急诊创伤救治临床指南（2024版）

急诊创伤救治临床指南（2024版）一、创伤严重程度评估与初始处置创伤已成为我国45岁以下人群首位死亡原因，约25%的创伤患者死亡源于初始处置不及时，因此创伤救治需严格遵循「先救命后治伤，边评估边处置」原则，10分钟内完成初始评估与干预。（一）创伤分级评估标准1.初始快速评估（初级评估，≤1分钟）按照气道-呼吸-循环-神经功能-暴露（ABCDE）顺序开展：气道（A）：评估是否存在舌后坠、异物、血凝块、颌面骨骨折等梗阻因素，清醒患者可发音提示气道通畅，无法发音、呼吸困难或鼾声/喘鸣提示气道梗阻；呼吸（B）：观察胸廓起伏、呼吸频率、氧饱和度，记录反常呼吸、皮下气肿、气管偏移，呼吸频率＜10次/分或＞30次/分提示呼吸功能受损；循环（C）：测量血压、心率，观察皮肤温度、末梢循环、尿量，收缩压＜90mmHg提示失血性休克，根据休克指数（心率/收缩压）分层：SI＜0.5为无明显休克，0.5-1为轻度休克，1-1.5为中度休克，＞1.5为重度休克；神经功能（D）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，GCS＜9分提示重度脑损伤，同时观察瞳孔大小与对光反射；暴露（E）：充分脱去衣物，排查可疑损伤部位，同时监测核心体温，避免低体温。2.二次详细评估初级评估病情稳定后开展，按照「从头到脚、从前到后」顺序系统查体，结合辅助检查明确损伤部位与程度，推荐所有血流动力学不稳定的创伤患者首选FAST（创伤重点超声评估）检查，腹腔游离积液检出敏感度86%、特异度97%，检查时间≤5分钟，优于传统诊断性腹腔穿刺。对于血流动力学稳定的躯干创伤，推荐行全身CT平扫+增强，严重创伤漏诊率可从15%降至3%以下。（二）创伤分级分流标准根据损伤严重度评分（ISS）分级分流：轻度创伤：ISS＜16分，预计死亡率＜5%，分流至区域基层医院处置；中度创伤：ISS16-24分，预计死亡率5%-20%，分流至二级创伤中心处置；重度创伤：ISS≥25分，预计死亡率＞20%，直接分流至三级创伤中心，其中ISS＞50分患者死亡率约75%，需启动创伤中心最高级别救治响应。二、气道与呼吸损伤管理（一）气道梗阻处置流程1.基础开放气道：无颈椎损伤怀疑者采用仰头抬颏法，怀疑颈椎损伤者采用托颌法，清除口咽异物、血凝块，放置口咽或鼻咽通气管；2.紧急气道指征：GCS＜8分、严重颌面创伤、颈部大血肿、呼吸衰竭、休克无法纠正者，首选经口快速顺序诱导气管插管（RSI），急诊创伤RSI插管成功率可达98%，首选琥珀胆碱（1.5mg/kg）或罗库溴铵（0.9mg/kg）作为肌松剂，对于饱胃、高误吸风险患者可考虑清醒气管插管；3.困难气道处置：三次插管失败，立即实施环甲膜穿刺切开术，禁忌经气管造口紧急开放气道，环甲膜穿刺切开平均操作时间30-90秒，即刻通气成功率＞90%。（二）常见胸部创伤处置1.张力性气胸：立即于患侧锁骨中线第二肋间穿刺减压，之后放置胸腔闭式引流管，穿刺减压后10分钟内收缩压可回升10-20mmHg，死亡率降低40%；2.开放性气胸：立即用无菌不透气敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，之后放置胸腔闭式引流，怀疑有严重肺裂伤或支气管断裂者急诊开胸探查；3.连枷胸：对于反常呼吸明显、呼吸频率＞35次/分或氧合指数＜250mmHg的患者，尽早行机械通气内固定，对于胸壁软化范围大、合并肋骨骨折错位明显者，可择期行手术内固定，可缩短机械通气时间3-5天，降低肺炎发生率；4.