2026年避孕节育措施知情同意书

2026年避孕节育措施知情同意书版本：2026年通用模板适用机构：＿＿＿＿＿＿＿＿档案编号：＿＿＿＿＿＿＿＿签订本知情同意书的目的，是把「知情」「自愿」两项原则变成可核查、可追溯的过程记录，而不是一张孤立签名纸。本文件依据《中华人民共和国人口与计划生育法》（2021年修正）、《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《计划生育技术服务管理条例》、《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》关于知情同意的要求制定。法律法规如有修订，以现行有效版本为准；涉及的技术参数以现行临床技术操作规范及产品说明书为准。一、文书性质、适用范围与填写要求知情同意是否在法律上成立，取决于告知是否真实、完整，理解是否到位，选择是否自愿——三者缺一不可，签字只是这条证据链的终点，不是起点。1.1文书性质1.本同意书是施行避孕节育措施前，由医务人员向受术者履行告知义务的过程记录，属于病历资料组成部分，由医疗机构与受术者各执一份。2.签署本同意书不免除医疗机构依法应当承担的诊疗责任；因告知不真实、不完整导致受术者意思表示不真实的，医疗机构及其医务人员应当依法承担责任。1.2适用范围本同意书适用于在本机构接受以下措施的受术者：•宫内节育器放置术/取出术；•皮下埋植避孕术；•输卵管绝育术；•输精管绝育术；•长效避孕注射剂；•其他经评估后拟实施的避孕节育措施。下列情形不属于本同意书范围，须另行处理：•人工终止妊娠（人工流产）须另行签署《终止妊娠知情同意书》；•避孕套、口服避孕药等非手术类临时措施无须签署本同意书，但仍应在咨询中完成告知（见第五部分）。1.3填写要求1.基本信息栏由受术者本人填写；受术者无完全民事行为能力时，由监护人代为填写并签字。2.所有空白须在签署当日填写完整，并与《术前评估记录》一致；确无内容的栏目划「／」，不得留空。3.本文件一式两份：病历留存原件一份，受术者留存复印件一份。4.本模板中「张某某」「138******」等示例信息仅为格式示范，正式填写时必须替换为真实信息。1.4签署时机•非紧急情况下，本同意书应当于拟实施措施前至少24小时交付受术者阅读，由本人签字确认。•拟行绝育手术者，本机构执行不少于7天的再考虑期（俗称「冷静期」）；期间受术者书面撤回选择的，应当尊重其意愿，不得催促、施压。•避孕节育措施不属于急救情形，不存在「先操作、后补签字」的紧急通道。任何以紧急为由要求受术者当场签字的行为，受术者可以拒绝。二、受术者基本信息与术前评估术前评估的价值不在「填完一张表」，而在把禁忌证拦在操作间门外。本机构对既往可预防并发症的回顾分析显示，绝大多数事件发生在评估环节走形式、病史采集不完整的病例中。2.1受术者基本信息项目填写内容项目填写内容姓名＿＿＿＿＿＿性别□男□女出生日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日年龄＿＿周岁身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话138******现住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶配偶姓名＿＿＿＿＿＿配偶电话＿＿＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿＿职业＿＿＿＿＿＿医保类型□职工医保□居民医保□自费□其他月经史（女性）周期＿＿天，经期＿＿天，末次月经＿＿年＿月＿日2.2本次拟实施措施（单选或复选）•□宫内节育器放置术（□铜IUD□左炔诺孕酮宫内缓释系统）•□宫内节育器取出术•□皮下埋植避孕术•□输卵管绝育术•□输精管绝育术•□长效避孕注射剂（□复方制剂，1次/月□单纯孕激素制剂，1次/3个月）•□