急诊静脉血栓预防指南

急诊静脉血栓预防指南一、急诊静脉血栓栓塞风险分层评估规范静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是急诊患者非预期死亡的首要可预防病因。急诊患者因创伤、手术、制动、感染、肿瘤等多种诱因，VTE发生率显著高于普通住院人群，研究数据显示：未采取预防措施的急诊住院患者VTE总体发生率为10%~20%，其中高危患者发生率可达40%~60%，PTE导致的死亡占急诊住院患者总死亡的10%左右。因此，所有急诊就诊患者需在入院24小时内完成首次VTE风险分层，评分结果动态更新，每次患者病情变化（如手术、制动、转入ICU、接受有创操作）后需重新评估。目前临床推荐急诊采用改良Wells评分联合Caprini评分联合分层：1.改良Wells评分（用于DVT临床可能性评估）：恶性肿瘤活动期（1分）、瘫痪/近期下肢石膏制动（1分）、近期卧床>3天/12周内接受过大手术（1分）、沿深静脉走行的局部压痛（1分）、全下肢肿胀（1分）、小腿肿胀比健侧增粗>1cm（1分）、大腿周径比健侧增粗>2cm（1分）、凹陷性水肿（1分）、浅静脉侧支循环形成（1分）、替代诊断可能性大于DVT（-2分）。评分<2分为低危，2~6分为中危，>6分为高危。2.Caprini血栓风险评估模型（用于VTE发生风险分层）：针对急诊特点调整后，将风险分层简化为4级：①低危：Caprini评分0~1分，VTE发生率约0.5%；②中危：Caprini评分2分，VTE发生率约1.5%；③高危：Caprini评分3~4分，VTE发生率约3.0%；④极高危：Caprini评分≥5分，VTE发生率约6.0%。3.出血风险评估：所有VTE预防实施前必须同步完成出血风险评估，采用《中国急诊静脉血栓栓塞症预防指南（2021版）》出血评分标准：①高危出血因素：活动性出血（2分）、凝血功能异常INR>2（1.5分）、血小板计数<50×10^9/L（1.5分）、近期（3个月内）出血病史（1分）、严重创伤（1分）、脊柱/颅脑手术术后（1.5分）、消化道溃疡（1分）、肝硬化伴食管胃底静脉曲张（1分）；②低危出血因素：年龄≥75岁（0.5分）、肾功能不全Cr>177μmol/L（0.5分）、糖尿病血糖控制不佳（0.5分）、中央静脉置管（0.5分）、正在接受抗凝治疗（0.5分）。总分≥2分为出血高危，<2分为出血低危。二、不同风险分层患者的预防方案选择（一）低危患者（Caprini0~1分，出血低危）推荐以基础预防为主，无需药物预防。具体措施包括：①尽早下床活动，鼓励患者每1~2小时进行踝泵运动，每次10~15分钟，每日3~4次；②纠正脱水和电解质紊乱，维持有效循环血量，避免血液浓缩；③戒烟限酒，控制血糖血脂，避免高钠高脂饮食；④避免在下肢静脉进行反复穿刺，留置输液导管优先选择上肢静脉；⑤积极治疗原发疾病，缩短卧床时间。数据显示，规范基础预防可降低低危患者VTE发生率30%以上。（二）中危患者（Caprini2分，出血低危）推荐基础预防联合药物预防。药物选择：①低分子肝素（LMWH）：依诺肝素40mg皮下注射每日1次，或那屈肝素3800AXaIU皮下注射每日1次，肾功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m²）剂量减半并监测抗Xa因子活性；②普通肝素（UFH）：5000U皮下注射每12小时1次，适合肾功能不全患者，需监测APTT维持在正常参考值的1.5~2.5倍；③磺达肝癸钠：2.5mg皮下注射每日1次，eGFR<20ml/min/1.73m²禁用。若中危患者为出血高危，仅推荐机械预防，直至出血风险降低后转换为药物联合预防。（三）高危患者（Caprini3~4分，出血低危）推荐基础预防联合药物预防+机械预防。药物方案同中危患者，机械预防优先选择间歇充气加压装置（IPC），每日使用时间不低于18小时，数据证实联合预防较单纯药物预防可进一步降低VTE风险20%~25%。若患者为出血高危，仅推荐机械预防，动态评估出血风险，每24小时重新评估一次，出血风险转为低危后尽早启动药物预防。（四）极高危患者（Caprini≥5分，如严重创伤、多发骨折、脊柱损伤、腹部大手术、恶性肿瘤活动期、脓毒症、长期卧床>7天）出血低危者推荐基础预防+药物预防+机械预防联合方案。