流动人口基本公共卫生实践指南

流动人口基本公共卫生实践指南一、服务对象界定与底数摸排（一）服务对象范围本指南所指流动人口，为离开常住户口所在地县级行政区域，在现居住地居住6个月及以上的非户籍人口，重点覆盖0~6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者、育龄妇女、留守儿童、困境儿童等重点人群，服务保障不受居住证办理情况限制。根据国家卫生健康委员会2023年统计公报，全国流动人口规模达3.76亿，其中重点服务人群占比约32%，对应服务覆盖需求超1.2亿人。（二）底数摸排规范1.多渠道数据整合：依托全国流动人口卫生计生信息共享平台，对接公安部门流动人口居住登记数据、人社部门就业参保数据、住建部门租赁住房备案数据、街道社区网格摸排数据，每月开展数据比对，动态更新流动人口现住址、联系方式、健康状态等核心信息，数据匹配准确率要求不低于90%。2.网格化入户核查：以社区网格为单位，每季度开展1次入户核查，对新入住流动人口当日完成健康信息建档，对失联、迁出流动人口10个工作日内完成信息标注更新。入户核查要求做到“租房户必到、工地工棚必进、城乡结合部必查”，重点人群核查覆盖率不低于95%。3.主动建档引导：在高铁站、长途汽车站、工业园区、劳务市场等流动人口集中场所设置健康服务咨询点，引导流动人口主动到社区卫生服务中心/乡镇卫生院建档，建档时需核对身份信息，确认常住地址，确保档案信息真实可追溯。二、重点人群基本公共卫生服务规范（一）预防接种服务1.服务要求：对0~6岁流动儿童，按照国家免疫规划程序提供免费接种服务，与户籍儿童享受同等接种待遇，不得设置户籍前置条件。2.实践流程：（1）流动儿童监护人携带预防接种本到居住地接种点即可办理接种手续，无接种本的由接种点通过国家免疫规划信息系统查询既往接种记录，查询不到的开展补种评估，无需提供原籍地接种证明。（2）每月对辖区流动儿童接种信息进行梳理，对逾期未接种儿童通过电话、短信、网格通知等方式开展2次以上催种，催种响应率要求不低于85%。（3）对入托入学流动儿童开展预防接种证查验，漏种儿童需在1个月内完成补种，查验覆盖率要求达到100%。截至2023年底，全国流动儿童免疫规划疫苗接种率保持在90%以上，适龄流动儿童卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻腮风疫苗、乙肝疫苗全程接种率不低于95%。（二）孕产妇健康管理1.早建册服务：对怀孕13周内的流动孕产妇，居住地社区卫生服务中心/乡镇卫生院免费建立《母子健康手册》，开展孕早期健康检查，包含血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒螺旋体抗体、HIV筛查等免费检查项目，建册率要求不低于85%。2.孕期随访：按照规范要求开展孕中期（16~20周、21~24周各1次）、孕晚期（28~36周、37~40周各1次）随访，每次随访测量血压、体重、宫高、胎心率，开展孕期健康指导，对高危孕产妇及时转诊至上级医疗机构，随访率要求不低于80%。3.产后访视与健康检查：流动产妇出院后1周内，社区卫生服务机构医务人员到居住地开展产后访视，了解产妇恢复情况和新生儿健康状况，产后42天督促产妇到机构开展免费产后健康检查，产后访视率、产后健康检查率要求不低于85%。（三）0~6岁儿童健康管理1.新生儿随访：对居住在辖区的流动新生儿，出院后1周内完成上门访视，开展体格检查、新生儿疾病筛查随访、喂养指导，满月后到机构进行满月健康检查，随访率要求不低于90%。2.规范健康检查：按照3、6、8、12、18、24、30、36月龄，以及4、5、6岁的时间节点，免费开展生长发育监测、体格检查、血常规筛查、发育评估和健康指导，系统管理率要求不低于80%。3.重点关注：对流动留守儿童，每半年增加1次心理行为发育评估，对发育偏离儿童及时干预转诊。（四）慢性病患者健康管理1.筛查与建档：对35岁及以上流动人口，在医疗机构就诊时免费测量血压，对门诊就诊患者免费检测血糖，发现确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，及时纳入健康管理，慢性病患者规范管理率要求不低于65%。2.