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿2.3术前评估记录表评估项目结果记录异常处理尿/血妊娠试验□阴性□阳性阳性者暂停本次服务，转诊评估体温／脉搏／血压＿＿＿℃＿＿＿次/分＿＿＿/＿＿＿mmHg体温37.5℃及以上者暂缓手术类措施妇科检查（子宫位置、大小、附件）＿＿＿＿＿＿＿＿触及包块或压痛者进一步超声检查盆腔超声＿＿＿＿＿＿＿＿宫腔变形、占位者按禁忌证处理血常规、凝血功能＿＿＿＿＿＿＿＿明显异常者暂缓手术类措施传染病筛查（乙肝、梅毒、HIV等）＿＿＿＿＿＿＿＿按院内传染病管理流程处理重要既往史（过敏、出血性疾病、血栓史、高血压、糖尿病、肝病、肿瘤）□无□有：＿＿＿＿＿＿涉及禁忌者如实告知并调整方案正在用药（尤其抗凝药、糖皮质激素、抗癫痫药）□无□有：＿＿＿＿＿＿抗凝治疗者暂缓手术类措施吸烟史□无□有：＿＿支/日年龄35岁及以上吸烟女性禁用复方口服避孕药哺乳情况（女性）□未哺乳□哺乳中哺乳期禁用复方口服避孕药，可选用单纯孕激素类评估结论：□无禁忌，可实施□暂缓，原因：＿＿＿＿＿＿□转诊，建议：＿＿＿＿＿＿评估医师签名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日三、咨询与知情告知流程咨询不是宣教，而是给受术者一个「暂停下来想清楚」的机会。法律认定知情同意是否成立，看的是告知是否真实完整、受术者是否真正理解、选择是否出于自愿，而不是签字本身。3.1咨询内容清单咨询人按GATHER框架逐项完成，缺一项即视为告知不完整：•Greet问候：在独立空间建立平等、安全的沟通氛围，说明谈话内容保密。•Ask询问：生育计划、既往避孕史、哺乳情况、吸烟饮酒、合并疾病、用药史、过敏史。•Tell告知：按第四部分逐项讲解拟选措施的原理、有效性、禁忌、风险、术后要求与随访安排。•Explain解释：结合体检与病史，说明该措施适合或不适合本人的具体理由。•Return回访：请受术者用自己的话复述关键内容，判断其是否真正理解。•Help帮助落实：协助预约、交代复查时间、告知紧急联系方式。3.2理解程度确认受术者必须能够回答以下三个问题，咨询人将复述内容记录于附录A：1.我选的措施，妊娠率（失败率）大概是多少？2.出现什么症状说明可能出了问题？我该怎么办？3.如果将来想怀孕，怎么办（或：此项措施如何停用）？以上问题答不出或复述严重错误的，视为理解不足，应当重新讲解，不得安排签署。3.3隐私与安全保障受术者享有个人信息和生殖健康信息受保护的权利。咨询与签署应当在相对独立的空间进行，未经本人同意，不得向与本次服务无关的人员透露其信息。接受绝育术等敏感措施者，可申请在病历上加注「信息保密」标识。四、各避孕节育措施知情告知内容本章是全文的重心，按「是什么—怎么起效—有效性与可逆性—禁忌—风险演化—术后要求—替代方案」的统一框架逐项告知。只签字不看本章的「盲签」，不能认定为有效知情同意。有效性口径说明：本文件所称失败率（妊娠率）均为文献及国际组织报告的大样本统计范围，不等于个人结果。多数失败与未规范使用、未按期随访或未完成必要的术后检查有关，而非方法本身「没用」。4.1宫内节育器放置术（含铜IUD与左炔诺孕酮宫内缓释系统）4.1.1措施说明与作用原理宫内节育器（IUD）是放置在子宫腔内的长效、可逆避孕装置。铜IUD通过缓慢释放铜离子，在子宫内膜引发无菌性炎性环境，抑制精子活动力和获能，阻止受精卵着床；左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）每日向宫腔微量释放左炔诺孕酮，使宫颈黏液变稠、子宫内膜萎缩，约半数月经周期抑制排卵。两者均不含雌激素，哺乳期可以使用。4.1.2适应证与禁忌证优先推荐需要长效避孕且希望可逆、不愿每日服药者；LNG-IUS尤其适用于月经过多或痛经明显者，兼具治疗作用。绝对禁忌（不得放置）：•已妊娠或可疑妊娠；•生殖道急性炎症（阴道炎、宫颈炎、盆腔炎急性期）未治愈；•子宫或宫颈恶性肿瘤未处理；•盆腔结核未治疗；•宫腔严重变形或肌瘤致宫腔变形，无法容纳节育器；•已知铜过敏者（禁用铜IUD）。