药物方案可选择：①低分子肝素，剂量可调整为依诺肝素40mg皮下注射每12小时1次（体重>80kg者）；②对于接受外科手术的极高危患者，术前12小时开始给药（出血风险高者可术后12~24小时给药），术后预防持续时间不少于7~14天，恶性肿瘤术后患者预防延长至4周，可降低VTE发生率达50%以上。若极高危患者合并出血高危，推荐放置下腔静脉滤器（IVCF）联合机械预防，出血控制后24~72小时内启动药物预防，不推荐常规放置永久性下腔静脉滤器，优先选择可回收滤器，VTE风险解除后尽早取出。三、特殊急诊人群的个性化预防方案（一）创伤急诊患者创伤是VTE极高危因素，不同部位创伤VTE发生率差异显著：骨盆骨折VTE发生率可达20%~50%，髋部骨折为15%~40%，脊髓损伤伴截瘫为30%~80%，多发伤为20%~30%。所有创伤患者入院后立即完成风险评估，无活动性出血者伤后12~24小时内尽早启动低分子肝素预防，对于出血风险高的患者，可延迟至伤后24~48小时，期间持续采用间歇充气加压装置机械预防。存在颅内出血、脊柱损伤出血未控制、腹腔实质脏器损伤出血未控制者，禁用药物预防，待出血停止24~48小时后，经影像学复查确认出血稳定后启动药物预防。对于需要手术的创伤患者，术前不需要停用低分子肝素，术前12小时末次给药即可，术后12~24小时恢复给药。下腔静脉滤器仅用于已发生近端DVT、抗凝禁忌、抗凝过程中发生PTE的患者，不推荐常规预防放置。（二）急性脑卒中患者急性缺血性脑卒中患者，瘫痪侧下肢DVT发生率高达30%~50%，发病后1周内是高发期。推荐所有不能下床活动的急性脑卒中患者，在排除脑出血及活动性出血后，发病48小时内启动低剂量低分子肝素预防（依诺肝素40mgqd），不推荐大剂量抗凝预防，增加出血风险。对于合并颅内大动脉闭塞接受静脉溶栓的患者，溶栓后24小时复查头颅CT排除出血后启动预防。对于急性脑出血患者，发病后2~4天经CT确认出血不再扩大后，可启动机械预防，发病7天后出血稳定者启动低剂量药物预防。研究显示，规范预防可降低急性脑卒中患者VTE发生率约40%，不增加颅内出血风险。（三）急性感染与脓毒症患者脓毒症患者因炎症反应激活凝血系统、长期卧床、中心静脉置管等因素，VTE发生率为8%~30%，严重脓毒症患者PTE死亡率可达20%以上。推荐所有脓毒症患者，无活动性出血禁忌时，入院24小时内启动低分子肝素预防，严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）选择普通肝素。对于存在弥散性血管内凝血（DIC）的脓毒症患者，只要无活动性出血，仍推荐维持预防剂量抗凝，不推荐治疗剂量抗凝用于预防。血小板计数<50×10^9/L时暂停药物预防，给予机械预防，血小板回升至>50×10^9/L后恢复药物预防。（四）恶性肿瘤急诊患者活动期恶性肿瘤患者VTE风险是健康人群的4~7倍，接受化疗的肿瘤患者风险升高6倍，因急诊就诊的肿瘤患者VTE发生率可达15%~28%。对于无抗凝禁忌的肿瘤患者，无论风险分层，推荐常规低分子预防，优先选择低分子肝素，剂量依诺肝素40mgqd，体重超过100kg者调整为40mgq12h。对于正在接受化疗的患者，预防持续至化疗结束后3~6个月。对于合并胸腔积液、腹水需要穿刺置管引流的患者，置管期间持续维持预防，不增加出血风险。活动性消化道出血、凝血功能严重异常（INR>3）患者暂停药物预防，采用机械预防。（五）妊娠与产褥期急诊患者妊娠期VTE风险是同龄非妊娠女性的4~5倍，产褥期风险升高10倍，急诊因产科出血、先兆早产、妊娠期高血压疾病入院的患者风险进一步升高。对于需要卧床保胎、重度子痫前期、合并易栓症的妊娠患者，推荐低分子肝素预防，剂量根据体重调整：体重<50kg者依诺肝素40mgqd，50~80kg者依诺肝素40mgq12h，>80kg者依诺肝素60mgq12h。不推荐普通肝素和华法林，华法林可通过胎盘致畸，普通肝素长期使用增加骨质疏松风险。临产时停低分子肝素，分娩后12~24小时恢复预防，产褥期预防持续至产后6周。对于产前出血、子痫抽搐活动性出血患者，暂停药物预防，采用机械预防，出血控制后恢复。（六）老年急诊患者（年龄≥75岁）老年患者VTE风险随年龄升高逐年增加，年龄每升高10岁，VTE风险升高1倍，同时老年患者出血风险也显著升高。推荐老年患者严格评估出血风险，出血低危者按照常规风险分层方案预防，出血中危者采用半剂量药物联合机械预防，出血高危者仅机械预防。肌酐清除率<30ml/min时，低分子肝素剂量减半，肌酐清除率<20ml/min时选择普通肝素，监测APTT调整剂量。