2026年广州市番禺区第六人民医院入职医保试题(附答案)

2026年广州市番禺区第六人民医院入职医保试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2026年广州市医保政策，职工基本医疗保险统筹基金的构成不包括以下哪项？A.用人单位缴纳的基本医疗保险费B.职工个人缴纳的基本医疗保险费C.统筹基金利息收入D.大病保险保费收入答案：D2.广州市番禺区参保职工在三级定点医疗机构住院治疗，起付标准为1600元，政策范围内医疗费用为3万元，统筹基金支付比例为85%（不考虑大病保险），则个人需自付金额为？A.30000×(1-85%)=4500元B.(30000-1600)×(1-85%)+1600=5960元C.30000×(1-85%)+1600=6100元D.(30000-1600)×85%=24140元答案：B3.以下哪种情形不属于广州市基本医疗保险基金支付范围？A.参保人因交通事故受伤，肇事方逃逸且无法确定责任方B.参保人因突发阑尾炎在定点医院急诊住院C.参保人在国外旅游期间突发疾病的门诊费用D.参保人因患恶性肿瘤在定点医院进行的放化疗费用答案：C4.2026年广州市城乡居民医保（未成年人及在校学生）的年度最高支付限额为？A.上年度全市居民人均可支配收入的6倍B.45万元C.50万元D.统筹基金累计结存的5倍答案：B5.参保人申请办理异地就医直接结算备案时，以下哪项材料并非必需？A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（如居住证）C.住院/门诊就医的相关病历材料（急诊除外）D.社会保障卡答案：B（注：2026年已取消异地居住证明材料要求，实行承诺制备案）6.广州市医保药品目录中“甲类药品”的定义是？A.临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中价格较高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.预防性疫苗和避孕药品答案：A7.定点医疗机构出现以下哪种行为时，医保经办机构可依据协议约定暂停其医保结算？A.未按规定对参保人身份进行核验B.因系统故障导致当月10%的结算数据错误C.为参保人提供超出执业范围的医疗服务D.以上均是答案：D8.参保人使用医保电子凭证就医时，以下操作符合规定的是？A.委托家属使用自己的医保电子凭证代取药B.在定点医院自助机上通过人脸识别验证后使用C.将医保电子凭证二维码拍照发送给朋友用于挂号D.在非定点医疗机构展示医保电子凭证要求报销答案：B9.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪类行为不属于医保基金使用主体的义务？A.建立健全医保基金使用内部管理制度B.对医疗行为和费用进行事前审核C.向参保人公开医疗服务价格D.为参保人虚开诊断证明以获取更高报销额度答案：D10.广州市职工医保个人账户可用于支付以下哪项费用？A.参保人配偶在定点药店购买的高血压药B.参保人父母在非定点医院的体检费用C.参保人子女的商业保险保费D.参保人本人的美容整形手术费用答案：A（注：2026年已扩大个人账户家庭共济范围至配偶、父母、子女的定点医药费用）11.某参保人2026年1月因脑梗死住院，住院期间因病情需要转至上级医院治疗，以下关于起付标准的说法正确的是？A.转院后需重新计算起付标准B.转院后起付标准按两次住院费用合并计算C.转院后起付标准按高级别医院标准补足差额D.转院后不再收取起付标准答案：C12.广州市医保门诊特定病种（一类）不包括以下哪项？A.恶性肿瘤化疗B.高血压病（Ⅱ期及以上）C.糖尿病（伴并发症）D.慢性阻塞性肺疾病答案：A（注：一类为普通门诊特病，恶性肿瘤化疗属于二类高费用门诊特病）13.参保人中断职工医保缴费3个月内补缴的，以下待遇享受规则正确的是？A.补缴后立即恢复医保待遇，补缴期间发生的医疗费用可追溯报销B.补缴后需等待30天才能恢复待遇，补缴期间费用不予报销C.补缴后待遇恢复，但补缴期间费用由个人承担D.补缴后待遇永久终止，需重新参保答案：A14.定点零售药店申请纳入医保协议管理时，需满足的条件不包括？A.具备24小时提供服务的能力B.至少有1名执业药师在岗C.药品经营许可证在有效期内D.建立符合医保要求的信息系统答案：A15.医保基金监督检查中，“留观转住院”行为的重点核查内容不包括？A.留观时间是否超过24小时B.留观期间是否进行必要的检查和治疗C.转住院后是否重复收取相同项目费用D.参保人是否自愿选择留观答案：D16.广州市城乡居民医保参保人在基层医疗卫生机构就诊的普通门诊统筹支付比例为？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C17.以下关于医保药品“双通道”管理的说法，错误的是？A.指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品B.参保人在药店购买“双通道”药品可享受与医院相同的报销政策C.药店需与医保经办机构签订补充协议，确保药品供应和价格稳定D.