中医骨伤科护理查房

中医骨伤科护理查房一、病例汇报本次护理查房针对的是骨伤科三区32床的患者张某。患者为女性，78岁，因“不慎滑倒致右髋部疼痛、活动受限4小时”于2023年10月15日10:00由急诊平车推入入院。1.现病史患者入院前4小时在卫生间洗手时不慎滑倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，不敢活动，无法站立行走。家属发现后未随意搬动患者，立即拨打急救电话。急诊查体见右下肢外旋短缩畸形，摄X线片示“右股骨颈骨折（GardenIV型）”。为求进一步手术治疗，急诊以“右股骨颈骨折”收住入院。患者自受伤以来，神志清，精神差，未进食水，无恶心呕吐，无胸闷气急，二便未解。2.既往史既往有“高血压”病史15年，最高血压165/95mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平时血压波动在130-140/80-90mmHg之间。有“2型糖尿病”史10年，长期皮下注射胰岛素，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。3.体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/differentiated，BP：138/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。专科情况：右下肢呈外旋（约45°）、短缩畸形。右腹股沟中点深压痛（+），大转子叩击痛（+），右下肢纵向叩击痛（+）。右髋关节活动受限，被动活动时疼痛加剧。右足背动脉搏动可，右足趾活动好，感觉正常，末梢血运良好。4.辅助检查急诊X线片（2023-10-15）：右侧股骨颈骨折，骨折线位于颈中段，远折端向上移位，小转子侧部分骨皮质重叠。入院随机血糖：8.6mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。5.诊疗计划入院后完善各项检查（血常规、凝血功能、生化全项、心脏彩超等）。给予二级护理，糖尿病低盐低脂饮食，患肢皮牵引制动，监测血糖及血压。请相关科室会诊评估心肺功能，择期行人工股骨头置换术。二、护理评估1.专科风险评估（1）跌倒/坠床风险评分（Morse评分）：65分，属于高风险，需严格防跌倒。（2）压疮风险评分（Braden评分）：16分，属于低风险，但因高龄、糖尿病及需长期卧床，仍需加强皮肤护理。（3）疼痛评分（NRS评分）：入院时6分（中度疼痛），表现为静息痛及活动痛。（4）自理能力评分（Barthel指数）：25分，重度依赖，需全面协助生活护理。（5）深静脉血栓（DVT）风险评分（Caprini评分）：9分，属于极高危组。2.中医四诊评估（1）望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，痛苦面容。舌质暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲。右下肢外旋短缩畸形，局部肿胀明显，未见大片瘀斑。（2）闻诊：呼吸平稳，未闻及异常气味，语言清晰，呻吟不止。（3）问诊：诉右髋部疼痛剧烈，固定不移，拒按。腰膝酸软，夜寐不安，纳差，口干不欲饮。平素畏寒肢冷，小便频数，大便秘结（2日未行）。（4）切诊：脉弦涩。右腹股沟中点压痛明显，右髋部皮温略高，触之张力高。3.中医辨证根据四诊合参，本病当属中医学“骨折”范畴，证属“气滞血瘀证”。辨证分析：患者年老体弱，肝肾亏虚，骨疏筋柔。不慎跌倒，筋骨受损，脉络受损，血离经脉，瘀积于肌肤腠理，故见肿胀、疼痛、固定不移；瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，故见痛处拒按；舌暗红、苔薄白、脉弦涩均为气滞血瘀之象。三、主要护理诊断1.疼痛：与骨折脉络受损、气滞血瘀有关。2.躯体活动障碍：与骨折制动、髋部疼痛有关。3.焦虑/恐惧：与突发创伤、担心疾病预后及手术费用有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压、糖尿病致微循环障碍有关。5.便秘：与创伤后卧床肠蠕动减慢、津液亏损有关。6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成（DVT）、坠积性肺炎、切口感染、假体脱位。7.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及中医调护知识。四、护理措施1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者保持患肢外展中立位（15°-30°），穿“丁”字鞋防旋，避免患肢内收、外旋，以减轻骨折端移位引起的疼痛。