随访管理：对纳入管理的高血压、糖尿病患者，每季度开展1次面对面随访，测量血压、血糖，询问疾病进展情况，评估用药效果，调整生活方式和用药指导，每年开展1次免费健康检查，包含体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图、腹部B超等项目，随访控制率要求不低于50%。3.流动衔接服务：对户籍迁出、现居住地变更的慢性病患者，1个工作日内完成档案信息转出，接收地接到转入信息后3个工作日内完成档案接续，纳入本地常规管理，避免管理断档。（五）严重精神障碍患者管理治疗1.排查与登记：联合社区网格、公安部门开展流动人口中严重精神障碍患者排查，发现确诊患者及时纳入国家严重精神障碍信息系统管理，登记率要求不低于80%。2.随访与干预：对病情稳定患者每半年开展1次面对面随访，对病情不稳定患者每月随访1次，评估病情变化，督促按时服药，指导家属护理，每年开展1次健康体检，规范管理率要求达到85%以上。3.应急处置：对突发肇事肇祸倾向的患者，及时协调公安、精神卫生医疗机构开展应急处置，24小时内落实干预措施。（六）肺结核患者健康管理1.筛查与转诊：对流动人口中出现咳嗽、咳痰2周以上等可疑症状者，及时转诊到定点医疗机构排查，对确诊的活动性肺结核患者，落实督导服药管理，规则服药率要求不低于90%。2.督导管理：医务人员对肺结核患者每周至少开展1次面对面访视，督导按时服药，观察药物不良反应，督促定期复查，完成全程治疗。（七）传染病及突发公共卫生事件报告和处理1.重点监测：在流动人口集中的工厂、工地、学校、集体宿舍等场所，开展呼吸道、肠道传染病监测，发现聚集性疫情2小时内完成网络直报，开展流行病学调查和密接管控。2.防控指导：对流动人口集中单位开展传染病防控指导，督促落实晨午检、消毒通风等防控措施，普及传染病防控知识。根据2018-2023年全国传染病防控数据，流动人口聚集场所突发公共卫生事件处置及时率达到100%，事件续发感染率控制在5%以下。（八）健康教育与健康促进针对流动人口职业特点、健康需求，开展职业健康、营养健康、控烟、传染病防控、母婴健康、性传播疾病防治等主题健康教育，在工业园区、工地宿舍设置健康教育宣传栏，每2个月更换1次内容，每年开展不少于6次流动人口健康知识讲座，流动人口健康核心知识知晓率要求不低于70%。（九）育龄妇女计划生育技术服务为流动育龄妇女免费提供避孕药具，放置/取出宫内节育器、人工终止妊娠等项目按照国家规定落实报销政策，开展优生优育咨询指导，每年为流动育龄妇女提供1次免费妇科检查，药具可及率要求达到95%以上。三、重点场所服务策略（一）工业园区与企业1.企业医务室协作：依托规模以上企业医务室，建立流动人口健康服务点，由企业医务室承担本企业流动人口健康信息收集、慢性病随访提醒、健康教育等工作，社区卫生服务机构定期派医务人员进站开展服务。2.职业健康服务：针对制造业、建筑业流动人口，开展职业病防治宣传，组织接触职业病危害因素的劳动者进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，建立职业健康档案，对职业健康异常者及时指导就医。3.便民服务安排：利用工余时间开展上门健康体检、疫苗接种等服务，减少流动人口误工时间，对流动员工子女入学、入托接种查验提供预约办理服务。2022年全国工业园区流动人口健康服务试点显示，集中式进站服务可将流动人口基本公共卫生服务覆盖率从42%提升至78%。（二）建筑工地1.围挡宣传与建档：在建筑工地围挡设置健康宣传专栏，项目开工1周内，由社区卫生服务机构联合项目部对工人开展健康信息建档，采集血压、血糖等基础信息，发现高危人群及时纳入管理。2.集中服务：每月安排1天在工地设立临时接种点、体检点，开展新冠疫苗、流感疫苗接种，开展免费血压血糖测量，针对建筑工人腰颈椎病、外伤等问题开展健康指导。3.饮水与环境卫生指导：指导工地做好生活饮用水卫生管理、厕所清洁消毒，预防食源性疾病和肠道传染病暴发。（三）城乡结合部与出租屋集中区1.网格包保责任制：将出租屋集中区划分为若干单元网格，每个网格配备1名社区医生+1名网格员，共同承担入户摸排、健康通知、随访服务工作，每两个月开展1次拉网式排查，清理空户、补充新户。2.流动健康服务车：每周安排流动健康服务车进入出租屋集中区，提供建档、随访、健康教育、免费测血压血糖等服务，方便流动人口就近获得服务。（四）流动人员子女学校1.