医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案

医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案为进一步夯实医疗质量底线，筑牢医疗安全防火墙，持续提升医疗机构诊疗服务能力，保障患者合法权益，结合当前医疗服务运行实际，明确年度医疗质量与医疗安全管理工作内容及考核要求如下。一、医疗质量与医疗安全管理工作计划（一）完善三级质控组织体系，明确层级管理责任建立健全“医院-科室-医疗组”三级质控管理网络，明确院长为全院医疗质量安全第一责任人，对全院质量安全工作负总责；各临床、医技科室主任为科室质量安全第一责任人，负责落实科室日常质量安全管理要求；各医疗组质控医师、病区质控护士为基层质控员，具体负责本组、本病区日常质量核查、问题上报工作。医疗质量安全管理委员会每半年组织一次全院质量安全风险研判，审议全院质量安全改进目标与工作方案；院质控科配备专职质控人员不少于3名，负责组织日常质控巡查、数据汇总分析、改进项目跟踪，每月组织一次全院质控联合检查，每季度召开一次全院质量安全分析通报会；各临床科室每周开展1次科内质量安全自查，每月召开1次科内质量分析会，针对自查发现的问题制定整改措施，留存完整的质控记录。明确医务部、护理部、感控科、药剂科、设备科、信息科等职能部门的质量安全管理职责：医务部牵头落实医疗核心制度、手术分级管理、诊疗规范执行；护理部负责护理质量与护理安全管理；感控科负责院感防控质量监测与改进；药剂科负责药事管理、用药安全管控；设备科负责医疗器械、急救设备的质量安全管理；信息科负责信息化质控工具的开发与维护，形成权责清晰、协同联动的质量安全管理格局。（二）紧盯核心制度落地，压实质量基础管理严格落实18项医疗质量安全核心制度，本年度重点针对核心制度落实短板开展专项整治，逐条梳理各科室核心制度执行漏洞，建立核心制度落实台账，明确改进时限。针对首诊负责制度，重点核查首诊医师是否完成完整病史采集、规范处理、记录病情，严禁推诿急危重症患者，对因推诿导致患者损害的严肃追责；针对三级查房制度，明确要求主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次，住院医师每日至少查房2次，查房必须针对疑难病例明确诊疗意见，带教年轻医师，缺一次查房扣罚科室绩效，查房记录不规范每份扣罚当事人绩效；针对术前讨论制度，要求所有四级手术、新开展手术、疑难手术必须开展全科讨论，邀请麻醉、护理等相关专业人员参与，讨论记录必须明确手术方案、风险防控措施，未开展讨论的手术一律不得安排；针对交接班制度，要求危重患者、新入院患者、手术患者必须落实床头交接班，交接内容包括病情变化、诊疗措施、护理要点、注意事项，书面交接记录与床头交接同步落实；针对新技术新项目准入制度，所有新开展的诊疗技术必须提前申报，经过医疗质量安全管理委员会审核、伦理委员会审查通过后方可开展，严禁未经审批开展超范围诊疗。本年度推行核心制度“口袋卡”全员学习，印制18项核心制度精简口袋本发放给所有医务人员，每季度组织一次核心制度闭卷抽考，抽考覆盖率不低于全院医务人员的30%，考核不合格者暂停执业，待岗学习直至考核合格。（三）推进质量持续改进，提升整体服务水平推广科学化质量管理工具运用，要求各临床科室每年至少申报2项质量持续改进项目，针对科室突出质量问题比如平均住院日超标、抗菌药物使用率偏高、压力性损伤发生率偏高等问题立项，运用PDCA循环、根因分析、RCA根本原因分析、失效模式与影响分析等工具开展改进，院质控科安排专职质控员对接每个改进项目，提供技术指导，年底组织质量改进项目评审，评选优秀改进项目在全院推广，给予项目团队专项奖励。扩大临床路径管理覆盖面，要求所有二级以上诊疗病种全部纳入临床路径管理，全院出院患者入组率不低于50%，完成率不低于80%，每月统计各科室临床路径入组、完成、变异情况，针对变异率超过30%的病种，组织专项分析，调整路径方案，减少不合理变异。落实国家单病种质量管理要求，严格执行急性心肌梗死、脑卒中、肺炎等重点单病种质量控制指标，每月按时上报单病种质量数据，对指标不达标的病种，分析原因，调整诊疗方案，逐步缩小与国家标准的差距。