予患肢皮牵引，牵引重量适中（一般为体重的1/7-1/10），保持牵引有效，不可随意增减或放松牵引，以免加重疼痛。（2）病情观察：密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间。评估疼痛评分，若评分≥4分，及时报告医生并遵医嘱给予止痛处理。（3）中医特色护理技术：耳穴压豆：遵医嘱选取神门、皮质下、交感、肾、髋等穴位，使用王不留行籽贴压。指导患者每日按压3-5次，每次3-5分钟，以产生酸麻胀感为宜，以达到疏通经络、镇静止痛的目的。中药外敷：局部肿胀明显且无皮肤破损时，遵医嘱使用消肿止痛膏外敷。注意观察皮肤反应，如出现瘙痒、皮疹等过敏现象，应立即停止使用并清理药物。（4）环境护理：保持病室安静、整洁、光线柔和，减少噪音刺激，保证患者充足睡眠，以利于提高痛阈。2.情志护理患者因高龄且突发创伤，易产生恐惧、焦虑情绪，担心致残及拖累子女。（1）倾听与解释：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，用通俗易懂的语言解释疾病的发生、发展及治疗方案，强调手术的必要性和安全性，介绍成功案例，增强其战胜疾病的信心。（2）家属支持：指导家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持，消除其孤独感和无助感。（3）移情易性：指导患者通过听舒缓的音乐、看书报等方式分散注意力，减轻焦虑情绪。对于思虑过度的患者，可采用“以情胜情”之法，引导其保持心情舒畅。3.患肢护理及病情观察（1）观察末梢血运：严密观察患肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度、感觉及运动情况。若发现患肢足背动脉搏动减弱或消失、皮肤苍白或发绀、皮温降低、感觉麻木，提示可能有血循环障碍，应立即通知医生处理。（2）观察肿胀情况：每日测量并记录患肢周径，与健侧对比。注意骨筋膜室综合征的早期征象（如剧烈疼痛、被动牵拉痛阳性）。（3）牵引护理：保持牵引装置稳固，牵引绳与患肢长轴平行，避免被被服压迫。牵引针眼处每日用75%酒精消毒2次，防止感染。4.术前准备（1）完善术前检查：协助完成心电图、胸片、超声及血液生化等检查。（2）血糖血压控制：监测空腹及三餐后2小时血糖，遵医嘱调整胰岛素用量，根据内科会诊意见将血糖控制在手术允许范围内（空腹<8.0mmol/L，随机<11.1mmol/L）。监测血压，遵医嘱服用降压药。（3）术前宣教：向患者讲解术前禁食禁水的时间（一般为术前6-8小时），练习床上大小便，深呼吸及有效咳嗽排痰的方法。指导患者进行踝泵运动及股四头肌等长收缩锻炼，为术后康复做准备。（4）卫生处置：术前一天协助患者沐浴、剪指甲，更换清洁病员服。术前晚必要时给予清洁灌肠，排空肠道，减轻术后腹胀。（5）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。五、术后护理重点（模拟术后状态）1.体位与搬动（1）搬动技巧：术后回病房搬运患者时，必须有三人协同动作（托头肩、腰臀、双下肢），保持患肢外展中立位，避免患肢内收、屈曲、旋转，防止假体脱位。特别注意在搬运过程中将髋部与患肢作为一个整体同时平托起。（2）体位安置：术后予去枕平卧6小时，6小时后可改为低半卧位（床头抬高<30°）。患肢仍穿“丁”字鞋，保持外展中立位。两腿之间放置软枕（梯形枕），防止患肢交叉内收。2.引流管护理（1）妥善固定：引流管应固定于床缘，长度适宜，防止翻身时牵拉滑脱。（2）保持通畅：定时挤压引流管（每1-2小时一次），防止受压、扭曲、堵塞。（3）观察记录：密切观察引流液的颜色、性质和量，并准确记录。术后24-48小时引流量若<50ml/24h，可考虑拔管。若引流液呈鲜红色且量多，提示有活动性出血，应及时通知医生。（4）无菌操作：更换引流袋时严格无菌操作，引流袋位置必须低于切口平面，防止逆行感染。3.并发症预防及护理（1）预防DVT：基础预防：术后早期进行踝泵运动（踝关节背伸跖屈），每日多次，每次5-10分钟；指导患者进行股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉），每日3-4组，每组10-15次。物理预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC）或足底静脉泵（VFP）。药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙等抗凝药物皮下注射，注意观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等）。观察：每日测量小腿周径，观察有无肿胀、疼痛及Homans征阳性（足背屈时小腿肌肉疼痛）。（2）预防肺部感染：鼓励患者深呼吸，每日进行有效咳嗽排痰。双手按压切口两侧，保护切口，减轻疼痛，利于痰液排出。定时翻身拍背，每2小时一次，利用体位引流促进痰液排出。