暂缓放置（符合情形时先处理，再安排）：•产后42天内、恶露未尽、子宫未恢复；•感染性流产或引产后，需待感染控制并转经后评估；•月经推迟未排除妊娠者。相对禁忌（需专科评估）：月经过多（铜IUD可加重）、子宫肌瘤（位置影响）、宫颈内口松弛或陈旧性宫颈重度裂伤、凝血功能障碍、糖尿病或免疫抑制等易感染状态。4.1.3有效性与可逆性•铜IUD：使用第一年妊娠率约0.6%~0.8%，5年累计有效率超过99%（文献报道范围）。•LNG-IUS：使用第一年妊娠率约0.2%，5年累计妊娠率低于1%。•可逆性：取出后生育力逐渐恢复，不作为影响生育能力的处理措施；计划妊娠者取出后即可备孕（以超声确认位置正常为前提）。4.1.4主要风险与并发症（须重点阅读）以下按风险演化的完整路径告知：•子宫穿孔：探针或放置器穿透子宫壁（好发于子宫过度前倾或后倾、宫颈坚韧、哺乳期子宫软者）→术中突发下腹剧痛、出冷汗、心慌、血压改变→应立即停止操作并超声评估；穿孔小且生命体征平稳者可严密观察，大穿孔或伴内出血者需腹腔镜或开腹修补。发生率文献报道约0.1%~0.2%。•术后盆腔感染：术前生殖道炎症未控制，或术后过早盆浴/性生活，细菌经阴道上行→发热、下腹痛、分泌物异味→抗感染治疗48~72小时无效者应取出节育器并进一步处理。•节育器移位、嵌顿或异位：节育器部分或全部穿入肌层乃至进入腹腔、膀胱→表现为腹痛、异常出血，部分人无自觉症状→需宫腔镜或腹腔镜取出。术后1年内未随访是发现延迟的首要原因。•脱落：多见于放置后1年内、尤其是月经期；脱落时本人常不自知→避孕失效→意外妊娠。对策：按时随访，月经期注意观察有无异物随经血排出。•带器妊娠与异位妊娠：IUD不能防止异位妊娠，带器妊娠中宫外孕比例高于一般人群。月经推迟超过7天，即使带着节育器，也必须行妊娠试验和超声检查确认妊娠部位。•出血模式改变：铜IUD常见经量增多、经期延长，多数3~6个月缓解；LNG-IUS常见点滴出血，多见前3~6个月，属于正常反应，无需处理，但须提前知晓以免误解。4.1.5术后注意事项与随访•术后休息1天，1周内避免重体力劳动。•术后2周内严禁盆浴和性生活（盆浴可使阴道细菌逆行进入宫腔，显著增加感染风险）→改为淋浴并保持外阴干洁。•术后第一次月经干净后3~7天行B超复查节育器位置。•随访时间：术后1、3、6、12个月各1次，此后每年1次，直至取出。•出现以下情况立即就诊：腹痛进行性加重、发热38.0℃及以上、阴道出血多于月经量、白带脓性恶臭、节育器尾丝消失或明显变长变短。尾丝消失不等于「节育器丢了」：尾丝缩入宫腔可能是子宫收缩将节育器挤入肌层的信号，必须超声检查定位；确认仍在宫腔内者无需处理，确认嵌顿或异位者限期取出。4.1.6取出要求•建议取出时间：绝经后6~12个月内；LNG-IUS放置满5年或按产品说明书；铜IUD超过有效期（通常5~10年，以产品说明书为准）；计划妊娠前。•长期不取出的后果：绝经后子宫萎缩，节育器可能嵌顿、断裂，取出难度和损伤风险随放置年限增加。4.1.7替代方案皮下埋植、长效避孕针、口服避孕药、避孕套，对比见第五部分。4.1.8知情确认勾选（受术者自填）•□我已阅读并理解上述内容，特别是「主要风险与并发症」部分；•□我已知晓节育器不能预防异位妊娠，月经推迟必须就医检查；•□我已知晓必须按1、3、6、12个月及此后每年复查，并愿意遵守。4.2皮下埋植避孕术4.2.1措施说明与作用原理将含左炔诺孕酮的硅胶棒植入上臂内侧皮下，药物每日微量缓释入血，主要抑制排卵并使宫颈黏液变稠。不含雌激素，哺乳期可用。有效时间3~5年，以产品说明书为准。4.2.2禁忌证绝对禁忌：•妊娠或可疑妊娠；•现患或曾患乳腺癌；•急性肝病、肝硬化或肝癌；•原因不明的阴道出血；•现患血栓性疾病；•已知对左炔诺孕酮过敏。相对禁忌（须专科评估后决定）：偏头痛伴先兆、血压160/100及以上且未控制、糖尿病合并靶器官损害。