强化病历质量管理，上线电子病历智能质控系统，对病历书写时限、内容规范进行实时监控预警，要求入院记录8小时内完成、首次病程记录2小时内完成、出院记录24小时内完成，运行病历合格率不低于95%，归档病历合格率不低于98%，每月开展病历质量点评，不合格病历每份扣罚当事人绩效，连续三个月出现不合格病历的暂停处方权。（四）强化全流程安全防控，排查化解安全隐患建立月度医疗安全隐患排查机制，各科室每月自行排查科室安全隐患，院质控科每月组织联合排查，重点排查危重患者管理、手术安全、用药安全、院感防控、急诊急救等高风险环节，建立隐患整改台账，实行销号管理，每一项隐患明确整改责任人、整改时限，整改完成一个销号一个，逾期未整改的加倍扣罚绩效。落实非惩罚性不良事件主动上报制度，开发线上不良事件上报系统，方便医务人员随时上报，对主动上报不良事件的个人和科室不予处罚，给予适当奖励，对隐瞒不报、迟报的，发现一起从重处理，每季度对全院不良事件进行汇总分析，针对共性问题完善防控流程，比如针对多发的给药错误，优化给药流程，增加双人核对环节，上线智能审方系统，从流程上减少错误发生。加强高危患者安全管理，针对老年患者、儿童、孕产妇、重症精神疾病患者等高危人群，制定专项安全管理规范，落实防跌倒、防坠床、防走失、防误吸防控措施，高危患者床头醒目放置警示标识，交接班明确安全注意事项。严格落实手术安全核查制度，术前、术中、术后由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查患者身份、手术部位、手术方式，落实手术部位标识制度，坚决杜绝手术患者、部位、方式错误，严格执行手术分级管理制度，根据医师资质安排对应级别手术，严禁超资质开展手术。加强用药安全管控，严格落实抗菌药物分级管理制度，每月开展处方点评，公示各科室、各医师抗菌药物使用强度、使用率，对超标的医师进行约谈，连续三个月超标的限制处方权；加强麻醉药品、第一精神药品管理，落实“五专”要求，定期盘点，严格交接，防止流弊；加强高危药品管理，专柜存放，醒目警示，给药双人核对，减少用药错误。（五）提升人员能力素养，强化质量安全意识全年开展不少于12次全员医疗质量安全培训，培训内容覆盖医疗核心制度、医疗安全相关法律法规、质量管理工具运用、医患沟通技巧、急危重症应急处置等，培训采用线上线下结合的方式，要求所有医务人员每年完成不少于20学时的质量安全培训，培训学时纳入年度考核。每季度组织一次专项应急演练，内容包括心跳骤停抢救、药物过敏性休克抢救、突发火灾应急处置、突发公共卫生事件医疗救援等，提升医务人员应急处置能力，演练后开展点评总结，针对存在的问题优化应急流程。针对新入职医务人员，开展不少于8学时的岗前质量安全专项培训，培训考核合格后方可上岗；针对科室专职质控人员，每季度开展一次质控技能专项培训，提升质控员问题排查、原因分析、改进方案制定的能力，充分发挥基层质控作用。加强医德医风建设，强化医务人员责任意识与服务意识，严禁过度医疗、收受红包、开大处方等违规行为，主动落实知情告知义务，充分保障患者知情权，减少医患矛盾与纠纷。（六）聚焦重点薄弱环节，开展专项提质改造加强急诊急救能力建设，落实急诊分级分区管理，保证急危重症患者绿色通道畅通，要求急诊患者10分钟内得到接诊，急危重症患者抢救成功率不低于90%，完善急诊设备配备，保证急救设备随时处于备用状态，抢救药品齐全有效。落实母婴安全五项制度，加强高危孕产妇分级管理，做好高危孕产妇建档、转诊、救治工作，降低孕产妇死亡率与新生儿死亡率。加强介入、内镜、血液透析等高风险科室院感防控，严格落实消毒隔离规范，每月开展环境微生物监测，防止院感暴发事件。推进信息化质量管控建设，优化智能质控系统功能，逐步实现核心制度落实、医疗质量指标的实时监控预警，提升质量管控效率。二、医疗质量和医疗安全管理考核方案（一）考核组织与实施周期成立院医疗质量安全考核工作组，由院长担任组长，分管医疗的副院长担任副组长，成员包括医务部、质控科、护理部、感控科、人事科、财务科、纪检监察室主要负责人，考核工作组办公室设在质控科，负责考核的组织协调、数据汇总、结果上报工作。