保持病室空气流通，温湿度适宜，限制探视人员，避免交叉感染。（3）预防假体脱位**：严格指导“三不”原则：不侧身于患侧、不交叉双腿（即“二郎腿”）、不坐矮凳及屈髋超过90°。使用便盆时，应将整个臀部托起，避免患肢过度外旋和内收。（4）预防压疮**：使用气垫床，减轻局部受压。定时检查骶尾部、足跟等骨突处皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。加强营养支持，增强机体抵抗力。4.饮食护理（中医辨证施膳）患者术后早期气血亏虚，脾胃运化功能减弱。（1）早期（术后1-3天）：饮食宜清淡、易消化、富营养，如米粥、面条、蔬菜汤等。中医认为“食气相投”，可食用山药粥、薏米粥以健脾祛湿。忌食油腻、辛辣、生冷及胀气食物（如牛奶、豆浆、甜食），以免引起腹胀。（2）中期（术后4-14天）：此时瘀肿渐消，骨痂开始生长，饮食宜和营止痛、接骨续筋。可适当增加蛋白质、维生素及钙磷的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品及新鲜水果蔬菜。可选用三七炖鸡、黄豆排骨汤等食疗方。（3）后期（术后2周以上）：饮食宜补益肝肾、强壮筋骨。多食滋补肝肾之品，如枸杞、黑芝麻、核桃、动物肝肾等。可用杜仲猪腰汤、黄芪当归鸡汤炖服，以促进骨折愈合。5.功能锻炼指导根据“动静结合”的原则，制定个性化康复计划。（1）术后第1-2天：踝泵运动：用力、缓慢、全范围地屈伸踝关节，每日5-6组，每组20-30次。股四头肌等长收缩：绷紧大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每日4-5组，每组10-15次。臀中肌训练：保持患肢外展，臀部肌肉收缩，保持5秒后放松。（2）术后第3-5天：在无痛范围内进行髋关节被动屈伸练习（由护士协助），角度<30°。继续加强上述肌肉训练。（3）术后第6-14天：协助患者使用助行器进行床边站立训练，循序渐进。站立位进行患肢部分负重练习（根据假体类型及医生医嘱决定负重程度）。训练平衡能力，重心由健侧向患侧转移。（4）术后2周以后：在助行器辅助下进行行走训练，注意步态平稳。练习上下楼梯（健先上，患先下）。六、护理评价与数据记录为了直观展示护理效果，特制定以下护理评价指标及监测数据表：监测项目入院时术前1日术后第1日术后第3日术后第7日评价标准疼痛评分(NRS)6分4.0分5.0分3.0分2.0分评分呈下降趋势，控制<3分患肢肿胀程度(周径差)+3.5cm+3.0cm+4.0cm+2.5cm+1.0cm患健侧周径差逐渐缩小Homans征阴性阴性阴性阴性阴性持续阴性，无DVT征象血糖(空腹mmol/L)8.67.28.57.86.5波动在正常或接近正常范围睡眠时间(小时)35467逐渐恢复正常焦虑自评量表(SAS)58分52分50分45分40分分值降低，情绪好转踝泵运动完成率0%80%40%70%100%掌握并坚持锻炼并发症发生情况无无无无无无压疮、感染、脱位七、查房讨论与难点分析1.讨论焦点责任护士提出：该患者高龄，合并糖尿病，术后切口感染风险极高，且容易发生DVT，护理中应如何平衡抗凝与出血的矛盾？同时，患者术后疼痛导致不愿进行功能锻炼，依从性差，如何解决？2.讨论分析（1）关于切口感染与糖尿病护理：护士长指出：对于糖尿病患者，切口护理是重中之重。除了常规的无菌操作外，必须严格控制血糖。血糖波动是感染的重要诱因。护理措施应包括：每日监测血糖，观察切口敷料渗血渗液情况，保持敷料干燥。一旦渗湿，立即更换。换药时严格无菌，观察切口周围皮肤有无红肿热痛。加强全身营养支持，按中医理论“脾主肌肉”，通过健脾益气饮食（如山药、白扁豆）提高机体抵抗力。（2）关于抗凝与出血的平衡：高年资护士分析：骨科大手术后是DVT极高危人群，必须进行抗凝预防。但同时手术本身及抗凝药物可能导致出血。护理的关键在于“细致观察”。使用低分子肝素期间，不需要频繁监测凝血指标，但必须观察临床出血征象。对于引流管，要特别注意引流液的颜色变化。如果引流液突然变鲜红且量增多，提示可能有活动性出血，应暂停抗凝并通知医生。同时，抗凝不仅是药物，物理预防（IPC、气压治疗）在不增加出血风险的情况下应尽早开展。（3）关于功能锻炼依从性差的问题：专科护士解答：依从性差主要源于疼痛和对运动的恐惧。解决策略包括：超前镇痛：在功能锻炼前30分钟，根据医嘱给予止痛药，使痛阈降低，锻炼时无痛或微痛。心理疏导：向患者解释“动则生阳”，早期锻炼可以促进气血运行，消除肿胀，反而有利于止痛。不锻炼会导致肌肉萎缩、关节僵硬，形成恶性循环。循序渐进：不要强迫患者完成高强度动作，从简单的踝泵运动开始，每次时间不宜过长，以患者不感到过度疲劳和疼痛加剧为宜。多给予鼓励和表扬，增强患者自我效能感。八、出院指导1.体位指导：出院后继续坚持“三不”原则（不交叉双腿、不坐矮凳、不侧身于患侧）。坐位时保持髋部低于膝关节，使用加高坐厕。睡觉时两腿之间夹