急诊多发伤创伤分级护理指南（2026修订）

急诊多发伤创伤分级护理指南（2026修订）一、范围本指南规定了急诊多发伤患者的创伤严重程度分级、分级护理响应流程、各分级护理核心措施、并发症防控、质量控制指标及特殊人群护理要点，适用于各级各类医疗机构急诊医学科、院前急救机构从事创伤护理的医护人员，可作为多发伤护理实践、护理培训、质量管理的参考依据。二、规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。1.《多发伤诊疗规范（2022年版）》（国家卫生健康委办公厅）2.《创伤患者评估与分类标准（WS/T807-2022）》（国家卫生健康委员会）3.《急诊预检分诊分级标准（T/CADERM3001-2019）》（中国医学救援协会）4.《严重创伤出血处理欧洲指南（2024版）》（欧洲创伤急救外科学会）5.《成人创伤患者气道管理专家共识（2025版）》（中华医学会急诊医学分会）三、术语和定义3.1多发伤指在同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继遭受2个及以上解剖部位的创伤，且至少1处创伤单独或合并其他部位损伤可对生命构成威胁或导致残疾。3.2创伤严重程度评分（ISS）将人体划分为头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢及骨盆、体表6个解剖区域，取3个最严重损伤区域的简明损伤定级（AIS）分值的平方和，分值范围1~75分。3.3预警指标指提示患者可能存在潜在致命性损伤、病情即将恶化的临床征象，包括气道梗阻、呼吸频率<10次/分或>35次/分、收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg、格拉斯哥昏迷评分（GCS）<13分、明显的活动性外出血等。四、创伤严重程度分级基于ISS评分、预警指标、损伤类型，将多发伤患者分为4个等级，作为分级护理的核心依据：4.1Ⅰ级（极危重型，红色标识）符合以下任意1项即可判定：①ISS≥25分；②存在1项及以上预警指标；③存在致命性损伤（包括严重颅脑损伤GCS≤8分、张力性气胸、大面积肺挫伤、心脏大血管损伤、肝/脾/肾等实质性脏器破裂、骨盆骨折伴血流动力学不稳定、严重肢体离断等）。该类患者病死率为45%~70%，需立即启动最高级别急救响应。4.2Ⅱ级（危重型，黄色标识）符合以下所有条件：①ISS为16~24分；②无明确预警指标；③损伤累及2~3个解剖区域，包括闭合性颅脑损伤GCS9~12分、多根多处肋骨骨折、单纯腹腔脏器挫伤、稳定性骨盆骨折、四肢长骨开放性骨折等。该类患者潜在恶化风险为30%~40%，需紧急处置并密切监测病情变化。4.3Ⅲ级（较重，橙色标识）符合以下所有条件：①ISS为9~15分；②生命体征平稳；③损伤累及2个解剖区域，包括单纯颅骨骨折、单根肋骨骨折、肢体软组织挫裂伤、闭合性四肢骨折等。该类患者病情进展风险<10%，可在优先保障Ⅰ/Ⅱ级患者救治的前提下按序处置。4.4Ⅳ级（轻型，绿色标识）符合以下所有条件：①ISS≤8分；②生命体征完全正常；③损伤累及2个及以上解剖区域但均为轻微损伤，包括皮肤擦伤、软组织挫伤、关节扭伤等。该类患者无生命危险，可按普通急诊流程处置。五、分级护理响应流程5.1院前-院内衔接流程院前急救人员到达现场后10分钟内完成初步评估，初步判定创伤分级，通过区域创伤急救信息平台同步推送患者信息至目标医疗机构急诊医学科，内容包括致伤机制、初步损伤诊断、生命体征、已采取的处置措施、预计到达时间。急诊医学科收到信息后5分钟内完成响应准备：Ⅰ级患者需立即启动创伤团队响应，由急诊外科医师、急诊护理组长、麻醉医师、输血科专员组成的团队在急诊门口等候，提前备好气管插管包、胸腔闭式引流包、加压输血装置、止血药物等；Ⅱ级患者由急诊外科医师、高年资创伤护士在抢救室等候，备好基础抢救设备；Ⅲ/Ⅳ级患者无需提前启动团队，按常规分诊流程接诊。5.2院内分诊确认流程患者到达急诊后，分诊护士需在3分钟内完成二次评估，复核创伤分级：①Ⅰ/Ⅱ级患者直接送入抢救区，2分钟内完成信息登记；②Ⅲ级患者送入急诊诊疗区，15分钟内安排接诊；③Ⅳ级患者送入普通诊区，30分钟内安排接诊。评估过程中若发现患者分级升级，需立即调整至对应区域并启动相应响应流程。