4.2.3有效性与可逆性妊娠率极低，文献报道约0.05%~0.1%（每100妇女年）。取出后血药浓度迅速下降，排卵和生育力多在1~3个月内恢复。4.2.4主要风险与并发症•不规则出血：头3~6个月最为常见，是使用者停用的首要原因→提前告知属正常现象，多数随时间缓解；持续不缓解者评估后对症处理。•植入部位反应：局部疼痛、瘀斑、瘙痒，一般5~7天消退；植入过浅可致埋植剂脱出，过深可致取出困难→术后24小时内严禁按压、揉搓埋植部位（外力可致渗血、移位）→只需保持敷料干洁。•埋植剂移位或游走：罕见，表现为触摸不到埋植剂→须超声定位后择期取出。•功能性卵巢囊肿：发生率升高，多为自限性，B超随访即可，无需手术。4.2.5术后注意事项与随访•弹力绷带24小时后拆除，伤口72小时内不沾水，3天内该侧手臂不提重物。•随访：术后1个月、6个月各1次，此后每年1次；期满更换或取出。•出现局部红肿范围扩大、流脓、发热38.0℃及以上、触摸不到埋植剂等情况，立即就诊。4.2.6知情确认勾选•□我已阅读并理解上述内容，特别是出血模式改变和埋植部位护理要求；•□我已知晓须按时随访，期满须更换或取出；•□我已知晓本法不预防性传播感染，有需要时应加用避孕套。4.3输卵管绝育术（女性）4.3.1措施说明与作用原理通过腹腔镜或腹部小切口，钳夹、套环、电凝或部分切除双侧输卵管，从物理上阻断卵子与精子相遇的通道。这是永久性避孕措施，实施前必须确认生育需求已经满足。该手术需麻醉并进入腹腔，风险和恢复时间均高于前述可逆措施。4.3.2法律与程序要求•必须由受术者本人自愿同意并签字。任何组织和个人不得强迫、欺骗、利诱他人实施绝育术。•本机构一律执行不少于7天的再考虑期；期间受术者可随时书面撤回选择。•已婚者建议夫妻双方共同知情确认，但决定权属于受术者本人；配偶意见应记录在案，不作为实施与否的唯一依据。•实施机构须具备相应手术资质，手术者须具备相应执业资格。4.3.3适应证与禁忌证适应证：本人自愿且知情，无医学禁忌，生育需求已满足。禁忌证：•全身或局部急性感染；•心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受麻醉或手术；•凝血功能障碍；•术前两次体温37.5℃及以上者暂缓。4.3.4有效性与失败后果•10年累计失败率文献报道约0.2%~0.5%，不为零。•失败后的妊娠中异位妊娠比例可达1/3左右——术后出现月经推迟，必须尽快就诊行超声检查，排除宫外孕后方可安心等待。4.3.5主要风险与并发症•麻醉相关风险：误吸、过敏、循环波动等，由麻醉医师另行告知并签字确认。•术中出血与脏器损伤：穿刺或操作时损伤肠管、膀胱、血管→术中即刻发现并处理；发生率低，但后果严重。•术后感染与切口并发症：切口血肿、感染、腹壁疝，与无菌操作及术后活动强度有关。•血栓栓塞：长期卧床、肥胖、既往血栓史者风险增加→术后应当早期下床活动，以加速静脉回流。4.3.6术后注意事项与随访•术后住院观察1~3天，以术式与医嘱为准。•术后2周内避免盆浴，1个月内避免剧烈运动和重体力劳动；恢复性生活时间遵医嘱。•术后1周复查切口；出现切口红肿渗液、发热38.0℃及以上、腹痛加剧，立即就诊。•随访：术后1个月门诊或电话随访1次，此后按需。4.3.7可逆性说明（务必读）输卵管复通术在技术上是可行的，但术后自然妊娠率显著低于同龄未绝育女性，且异位妊娠风险增加；复通术属另一项手术，需另行知情同意，费用通常自费。因此，本项措施应当按「不可逆」理解，不得抱着「以后再接回来」的侥幸心理签字。4.3.8知情确认勾选•□我已阅读并理解上述全部内容，已知晓该手术为永久性措施，不可逆；•□我已度过不少于7天的再考虑期，自愿选择施行本手术；•□我已知晓术后若月经推迟，必须立即就医排除异位妊娠。4.4输精管绝育术（男性）4.4.1措施说明与作用原理局麻下经阴囊皮肤小切口，游离、切断并结扎双侧输精管，阻断精子输出通道。