心脏压塞：典型贝克三联征（低血压、心音遥远、颈静脉怒张）仅见于10%-30%患者，超声心动图诊断敏感度达100%，确诊后紧急心包穿刺引流，对于穿刺引流后血流动力学仍不稳定者，立即开胸探查止血。三、失血性休克与止血处置失血性休克是创伤患者早期死亡首位原因，占创伤早期死亡的40%以上，控制出血是核心救治目标。（一）失血性休克容量复苏策略1.复苏目标分层：对于未控制出血的失血性休克，采用限制性容量复苏策略，维持收缩压在80-90mmHg，平均动脉压（MAP）50-60mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子、升高血压导致血栓脱落再次出血，可降低死亡率15%-20%；对于颅脑损伤合并失血性休克患者，维持MAP≥80mmHg，保证脑灌注压≥60mmHg，避免继发性脑损伤；出血控制后，快速复苏至正常血流动力学水平，满足组织灌注需求。2.补液选择：晶体液首选平衡盐溶液（复方乳酸钠），避免单纯输注葡萄糖溶液，首次快速输注1000-2000ml平衡盐；胶体液选用羟乙基淀粉130/0.4，每日用量不超过50ml/kg，严重凝血功能障碍者禁用；按照1:1:1（红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板）比例输注血制品，即每输注1单位红细胞，同步输注1单位新鲜冰冻血浆、1单位单采血小板，可提高24小时生存率降低稀释性凝血障碍发生率，对于活动性出血合并凝血功能异常者，纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀或纤维蛋白原原，目标维持纤维蛋白原≥2g/L。（二）止血处置规范1.外出血止血：肢体伤口活动性出血首选加压包扎止血，90%以上的肢体出血可通过加压包扎控制；加压包扎无效的四肢大出血，使用止血带，止血带绑扎位置为伤口近心端，距伤口10-15cm，避开关节，压力上肢250-300mmHg，下肢300-400mmHg，记录绑扎时间，每间隔1小时放松1-2分钟，总绑扎时间不超过6小时，避免肢体缺血坏死；对于髂部、腹股沟、腋窝等部位出血，采用填塞压迫止血，禁忌盲目钳夹止血。2.内出血处置分流：腹腔实质脏器出血：血流动力学不稳定者，立即急诊手术探查；血流动力学稳定者，血流动力学监测下可选择血管造影栓塞治疗，脾挫伤栓塞成功率达90%以上，可保留脾脏功能；骨盆骨折合并出血：骨盆容积大小与失血量直接相关，尽早行骨盆外固定支架固定，可缩小骨盆容积降低出血速度，对于持续性出血患者，CT证实腹膜后血肿仍有活动性出血者，优先选择血管造影栓塞止血，栓塞止血成功率可达85%-90%，对于栓塞失败仍出血者，开腹止血；四肢骨折合并大血管损伤：尽早行血管吻合重建，肢体缺血时间＜6小时，肢体成活率＞90%，缺血时间超过12小时，成活率降至50%以下。四、各部位创伤专项处置（一）颅脑创伤颅脑创伤占创伤总数的15%，死亡率占创伤死亡总数的50%，处置核心是降低颅内压、防治脑疝。1.颅内压监测指征：GCS3-8分，CT异常存在颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿者，持续监测颅内压，目标维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压（CPP）60-70mmHg。2.