老年患者预防期间，每周监测一次血红蛋白和粪隐血试验，早期发现消化道出血。四、机械预防的规范应用机械预防通过促进下肢静脉回流，减少血流瘀滞，不增加出血风险，是出血高危患者的首选预防方式，也可作为药物预防的联合方案，常用方法包括：1.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气、放气挤压小腿肌肉，促进静脉回流，可降低DVT发生率约60%。禁忌证：①下肢急性DVT已经形成；②下肢局部皮炎、坏疽、近期皮肤移植；③下肢严重畸形、充血性心力衰竭导致的下肢严重水肿；④下肢肢体缺血性血管病变。使用规范：每日使用时间不低于18小时，每次治疗间隔不超过2小时，压力设置为30~40mmHg，避开穿刺部位和伤口，每日检查下肢皮肤情况，预防压疮。2.梯度压力弹力袜（GCS）：通过脚踝处20~30mmHg、大腿处10~15mmHg的梯度压力，促进静脉回流，适合需要长期预防、不能耐受IPC的患者。禁忌证同IPC，另外外周动脉疾病、感觉神经异常的患者慎用。选择要点：根据患者腿围选择合适型号，穿戴后避免卷边，每日取下检查皮肤，预防皮肤湿疹和溃疡。3.足底静脉泵（VFP）：通过脉冲式挤压足底静脉窦，促进下肢静脉回流，适合术后不能下床、小腿有伤口不能使用IPC的患者，可降低术后DVT风险约40%，不影响伤口愈合。机械预防的优势在于无出血风险，可单独用于出血高危患者，但是不能替代药物预防，对于出血低危的中高危以上患者，必须联合药物预防才能达到最佳效果。五、药物预防的不良反应与处理规范（一）出血出血是抗凝预防最常见的不良反应，发生率约1%~3%，其中严重出血发生率约0.1%~0.5%。处理方案：①轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血、粪隐血阳性）：暂停抗凝，监测血红蛋白，出血停止后评估风险决定是否重启；②严重出血（消化道大出血、颅内出血、血红蛋白下降≥20g/L、需要输血）：立即停用抗凝，给予鱼精蛋白中和：普通肝素1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素，低分子肝素1mg鱼精蛋白中和1mg依诺肝素，同时补充血容量、输注红细胞和凝血因子，针对出血部位进行止血处理，出血控制后5~7天重新评估VTE风险，决定是否重启预防。（二）肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率约1%~3%，普通肝素发生率高于低分子肝素，表现为应用肝素后5~10天血小板计数较基础值下降≥50%，可合并血栓形成。处理：①立即停用所有肝素类药物，包括肝素冲管的输液管路；②更换为非肝素类抗凝药物，比如阿加曲班，初始剂量2μg/(kg·min)静脉输注，监测APTT维持在基线的1.5~2.5倍；②血小板计数恢复至100×10^9/L以上后，可转换为口服利伐沙班预防，后续终身禁用肝素类药物。（三）其他不良反应低分子肝素可出现注射部位瘀斑、疼痛、瘙痒，一般无需特殊处理，更换注射部位、冷敷后可缓解，长期使用低分子肝素可出现骨密度下降，推荐预防使用超过1个月的患者补充钙剂和维生素D。六、预防时长与随访规范急诊留观患者：VTE低危及中危患者预防持续至出院，高危及极高危患者出院后存在活动受限、恶性肿瘤、创伤术后等持续危险因素者，需要延长预防至出院后2~4周。急诊手术患者：常规手术术后预防持续7~14天，盆腔大手术、骨科髋膝关节置换术、恶性肿瘤手术患者，预防延长至术后4周，可降低术后VTE发生率约60%。持续卧床患者：因神经系统疾病、恶性肿瘤晚期、瘫痪等原因长期卧床的患者，只要无抗凝禁忌，持续维持预防剂量抗凝，每4周评估一次出血风险，调整方案。随访要求：所有接受预防的患者，每日观察有无下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张、胸闷、呼吸困难、咯血、晕厥等DVT/PTE症状，一旦出现，立即完善下肢静脉超声、CT肺动脉造影检查明确诊断，及时调整治疗方案。Caprini评分每7天重新评估一次，病情变化随时评估，出血风险每24小时评估一次，根据评估结果调整预防方案。七、预防禁忌证绝对禁忌证：①活动性出血；②凝血功能障碍严重，INR>3，APTT>2倍正常上限；③血小板计数<30×10^9/L；④近期颅内出血、脊柱出血；⑤对抗凝药物过敏。相对禁忌证：①活动性消化性溃疡未控制