输精管结扎不影响勃起功能、射精和性欲，精液量基本不变（精子仅占精液体积的百分之五以下）。与女性绝育术相比，本术式创伤更小、恢复更快、并发症更少，本机构优先建议需要永久避孕的夫妻考虑由男性方实施本术式。4.4.2程序要求同女性绝育术：本人自愿签字、7天再考虑期、建议夫妻共同知情。4.4.3禁忌证•阴囊皮肤感染、急性精索炎或附睾炎；•阴囊内疾病未明确诊断者；•凝血功能障碍；•患有精神疾病、无法配合操作者。4.4.4关键告知：术后不能立即停用避孕•术后精道内仍残留精子，必须继续使用避孕套等有效避孕措施。•通常术后8~12周、排精约20次后开始复查精液，连续2次精液检查均未见精子，方可停用其他避孕措施。•在精液检查合格前停用避孕而导致女方妊娠的，属于术后使用不当，不能据此质疑手术质量；残留精子导致妊娠是术后早期的常见陷阱，务必设置手机提醒，不可凭感觉自行判断。4.4.5主要风险与并发症•出血与血肿：阴囊皮肤渗血、精索血肿→术后24小时内阴囊明显肿胀疼痛者复诊。对策：术后48小时穿紧身内裤或使用阴囊托，减少牵扯。•感染：切口感染、附睾炎→抗感染治疗，必要时切开引流。•精子肉芽肿：输精管断端精子外漏形成的局部结节，多数无症状，少数伴疼痛，可自行吸收或对症处理。•再通：断端自行愈合沟通，文献报道罕见（约0.1%），表现为术后长期停用避孕后女方妊娠→精液检查见精子→必要时再次手术。•慢性阴囊疼痛：少数（文献报道约1%~2%）出现术后慢性疼痛，多数可自行缓解或对症治疗。4.4.6术后注意事项与随访•术后留观30分钟，无活动性出血后离院。•术后48小时内可局部冷敷减轻肿胀，每次不超过20分钟，间隔1小时以上，防止冻伤。•1周内避免剧烈运动、重体力劳动和性生活。•术后1周复诊检查切口；按附录B约定时间完成精液检查。•出现阴囊肿痛进行性加重、发热38.0℃及以上、切口渗血不止，立即就诊。4.4.7可逆性说明（务必读）输精管复通术（显微吻合）后精液中精子恢复率约70%~90%，但女方妊娠率受双方年龄、绝育年限、吻合技术等多因素影响，无法保证。应当按「不可逆」理解本项选择。4.4.8知情确认勾选•□我已阅读并理解上述全部内容，已知晓该手术为永久性措施，不可逆；•□我已知晓术后必须连续2次精液检查未见精子后方可停用其他避孕措施；•□我已度过不少于7天的再考虑期，自愿选择施行本手术。4.5长效避孕注射剂4.5.1措施说明与作用原理通过定期肌注孕激素或雌孕激素复方制剂，抑制排卵并使宫颈黏液变稠。复方制剂每月注射1次，单纯孕激素制剂每3个月注射1次（以产品说明书为准）。4.5.2适应证与禁忌证优先适用于不愿每日服药者、不适合放置宫内节育器者；单纯孕激素制剂适用于哺乳期女性。绝对禁忌：•妊娠或可疑妊娠；•现患或曾患乳腺癌；•急性或重症肝病；•原因不明的阴道出血；•现患或曾患血栓性疾病（复方制剂）；•重度高血压未控制。暂缓情形：月经推迟未排除妊娠者，必须先查妊娠试验，阴性后方可注射。4.5.3有效性与可逆性失败率约0.3%（每100妇女年）。停药后生育力恢复有延迟：复方制剂平均数月恢复排卵，单纯孕激素制剂平均约需10个月（个体差异大，可达12个月以上）。计划妊娠者应提前规划停药时间。4.5.4主要风险与注意事项•不规则出血或闭经：最常见。闭经是药物作用而非「子宫坏了」，停药后月经恢复→须提前告知，避免恐慌和误诊。•体重增加、情绪波动、乳房胀痛：部分使用者出现，多为可逆。•骨密度影响：长期使用者骨密度可能低于未使用者，停药后多数可恢复；有骨质疏松风险者慎用。•注射延迟：超过约定时间7天未注射者，必须先排除妊娠再补注（排卵恢复时间个体不一，延迟期间可能已有排卵）。•出现单侧下肢肿痛、胸痛、咯血、剧烈头痛等可疑血栓症状，立即就诊。4.5.5随访每半年随访1次，记录血压、体重、出血模式；依从性不佳者，随访时主动提醒下次注射日期，超过宽限期者先行妊娠试验。4.5.6知情确认勾选•□我已阅读并理解上述内容，已知晓可能出现不规则出血或闭经及生育力恢复延迟；•□我已知晓须按时注射，延迟超过7天须先排除妊娠；•□我已知晓出现血栓可疑症状时须立即就医。