所有医保药品均纳入“双通道”管理答案：D18.参保人对医保经办机构作出的不予报销决定有异议，可在收到通知后多少个工作日内申请行政复议？A.10B.15C.30D.60答案：D19.某医院为增加收入，将参保人住院期间的“二级护理”拆分为“基础护理”和“专项护理”分别收费，该行为属于？A.分解收费B.重复收费C.超标准收费D.串换项目收费答案：A20.2026年广州市医保基金预算管理的核心原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.按需分配、保障充分、动态调整C.政府补贴为主、个人缴费为辅D.优先保障大病、兼顾普通疾病答案：A二、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.参保人可同时参加职工医保和城乡居民医保，享受双重待遇。（）答案：×2.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的医疗服务时，需事先征得参保人书面同意。（）答案：√3.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（注：报销比例按参保地政策执行）4.医保电子凭证与实体社保卡具有同等法律效力。（）答案：√5.参保人因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√6.定点药店可以使用医保个人账户资金销售保健食品。（）答案：×（注：2026年已明确禁止个人账户用于非药品消费）7.职工医保个人账户余额可继承，参保人死亡后可由继承人一次性提取。（）答案：√8.医保经办机构开展飞行检查时，被检查对象可拒绝提供相关财务凭证。（）答案：×9.门诊慢特病患者在不同定点医疗机构就诊时，需分别办理审批手续。（）答案：×（注：实行“一次审批、长期有效、全市通用”）10.参保人伪造医疗费用票据骗取医保基金的，除退回基金外，还可能被追究刑事责任。（）答案：√三、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述广州市职工医保与城乡居民医保在缴费方式上的主要区别。答案：职工医保由用人单位和职工共同按月缴费，缴费基数为职工上年度月平均工资（不低于社平工资60%），单位缴费比例约6.5%，个人2%；城乡居民医保实行年度缴费，由个人全额缴纳（2026年标准为480元/年），政府给予财政补贴（约720元/年），无用人单位缴费责任。2.列举定点医疗机构医保违规行为的5种常见类型。答案：（1）分解住院、挂床住院；（2）串换药品、诊疗项目；（3）虚记、多记医疗费用；（4）伪造、变造医疗文书；（5）诱导参保人重复检查、过度治疗。3.参保人办理异地急诊住院直接结算需满足哪些条件？答案：（1）属于广州市基本医保参保状态；（2）因突发疾病在异地定点医疗机构急诊住院；（3）就医医院已接入国家异地就医结算系统；（4）参保人已激活医保电子凭证或持有实体社保卡。4.简述医保基金“收支两条线”管理的具体要求。答案：医保基金收入和支出分别通过不同账户管理，收入全额缴入财政专户，支出由财政专户核拨至医保经办机构支出户；严禁坐收坐支、挪用挤占；基金利息收入纳入基金管理，不得挪作他用；定期接受财政、审计部门监督。5.参保人申请医保手工报销时，需提供哪些基本材料？答案：（1）身份证/医保电子凭证；（2）医疗费用原始票据；（3）费用明细清单；（4）诊断证明/出院小结；（5）社保卡（或银行账户信息用于转账）；（6）异地就医需提供备案表（急诊除外）或急诊证明。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.参保人张某（职工医保）2026年5月因冠心病在番禺区某三级医院住院，住院期间发生政策范围内费用5万元，其中目录外费用3000元。已知该医院起付线1600元，统筹基金支付比例85%（不考虑大病保险）。计算张某需自付的总费用。答案：（1）目录外费用：3000元（个人全额自付）（2）目录内费用：50000-3000=47000元（3）统筹基金支付部分：(47000-1600)×85%=45400×85%=38590元（4）个人自付部分：目录外3000元+目录内自付(47000-1600)×15%+起付线1600元=3000+6810+1600=11410元总自付费用：11410元2.参保人李某（城乡居民医保，未成年人）2026年6月随父母到深圳旅游，因突发急性阑尾炎在深圳市某三级定点医院急诊住院，总费用2.8万元，其中政策范围内费用2.5万元。李某未提前办理异地就医备案。根据广州市政策，未备案异地就医的支付比例降低10个百分点（原未成年人居民医保三级医院支付比例为65%）。计算李某可报销的金额。答案：（1）未备案降低10%后支付比例：65%-10%=55%（2）起付线：广州市城乡居民医保异地三级医院起付线为2000元（2026年标准）（3）可报销金额：(25000-2000)×55%=23000×55%=12650元3.番禺区某社区卫生服务中心被举报存在“挂床住院”行为。医保经办机构经调查发现，该中心将10名