考核分为四个层级：日常考核由各职能部门结合日常工作开展检查，留存检查记录，每月报送质控科；月度考核由质控科组织各职能部门开展联合检查，形成月度考核结果；季度考核由考核工作组组织开展专项抽查，针对重点环节、重点科室进行考核；年度考核汇总日常、月度、季度考核结果，结合第三方患者满意度调查，得出最终年度考核结果。（二）考核内容与权重分配考核总分为100分，具体内容及权重分配如下：一是组织管理，权重10分，考核内容包括三级质控网络健全性、质控活动开展频次、质量分析会落实情况、质控资料完整性，缺一次科室质控活动扣1分，缺一次质量分析会扣2分，质控资料不全扣1-3分，未建立质控网络不得分。二是核心制度落实，权重30分，考核内容包括核心制度掌握情况、各项核心制度执行情况，抽考不合格每人次扣2分，发现一项核心制度未落实扣5分，发现推诿患者、超资质手术、未经审批开展新技术等严重违规行为，该项直接记0分，整体考核定为不合格。三是医疗质量指标，权重25分，考核内容包括病历合格率、平均住院日、术前平均住院日、抗菌药物使用强度、临床路径入组完成率、手术并发症发生率、医院感染发生率等，每项指标设定达标值，每低于达标值1个百分点扣1分，每超出控制值0.5个单位扣1分，指标全部达标得满分。四是医疗安全管理，权重20分，考核内容包括隐患排查整改落实、不良事件上报、重点环节安全管理、安全事件发生情况，隐瞒一起不良事件扣5分，一起隐患逾期未整改扣3分，发生一般医疗安全事件扣10分，发生重大医疗安全事件该项记0分，整体考核不合格。五是质量持续改进成效，权重10分，完成规定数量质量改进项目得满分，少完成一个项目扣5分，改进效果突出得到全院推广的加2分，改进无成效不得分。六是培训与能力提升，权重5分，培训出勤率达到95%以上得满分，每低1个百分点扣0.5分，缺一次应急演练扣1分，抽考不合格每人次扣1分。最终考核成绩结合第三方患者满意度进行调整，患者满意度权重占总成绩的10%，调整后得出最终考核得分。（三）考核实施方式采用“四结合”考核法保障考核结果真实准确：一是日常检查与集中考核结合，以日常检查积累的数据为基础，结合月度、季度、年度集中考核，避免一次性考核的偶然性；二是定性考核与定量考核结合，所有可量化的质量安全指标全部量化考核，难以量化的内容明确定性评价标准，减少主观判断偏差；三是现场核查与资料查阅结合，现场核查医护人员核心制度掌握情况、高危患者警示标识落实、急救设备药品状态，查阅质控记录、整改台账、讨论记录等资料，多维度验证工作落实情况；四是内部考核与外部评价结合，在内部考核的基础上引入第三方患者满意度调查，结合投诉纠纷发生率调整考核结果。对考核过程中发现的问题，现场拍照留存，由科室负责人现场签字确认，作为扣分依据，保证考核公开透明。（四）考核结果分级与应用考核结果分为四个等级：最终得分90分及以上为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，70分以下为不合格。考核结果与科室绩效、科室负责人考核、个人评优评先、职称晋升直接挂钩：一是优秀科室，发放年度医疗质量安全专项奖金，按科室人均1个月基本工资标准发放，科室负责人年度考核直接定为优秀，优先推荐科室申报国家级、省级重点专科，优先安排科室人员外出学习培训；二是合格科室，发放全额绩效，不奖不罚，符合评优条件的可以参与正常评优；三是基本合格科室，扣发科室年度绩效的10%，科室负责人向考核工作组作出书面检讨，限期3个月整改，整改后重新考核，整改不到位的调整科室负责人岗位；四是不合格科室，扣发科室年度绩效的20%，取消科室所有人员当年评优评先、职称晋升资格，科室负责人予以免职或者降职处理。针对个人考核，个人质量安全考核结果纳入个人年度考核，个人考核不合格的，待岗学习3个月，学习期间只发放基本工资，学习结束考核合格后方可重新上岗，连续两次考核不合格的解除聘用合同；发生重大医疗质量安全事件、负主要责任的个人，依法依规处理，需要吊销执业证书的移交卫生健康行政部门，构成犯罪的移送司法机关追究刑事责任。建立考核结果反馈与申诉机制，考核结束