4.6口服避孕药与避孕套等临时措施的简要告知以下方法无须签署本同意书，但咨询中必须告知关键数据，受术者记录在案：•复方口服避孕药（COC）：规范使用一年妊娠率约0.3%，典型使用约7%左右。须每日定时服用；漏服超过12小时，应在想起时立即补服，并在随后7天内加用避孕套。年龄35岁及以上且吸烟者禁用（吸烟与雌激素叠加显著增加血栓风险）→改用单纯孕激素制剂或宫内节育器。•避孕套：规范使用一年妊娠率约2%，典型使用约13%。是唯一能同时有效预防艾滋病等性传播感染的方法。每次性行为全程使用，使用前检查有效期与外包装完整性。•紧急避孕药：仅用于无保护同房后72小时内的补救措施，不能常规使用。可降低妊娠风险60%~94%，失败率约1.5%~3%，越早服用效果越好；对已经建立的妊娠无效，不是流产药物。•安全期避孕：典型使用失败率约20%~25%，月经周期不规律者失败率更高，本机构不推荐作为唯一避孕方法。五、替代方案与「不采取措施」的告知知情同意只讲所选项、不讲替代项，签字在法律上不成立。本节把替代方案与「不做任何措施」的后果一次摊清。5.1常见避孕方法有效性对比方法规范使用一年失败率典型使用一年失败率停用后生育力性传播感染防护铜IUD约0.6%~0.8%1%以下取出后逐渐恢复无左炔诺孕酮宫内缓释系统约0.2%0.5%以下取出后逐渐恢复无皮下埋植约0.05%约0.1%1~3个月恢复无输卵管绝育术10年累计约0.2%~0.5%同左不可逆（复通不保证）无输精管绝育术约0.1%约0.1%不可逆（复通不保证）无长效避孕注射剂约0.3%约0.3%平均数月到约10个月延迟恢复无复方口服避孕药约0.3%约7%停药后迅速恢复无避孕套约2%约13%立即恢复有（唯一）安全期（自然避孕法）约3%~5%约20%~25%立即恢复无紧急避孕药单次使用失败率约1.5%~3%同左不影响后续周期无说明：本表数据为文献及国际组织报告范围，不同研究存在差异，仅作咨询参考；「典型使用失败率」包含忘记使用、使用不规范等真实世界情况。5.2不采取任何措施的后果告知•有生育能力且未避孕、有规律性生活的夫妻，一年内自然妊娠的概率约为80%~90%。•意外妊娠后若选择人工终止妊娠，相关风险包括但不限于：术中出血、子宫穿孔、感染、宫腔粘连、继发不孕、异位妊娠漏诊等。这部分风险在坚持有效避孕的人群中基本可以避免。•「什么都不选」本身也是一种选择，但其代价应当被完整告知后再作决定；咨询记录应载明受术者对以上内容的确认。六、受术者知情声明与自愿选择本节是签署环节的核心文件。受术者须在完全清醒、无压力、非强迫的状态下完成声明与签署。6.1受术者声明本人＿＿＿＿（姓名），身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，声明如下：1.我已逐字阅读（或已由医务人员逐条讲解）本知情同意书全部内容，包括所选措施的原理、有效性、禁忌证、风险、并发症、术后注意事项、随访要求、替代方案，以及不采取措施的后果。2.医务人员已回答我提出的全部问题，我理解所有回答。3.我理解所选择的避孕节育措施不是100%有效；我理解绝育手术为不可逆措施，即使日后行复通术，也无法保证恢复生育能力。4.我理解并接受按要求随访、复查；未按期随访可能导致并发症或避孕失败不能被及时发现，相应风险由本人承担。5.我确认所陈述的病史及体检相关信息真实。故意隐瞒病史可能直接影响医疗决策，由此产生的风险由本人承担。6.我确认本次选择出于本人自愿，未受强迫、欺骗或利诱。我自愿选择以下措施（选择后签字确认）：•□宫内节育器放置术□宫内节育器取出术•□皮下埋植避孕术•□输卵管绝育术□输精管绝育术•□长效避孕注射剂•□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿受术者签名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日时间：＿＿时＿＿分6.2配偶／家属知情确认（绝育术建议填写，其他措施可选）本人系受术者的□配偶□＿＿＿＿，已知晓其选择及上述全部告知内容，无异议。