置管。2.导管相关性感染患者出现无诱因发热≥38.5℃、寒战，排除其他感染源后，立即采集导管血及外周血培养，若导管血培养阳性时间比外周血早2小时以上，或导管血菌落数是外周血5倍以上，确诊为导管相关性感染，遵医嘱予万古霉素/头孢哌酮舒巴坦封管，感染控制无效时拔除导管，导管尖端送培养。日常护理中每72小时更换导管敷料，渗血渗液时及时更换，严格执行无菌操作，感染发生率可降至0.5/1000导管日以下。3.导管相关性血栓表现为导管回抽不畅、局部肿胀、上肢/下肢水肿，行床旁血管超声确诊后，遵医嘱予低分子肝素抗凝治疗，血栓量大、溶栓效果差时拔除导管，避免血栓脱落导致肺栓塞。（二）抗凝相关并发症1.出血普通肝素抗凝患者每4小时监测APTT，维持在正常值的1.5-2.5倍，若APTT＞70秒、出现牙龈出血、消化道出血、引流液增多，遵医嘱减少肝素剂量，必要时予鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）。枸橼酸钠抗凝患者每2小时监测外周血离子钙，维持在1.0-1.2mmol/L，滤器后离子钙维持在0.2-0.4mmol/L，若出现口唇麻木、肌肉抽搐，提示低钙血症，立即加快葡萄糖酸钙输注速度。2.滤器凝血跨膜压较基线升高≥50mmHg、滤器出现黑色条纹、静脉壶出现血块，提示滤器凝血风险，首先排查是否血流量不足、抗凝剂量不足，予生理盐水100ml冲洗滤器，调整抗凝剂量，若跨膜压持续＞300mmHg，立即更换滤器，避免凝血块脱落导致栓塞。无肝素抗凝患者每30-60分钟用生理盐水100-200ml冲洗管路滤器，记录冲洗液量，计入总出量。（三）容量及电解质紊乱相关并发症1.低血压治疗中患者收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜65mmHg，首先将超滤率调至0，减慢血流量至100ml/min，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100-250ml快速输注，必要时增加升压药物剂量，待血压稳定后逐步调整超滤率。避免短时间内大量脱水，每小时体重下降≤0.5kg，24小时脱水量≤体重的5%。2.电解质紊乱每4-6小时监测血气分析、电解质，血钾维持在4.0-4.5mmol/L，高钾血症患者置换液钾浓度调整至2.0-3.0mmol/L，低钾血症患者调整至4.0-4.5mmol/L；血钠维持在135-145mmol/L，避免血钠波动幅度＞12mmol/L/24h，防止渗透性脱髓鞘综合征。3.酸碱失衡置换液碳酸氢根浓度调整至30-35mmol/L，代谢性酸中毒患者可适当提高至35-40mmol/L，每2小时监测pH值，维持在7.35-7.45，避免碱中毒导致氧解离曲线左移，加重组织缺氧。（四）其他并发症1.低温CRRT治疗中热量丢失约300-500kcal/d，置换液温度维持在37-38℃，每4小时测量患者体温，体温＜36℃时开启设备加温装置，加盖保温毯，避免低温导致凝血功能障碍、心率减慢。2.空气栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、指脉氧下降，立即关闭血泵，夹闭静脉端管路，予患者左侧卧位头低脚高，高流量吸氧，必要时予高压氧治疗，操作中严格排气，定时检查管路接口，避免空气进入。3.生物相容性反应治疗开始后30分钟内出现皮疹、瘙痒、胸闷，予异丙嗪25mg肌内注射、地塞米松5mg静脉推注，症状严重时停止治疗，更换滤器型号。四、护理记录与交接班管理（一）护理记录规范1.治疗参数记录每小时记录治疗模式、血流量、置换液量、透析液量、超滤率、累计脱水量、抗凝剂输注速度、各压力值（PA、PBF、PV、TMP），压力波动≥30mmHg时随时记录。2.患者状态记录每小时记录生命体征、意识状态、出入量（包括置换液入量、冲洗液量、尿量、引流量、废液量）、电解质、凝血功能结果，异常值立即上报医师。3.事件记录出现报警、管路凝血、并发症、调整参数、更换滤器/管路等事件时，准确记录时间、原因、处理措施、患者反应，记录时间精确到分钟。（二）交接班内容1.床头交接交接患者治疗指征、血管通路类型、置入时间、通畅性、敷料情况，治疗参数设置、抗凝方案、累计脱水量目标，已出现的并发症及处理措施，当日出入量缺口。2.设备交接交接设备运行状态、剩余置换液量、抗凝剂余量、滤器使用时间（常规滤器使用时间24-72小时，高容量治疗、凝血风险高患者缩短至12-24小时），报警原因及处理经验。3.风险交接重点交接高出血风险、低血压、导管功能不良患者的注意事项，明确下一班的观察要点、处理预案。五、下机操作配合与后续护理（一）下机前准备1.评估患者治疗达标情况核对患者尿素氮、肌酐、血钾、pH值是否降至目标范围，容量过负荷患者水肿是否消退、出入量是否平衡，确认医师下达下机医嘱。2.用物准备准备生理盐水500ml、封管液（肝素1000U/ml或尿激酶封管液）、无菌敷料、碘伏、手套。（二）下机操作流程1.回血操作关闭抗凝剂输注泵，将超滤率调至0，调整血流量至100-120ml/min，断开动脉端管路，连接生理盐水，缓慢冲洗管路及滤器，待静脉端管路颜色变为淡红色时，关闭血泵，夹闭静脉端管路，分离动静脉接口。2.导管封管用碘伏消毒导管接口各3次，动静脉端各注入封管液1.5-2ml（根据导管标注容量调整），夹闭导管夹，用无菌肝素帽封闭接口，覆盖无菌敷料。3.设备处置拆卸管路及滤器，按医疗废物分类处置，设备表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，蓄电池充电，备用。（三）下机后护理1.患者评估下机后30分钟测量生命体征，监测血气分析、电解质、凝血功能，观察有无出血、低血压、导管渗血等情况，嘱患者避免导管侧肢体过度活动，防止导管脱出。2.导管维护非治疗期每24-72小时封管一次，敷料每72小时更换，渗血渗液时随时更换，观察插管部位有无红肿、渗液、分泌物，出现感染征象及时处理。3.治疗效果评价记录患者治疗后指标变化、症状改善情况，为后续治疗方案调整提供依据。六、应急处理预案（一）设备停电应急处理突然停电时，立即断开设备电源，手动转动血泵以30-50ml/min速度回血，避免血液在管路内凝血，若停电时间≥30分钟，立即下机，待电力恢复后重新预冲上机。平时每周检查设备