颅内压升高处置：体位：床头抬高15°-30°，保持头颈中立位，促进静脉回流；通气：维持动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）在35-45mmHg，脑疝前驱期可短暂过度通气，维持PaCO₂在30-35mmHg，不推荐长期预防性过度通气；脱水：20%甘露醇0.25-1g/kg静脉快速输注，每日最大剂量不超过2g/kg，肾功能不全者选用高渗氯化钠（3%氯化钠），7.5%氯化钠2-4ml/kg输注，维持血清钠不超过155mmol/L；手术指征：硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿＞10ml、脑挫裂伤血肿＞20ml、中线移位＞5mm、颅内压＞25mmHg持续升高不缓解，急诊行开颅血肿清除术，对于广泛脑挫裂伤脑水肿合并脑疝者，行标准去骨瓣减压术，可降低死亡率约15%。（二）腹部创伤1.闭合性腹部创伤评估：FAST阴性者，结合血红蛋白、生命体征动态监测，血流动力学不稳定者行诊断性腹腔镜探查或开腹探查，血流动力学稳定者可行CT增强检查明确损伤；2.实质脏器损伤：脾破裂根据分级处理，Ⅰ-Ⅱ级脾破裂无其他合并损伤可保守治疗，保守成功率达70%以上，Ⅲ-Ⅳ级脾破裂急诊手术，优先行脾修补或部分切除，儿童脾切除术后暴发性感染风险升高，尽可能保留脾组织；肝破裂Ⅰ-Ⅱ级可保守治疗，Ⅲ级以上或合并大血管损伤需急诊手术，采用清创止血、肝修补或肝叶切除术，术后放置引流；3.空腔脏器损伤：胃肠道损伤一旦确诊，尽早手术修补或切除吻合，术后予以广谱抗生素预防感染，延迟手术超过24小时，感染性休克发生率升高3倍，死亡率升高2倍。（三）脊柱脊髓损伤1.所有怀疑脊柱损伤患者，初始处置全程平卧，搬运采用脊柱板，维持脊柱轴线稳定，避免二次损伤；2.脊髓损伤后尽早使用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗：损伤8小时内，首剂30mg/kg15分钟静脉输注，间隔45分钟后，以5.4mg/(kg·h)持续输注24小时，损伤超过8小时不推荐使用激素冲击；3.手术指征：脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤、脊柱不稳定者，尽早行手术复位减压内固定，完全性脊髓损伤72小时内手术可改善神经功能预后，不完全性脊髓损伤应尽早手术，避免脊髓长时间受压。（四）骨关节创伤1.止血固定：开放性骨折伤口用无菌敷料包扎，妥善外固定患肢，避免骨折断端进一步损伤血管神经，外固定可降低疼痛、减少脂肪栓塞发生风险；2.清创时机：开放性骨折争取伤后6小时内清创，GustiloⅠ型开放性骨折清创后一期缝合，GustiloⅡ-Ⅲ型开放性骨折清创后延期缝合，术后予以静脉抗生素预防感染，清创时间超过6小时感染率升高2-3倍；3.筋膜间隔综合征处置：小腿前臂为好发部位，典型表现为「5P征」：疼痛（pain，最早期表现）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness），筋膜室内压力超过30mmHg或舒张压与筋膜室内压力差＜30mmHg即可确诊，确诊后立即行筋膜切开减压，延迟切开可导致肢体坏死、肾功能衰竭。五、创伤后并发症防治（一）急性创伤性凝血功能障碍（ATC）ATC发生率在重度创伤中可达30%-40%，是早期死亡的独立危险因素，诊断标准为：活化部分凝血活酶时间（APTT）＞60秒，凝血酶原时间（PT）＞18秒，或INR＞1.5。防治策略：1.早期预防：采用损伤控制复苏，遵循1:1:1血制品输注比例，避免大量单纯输注晶体液；2.纠正凝血异常：纤维蛋白原＜1.5g/L输注纤维蛋白原2-4g，血小板计数＜50×10⁹/L输注单采血小板1-2单位；3.推荐常规输注氨甲环酸，创伤后3小时内给药，首剂1g静脉输注10分钟，之后1g持续输注8小时，可降低创伤出血死亡率10%-15%，不增加血栓事件风险，超过3小时给药获益降低。