5.3动态分级调整流程护理人员需按对应分级的监测频率评估患者病情，出现以下情况需立即上调分级：①出现任意一项预警指标；②ISS评分较入院时升高≥5分；③CT、超声等影像学检查发现新的致命性损伤。分级上调后10分钟内完成护理措施升级，同步告知主管医师调整诊疗方案。六、各分级护理核心措施6.1Ⅰ级（极危重型）护理措施6.1.1气道管理（0~5分钟完成）立即评估气道通畅性，存在舌后坠、呕吐物阻塞、颌面创伤导致气道梗阻者，优先采用口咽通气管开放气道，必要时配合医师完成经口气管插管，插管过程中持续监测血氧饱和度，避免低氧血症（血氧饱和度<90%持续时间不超过10秒）。确认气管插管位置后，采用导管固定器妥善固定，记录导管尖端距门齿距离，每2小时评估一次导管位置，避免导管移位。对于合并严重颅脑损伤患者，采用30°半卧位，避免过度通气，维持呼气末二氧化碳分压在35~40mmHg，以降低颅内压。6.1.2循环管理（0~10分钟完成）立即建立2条以上18G外周静脉通路，合并骨盆骨折、腹部损伤者避免建立下肢静脉通路，必要时配合医师完成骨髓腔穿刺通路建立，通路建立时间不超过5分钟。15分钟内完成血气分析、血型鉴定、交叉配血标本采集，按照1:1:1比例（红细胞:血浆:血小板）申请血制品，在血制品到位前采用晶体液（复方氯化钠）进行限制性复苏，维持收缩压在80~90mmHg，避免大量补液导致凝血功能紊乱。存在明显活动性外出血者，立即采用加压包扎、止血带止血，记录止血带使用时间，每1小时放松1~2分钟，松带过程中密切监测血压变化。持续有创动脉血压监测，每5分钟记录一次生命体征，每1小时监测一次血红蛋白、凝血功能、乳酸，维持乳酸<2mmol/L、碱剩余>-3mmol/L，作为复苏达标指标。6.1.3损伤控制护理（10~30分钟完成）合并开放性气胸者立即用凡士林纱布封闭伤口，配合医师完成胸腔闭式引流，记录引流液的量、颜色、性状，若每小时引流液>200ml且持续3小时，提示存在活动性胸腔出血，立即告知医师准备开胸手术。合并骨盆骨折者立即采用骨盆带固定，固定压力维持在25~30kPa，避免随意搬动患者，翻身时采用轴线翻身法，防止骨折移位加重出血。合并颈椎损伤者立即采用颈托固定，保持颈椎中立位，避免颈部旋转、屈伸，转运过程中采用脊柱板整体搬运。6.1.4术前准备（30~60分钟完成）患者明确需要急诊手术者，60分钟内完成所有术前准备：包括皮试、备皮、留置胃管、尿管，核对患者信息、术前用药、影像学资料，同步与手术室完成交接，确保患者入室时间不超过伤后90分钟。转运过程中携带便携式监护仪、急救药品、球囊面罩，由主管医师和高年资护士共同护送，转运过程中每2分钟记录一次生命体征，若出现病情恶化立即就地抢救。6.2Ⅱ级（危重型）护理措施6.2.1基础生命支持（0~10分钟完成）采用鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥95%，每15分钟评估一次呼吸频率、节律、幅度，若出现呼吸费力、血氧饱和度进行性下降，立即准备气管插管。建立1~2条外周静脉通路，留取血常规、凝血功能、生化标本，按照20~30ml/kg的剂量输注晶体液，维持收缩压≥90mmHg。6.2.2损伤评估与护理（10~30分钟完成）按照“CRASHPLAN”流程（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经）完成全身系统评估，每30分钟记录一次生命体征，每2小时评估一次意识、瞳孔、肢体活动情况。合并闭合性肋骨骨折者采用胸带固定，指导患者有效咳嗽排痰，避免肺部感染；合并四肢开放性骨折者立即采用无菌敷料覆盖伤口，夹板临时固定，观察肢体远端血运、感觉、运动情况，每1小时评估一次足背动脉/桡动脉搏动。6.2.3病情监测与术前准备每4小时复查一次血常规、凝血功能，若出现血红蛋白进行性下降（2小时内下降>20g/L）、血压降低，提示存在隐匿性出血，立即告知医师完善CT、超声检查，必要时升级为Ⅰ级护理。需要急诊手术者2小时内完成术前准备，择期手术者术前1天完成准备，术前常规禁食8小时、禁饮2小时。6.3Ⅲ级（较重）护理措施6.3.1基础护理（0~15分钟完成）采用鼻导管吸氧2~3L/min，评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分量表（NRS）评估，NRS≥4分者遵医嘱给予镇痛药物，用药后30分钟复评疼痛程度。