入学健康核查：新生入学时开展预防接种证查验、健康体检，建立学生健康档案，对漏种疫苗及时安排补种。2.定期健康服务：每学期开展1次健康知识讲座，针对儿童近视、肥胖、传染病等问题开展健康指导，每年开展1次免费健康体检，体检结果反馈给家长。四、服务衔接与信息管理（一）跨区域服务衔接机制1.转出流程：流动人口变更现居住地，原居住地社区卫生服务机构接到迁出信息后，应当在3个工作日内通过全国基层卫生健康信息平台完成电子健康档案转出，标注转出原因和新居住地地址，同步推送患者的慢性病随访记录、接种记录、孕产保健记录等核心信息。2.转入流程：现居住地社区卫生服务机构接到转入申请或推送信息后，1个工作日内完成信息核对，5个工作日内完成档案建档入库，安排对应责任医生开展首次随访，更新健康信息，纳入本地常规管理，档案转入成功率要求不低于95%。3.线下衔接补充：对信息系统无法查询的纸质档案，流动人口可持原居住地出具的健康档案纸质单据，现居住地直接承认相关记录，不需要重复检查建档，减少群众负担。截至2023年底，全国电子健康档案跨区域调转成功率达到92.3%，较2018年提升了31个百分点。（二）信息动态管理规范1.信息分类标注：对流动人口健康档案按照“居住6个月以上”“临时居住”“迁出”“失联”四类进行标注，对居住6个月以上的流动人口提供全部基本公共卫生服务，对临时居住流动人口提供预防接种、传染病防控等急需服务。2.定期数据清理：每半年开展一次流动人口健康档案清理，对失联超过1年的档案标注为休眠档案，不纳入服务考核，对确认迁出的档案及时完成转出，保证档案数据真实准确，档案信息准确率要求不低于90%。3.信息安全保护：严格落实健康信息安全管理规定，不得泄露流动人口个人健康信息和隐私，电子信息存储符合等级保护要求，纸质档案专人专柜保管。五、质量控制与考核评估（一）核心考核指标根据国家基本公共卫生服务规范要求，流动人口基本公共卫生服务核心考核指标如下：1.流动儿童国家免疫规划疫苗全程接种率≥90%；2.流动孕产妇系统管理率≥80%；3.0~6岁流动儿童健康管理率≥80%；4.流动高血压、糖尿病患者规范管理率≥65%；5.严重精神障碍流动患者规范管理率≥80%；6.流动人口健康档案建档率≥80%（居住6个月以上）；7.电子健康档案跨区域调转及时率≥90%。（二）质量控制措施1.季度质控：区县卫生健康行政部门每季度对辖区社区卫生服务机构、乡镇卫生院开展流动人口服务质量抽查，每次抽查不少于30份流动人口健康档案，核查档案真实性、服务记录完整性，不合格档案占比超过10%的要求机构限期整改。2.人群满意度调查：每年开展一次流动人口服务满意度调查，调查样本量不低于辖区流动人口总数的0.1%，满意度要求不低于85%，对满意度偏低的服务环节及时优化调整。3.问题整改闭环管理：对质控、调查中发现的问题，建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，整改完成后开展复核，形成闭环管理。（三）经费保障基本公共卫生服务补助资金按照服务人口下达，流动人口服务工作量纳入常住地经费核算，对承接流动人口服务的企业医务室、工地服务点按照工作量给予补助，2024年我国基本公共卫生服务人均财政补助标准达到89元，其中不低于15%的资金用于流动人口服务，保障服务开展。各地可根据流动人口服务难度，对城乡结合部、建筑工地、工业园区的服务团队给予额外绩效奖励，调动医务人员积极性。六、常见问题处理规范1.无身份证、无法查询既往记录：对无法提供身份信息、无法查询既往预防接种、健康检查记录的流动人口，按照实际情况重新评估健康状态，按照规范提供服务，不得拒绝服务。2.流动人口流动性大，随访难以找到人：建立“网格员+责任医生”联动机制，通过房东、用工单位、社区网格获取最新联系方式，对多次联系不上的，标注为失联，每半年重新摸排一次，发现返回后及时恢复管理。3.流动人口对服务认知不足，不愿意接受服务：通过工地广播、社区微信群、招工公告栏等渠道开展宣传，发放双语宣传材料（针对少数民族流动人口），告知服务免费政策和健康收益，提高主动接受服务的意愿。4.跨区域档案调转失败：对系统调转失败的，现居住地先为流动人口建立临时健康档案，提供服务，同时安排专人对接原居住地卫生机构，协调调取档案信息，不得要求群众自行返回原籍调取档案。七、特殊人群服务