（二）脂肪栓塞综合征（FES）多见于长骨骨折、骨盆骨折，发生率约0.5%-2%，诊断标准：长骨骨折后出现呼吸窘迫（PaO₂＜60mmHg）、中枢神经功能异常（意识障碍、抽搐）、皮肤瘀点（肩颈部、眼结膜、前胸），排除其他原因即可诊断。处置：维持呼吸功能，低氧血症者予以面罩吸氧，严重低氧血症者予以机械通气，维持PaO₂＞60mmHg，予以糖皮质激素：地塞米松10-20mg/天，连用2-3天，可减轻炎症反应改善预后，不推荐常规使用肝素、右旋糖酐，无明确获益。（三）脓毒症与多器官功能障碍综合征（MODS）创伤后脓毒症多源于伤口感染、肺部感染、腹腔感染，发生率约10%-20%，重度创伤患者MODS发生率可达30%，是创伤晚期死亡首位原因。防治策略：1.早期源头控制：彻底清创引流感染灶，早期拔除不必要的侵入性导管；2.抗感染治疗：1小时内启动经验性广谱抗生素，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌，合并厌氧菌感染加用甲硝唑，之后根据细菌培养药敏结果降阶梯治疗，疗程7-10天；3.器官支持：呼吸衰竭予以肺保护性通气，潮气量6-8ml/kg（预计体重），平台压＜30cmH₂O；急性肾损伤尽早启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定；循环功能障碍予以容量复苏联合血管活性药物，维持血流动力学稳定。（四）深静脉血栓形成（DVT）创伤患者DVT发生率可达15%-40%，肺栓塞是院内创伤死亡的第三位原因。预防策略：1.基础预防：抬高患肢，早期活动，避免脱水；2.机械预防：对于出血风险高者，采用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜；3.药物预防：出血控制后12-24小时，无出血禁忌证者启动药物预防，低分子肝素（LMWH）4000IU每日一次皮下注射，疗程至患者出院可下床活动，对于脊柱骨折、骨盆骨折、下肢多发骨折等高危患者，药物预防维持35天，可降低DVT发生率约60%；4.确诊DVT后，无禁忌证者予以抗凝治疗，合并肺栓塞血流动力学不稳定者，予以溶栓治疗。六、特殊人群创伤处置（一）老年创伤老年创伤患者多合并基础疾病，创伤后反应能力差，失血量较少即可出现休克，ISS评分相同情况下，老年患者死亡率是年轻患者的2-3倍。处置要点：1.评估：除创伤评估外，全面评估基础疾病与脏器功能，常规监测血糖、电解质、心肌酶，排查心肌挫伤、心功能不全；2.容量复苏：避免过度补液，维持血流动力学稳定即可，防止心力衰竭、肺水肿，晶体液输注适量减少，及时输注红细胞纠正贫血；3.手术决策：对于危及生命的创伤，尽早手术，优先选择创伤小的介入或微创手术，缩短手术时间，术后转入ICU监护治疗，早期开展康复锻炼，降低肺部感染、深静脉血栓发生率。（二）儿童创伤儿童创伤多为坠落伤、交通伤，儿童血容量少，创伤后休克发生快，代偿能力强，失血性休克早期血压可无明显下降，心率增快是最早的提示指标。处置要点：1.气道管理：根据年龄选择合适型号的气管导管，避免气道损伤，儿童氧耗高，缺氧耐受性差，缺氧后心搏骤停发生率高，尽早开放气道供氧；2.容量复苏：按体重计算补液量，休克患儿首剂20ml/kg晶体液快速输注，评估反应，必要时重复输注，儿童凝血功能储备好，出血控制后凝血功能恢复快，限制性复苏策略同样适用；3.保留器官功能：肝脾破裂尽可能保守治疗，脾破裂尽量保留脾脏，降低脾切除术后暴发性感染风险；长骨骨折优先选择闭合复位内固定，减少对骨骺的损伤，避免影响生长发育。七、损伤控制外科策略应用损伤控制外科（DCS）是