签名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿6.3医务人员告知声明我已按本同意书第三、四、五部分向受术者逐项告知，并就其疑问予以解释；经提问复述确认，受术者对关键风险与随访要求已正确理解。咨询／实施医师签名：＿＿＿＿＿＿职称：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日手术/操作配合人员签名（如适用）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日麻醉医师签名（如实施麻醉）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日七、异常情况与紧急就医指征风险管理的最后一道防线不在操作间里，而在受术者离院后的预判能力。本节解决一个问题：什么情况出现，必须立即跑医院。7.1离院后紧急就医指征（出现任一情形，立即就近就医，并致电本机构）•发热38.0℃及以上，持续不降；•腹痛进行性加重，或伴出冷汗、晕厥、心慌；•阴道出血明显多于平时月经量，或持续排出大血块；•切口红肿范围扩大、渗血渗液不止或流脓；•单侧或双侧下肢肿胀、疼痛（警惕血栓，尤见于注射激素制剂或绝育术后）；•突发胸痛、咯血、呼吸困难（血栓栓塞可疑）；•埋植部位触摸不到埋植剂；节育器尾丝消失或明显变长变短。7.224小时联系渠道联系对象电话服务时间咨询门诊＿＿＿＿＿＿8:00—17:00夜间／节假日值班＿＿＿＿＿＿24小时医务科（投诉与争议）＿＿＿＿＿＿工作日就诊时请携带本同意书复印件和身份证件。紧急情况不要先打电话咨询而不去医院——先到急诊，路上或候诊时再电话告知本机构。7.3随访发现异常的处理原则随访中发现节育器位置异常、埋植剂异常、切口愈合不良、出血模式持续异常等情况，按以下顺序处理：1.立即复查相应检查（超声、精液常规、血常规等）；2.属于并发症的，由原手术科室评估并制定治疗方案；3.需要转诊的，由本机构开具转诊单并电话交接；4.涉及医疗争议的，按《医疗纠纷预防和处理条例》规定的途径处理。八、病历归档与随访管理知情同意的证据价值取决于是否完整归档；长期有效率取决于随访履约率。两头都断了，签字就成了一张废纸。1.归档时限：本同意书原件连同术前评估记录、手术记录一并归入病历，于术后24小时内完成；电子病历同步扫描存档。2.随访节点（详细时间表见附录B）：◦宫内节育器：术后1、3、6、12个月，此后每年1次；◦皮下埋植：术后1、6个月，此后每年1次，期满更换或取出；◦输卵管绝育：术后1周、1个月各1次；◦输精管绝育：术后1周复诊，术后8~12周起连续2次精液检查；◦长效注射剂：每半年随访1次，按预约时间注射，过期7天未注射者先查妊娠。3.失访管理：随访专员对逾期未到者于2周内电话提醒并记录；再次失联者在病历中注明失访日期与尝试联系情况，不得编造随访记录。4.数据使用：随访资料仅用于本人健康管理和机构质量改进，对外报告须去除个人身份信息。九、附录A：知情同意谈话记录表（样表）项目记录内容谈话时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分谈话地点＿＿＿＿＿＿＿＿告知人（职称）＿＿＿＿＿＿（＿＿＿＿）受术者＿＿＿＿＿＿参与谈话的其他人员□无□＿＿＿＿＿＿告知要点勾选清单（逐项完成）：•□G：建立沟通，说明保密原则；•□A：完成生育计划、避孕史、哺乳、吸烟、疾病与用药史询问；•□T：讲解拟选措施的原理、有效性、禁忌、风险、术后要求与随访安排（对应第四部分）；•□E：结合体检说明适合／不适合的理由；•□R：请受术者复述关键内容；•□H：协助预约，交代复查时间与紧急联系方式；•□已告知替代方案及「不采取任何措施」的后果（对应第五部分）。受术