建立1条外周静脉通路，按需留取检验标本，无明确禁食要求者可指导患者少量饮用清水，避免进食油腻、刺激性食物。6.3.2损伤护理合并软组织挫裂伤者立即进行伤口清创缝合，注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，告知患者伤口换药时间、拆线时间。合并闭合性四肢骨折者采用石膏或支具固定，抬高患肢15~30°，观察肢体肿胀、血运情况，指导患者进行肌肉等长收缩训练，预防深静脉血栓。6.3.3病情观察每1小时监测一次生命体征，观察有无头痛、呕吐、腹痛、呼吸困难等新发症状，若出现异常立即通知医师，必要时升级护理分级。患者留观期间无病情进展者，24小时内可转至普通病房或办理出院，出院时告知随访时间、注意事项，若出现不适立即复诊。6.4Ⅳ级（轻型）护理措施按需对伤口进行消毒、包扎，指导患者居家护理要点，包括伤口清洁、减少活动、饮食注意事项。疼痛明显者遵医嘱给予非处方类镇痛药物，告知药物使用剂量、不良反应。无需常规留院观察，开具检查单者指导检查流程，检查无异常后可直接离院，告知患者若出现疼痛加重、头晕、恶心等症状及时就诊。七、常见并发症防控护理7.1创伤性凝血病防控Ⅰ/Ⅱ级患者入院后立即评估凝血功能，对于血栓弹力图提示凝血因子缺乏、纤维蛋白原<1.5g/L者，遵医嘱补充冷沉淀、纤维蛋白原，维持国际标准化比值（INR）<1.5。避免低体温（体温<36℃），Ⅰ级患者入院后采用加温输液装置（液体温度37~39℃）、加温毯维持核心体温在36.5~37.5℃，每30分钟监测一次核心体温，避免体温过低加重凝血功能障碍。对于无活动性出血、血流动力学稳定的患者，伤后24小时开始遵医嘱给予低分子肝素预防深静脉血栓，每日评估患者肢体肿胀、疼痛情况，每周复查一次下肢血管超声。7.2多器官功能障碍综合征（MODS）防控持续监测乳酸、肌酐、尿量、氧合指数等器官功能指标，维持每小时尿量≥0.5ml/kg，氧合指数≥300mmHg。对于合并严重感染患者，每4小时监测一次体温，留取血培养标本后1小时内应用广谱抗菌药物，根据药敏结果及时调整抗菌药物类型。血流动力学稳定者早期（伤后72小时内）启动肠内营养支持，采用少量匀速输注的方式，逐步增加输注量，维持血清白蛋白≥30g/L，提高机体免疫力。7.3颅内高压防控合并颅脑损伤患者每小时评估一次GCS评分、瞳孔变化，避免咳嗽、吸痰、躁动等导致颅内压升高的诱因，吸痰时间不超过15秒，吸痰前给予100%氧供30秒。遵医嘱应用甘露醇、呋塞米等脱水药物，记录24小时出入量，维持液体负平衡500~1000ml/d，避免液体过多加重脑水肿。维持收缩压在100~140mmHg，避免血压过高导致颅内出血加重、血压过低导致脑灌注不足。八、特殊人群护理要点8.1老年多发伤患者（≥65岁）老年患者基础疾病多，即使ISS评分较低，也需提高监测频率，每15分钟评估一次生命体征，避免使用非甾体类镇痛药物，防止加重肝肾功能损伤、诱发消化道出血。合并高血压、糖尿病的患者，每2小时监测一次血压、血糖，维持血压在基础血压的±20%范围内，血糖在7.8~10.0mmol/L，避免血糖波动过大。老年患者卧床期间每2小时翻身一次，采用减压床垫预防压力性损伤，指导患者进行踝泵运动，预防深静脉血栓。8.2儿童多发伤患者（<14岁）儿童血容量占体重比例高，失血耐受性差，收缩压<80mmHg提示已经存在重度休克，复苏时采用20ml/kg晶体液快速输注，若血压无回升立即申请血制品输注。儿童气道狭窄，插管时选择合适型号的气管导管，固定时避免压迫面部皮肤，监测血氧饱和度时避免探头长时间压迫同一部位导致皮肤损伤。镇痛时采用儿童疼痛评估量表（FLACC）评估，避免使用阿片类药物过量，用药后密切监测呼吸频率，若出现呼吸频率<12次/分立即给予拮抗药物。8.3妊娠多发伤患者评估时优先监测胎儿心率，维持母体血氧饱和度≥95%，避免使用对胎儿有影响的药物，配合产科医师完成胎儿宫内情况评估。采用左侧卧位（15~30°），避免子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少，需要手术者充分告知手术及麻醉对胎儿的影响，同步做好新生儿抢救准备。九、质量控制指标医疗机构需定期对多发伤分级护理质量进行评估，核心指标包括：1.创伤分级准确率：≥95%，计算公式：（分级正确的多发伤患者数/同期多发伤患者总数）×100%。2.Ⅰ级患者静脉通路建立时间：≤5分钟。3.Ⅰ级患者术前准备完成时间：≤6