2026年残疾儿童康复训练知情同意书

2026年残疾儿童康复训练知情同意书（监护人签署版）一、签署目的与法律依据本知情同意书用于明确儿童监护人（以下简称乙方）与康复训练机构（以下简称甲方）在康复训练服务中的权利义务、训练内容、风险边界、费用结算及退出机制。只有经甲方完成首诊康复评估、书面告知训练方案与风险，并经乙方充分理解后自愿签署本同意书，甲方方可对儿童开展康复训练。本同意书依据下列法律法规及相关政策制定，适用对象为0—17岁持《中华人民共和国残疾人证》或经三级甲等医院出具诊断证明的视力、听力、言语、肢体、智力残疾儿童及孤独症谱系障碍儿童：•《中华人民共和国残疾人保障法》•《中华人民共和国未成年人保护法》•《中华人民共和国个人信息保护法》•《残疾预防和残疾人康复条例》（国务院令第675号）•《关于建立残疾儿童康复救助制度的意见》（国发〔2018〕20号）•各省（自治区、直辖市）残疾儿童康复救助实施细则及当地医疗保障政策特别提示：本同意书所涉及的康复训练属于非药物、非手术的康复干预服务，不能替代临床诊断、药物治疗或手术治疗。乙方在签署前应仔细阅读本同意书全部条款，对存在疑问的条款有权要求甲方当面解释。二、服务对象基本信息与康复评估结论2.1儿童基本信息项目内容儿童姓名性别出生日期身份证号（脱敏后填写）残疾类别□视力□听力□言语□肢体□智力□孤独症谱系障碍□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级监护人姓名与儿童关系□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□其他：______监护人联系电话家庭常住地址紧急联系人及电话2.2康复评估结论儿童须在签署本同意书前30日内完成由甲方或甲方认可的医疗机构实施的初次康复评估，评估结论记入《康复训练档案》（附件二），作为制定个别化康复训练计划（IEP）的依据。评估内容及工具如下：评估领域常用评估工具（择一或组合）评估结论摘要运动功能GMFM（粗大运动功能评估）、FMFM（精细运动功能评估）、Peabody运动发育量表言语与沟通S-S法（语言发育迟缓检查）、PEP-3（孤独症儿童心理教育评核）、构音障碍评定认知与适应行为Gesell发育诊断量表、韦氏儿童智力量表、适应行为评定量表（ABAS-II）社会交往与情绪CARS（儿童孤独症评定量表）、ABC量表、社交反应量表（SRS）听力/视力专项纯音测听、声导抗、视功能检查（专科完成）乙方有权获取评估结论全文副本。评估结论仅反映签署本同意书时儿童的最近发展水平，不作为远期预后承诺。三、康复训练服务内容与实施方式3.1训练周期与频次1.本周期训练自________年月日起至______年月日止，共__个月。2.训练频次原则上为每周__次，每次__分钟（单次训练含训练准备、正式训练与结束整理，总时长不超过60分钟），具体时间按照甲方排课表执行。3.因法定节假日、甲方统一安排的培训或设备维护等原因暂停训练的，训练周期相应顺延，甲方应提前72小时告知乙方。3.2训练内容模块（按评估结论勾选）训练领域具体训练项目执行人员单次时长（分钟）粗大运动站立/步行训练、平衡杠训练、爬行训练、肌力训练（沙袋/弹力带）康复治疗师（PT）精细运动抓握训练、串珠训练、捏泥/剪纸、手眼协调训练作业治疗师（OT）言语训练口部运动操、呼吸训练、构音训练、辅助沟通（图片交换/PECS）言语治疗师（ST）认知训练配对与分类训练、注意力训练、记忆训练特教老师或认知训练师社会交往模仿游戏、小组合作活动、情绪识别训练特教老师或心理治疗师生活自理穿衣/进食/如厕分解训练、辅助器具使用训练作业治疗师（OT）听觉/视觉康复听觉察知与分辨训练、定向行走训练、视功能训练专项康复师家庭康复指导家庭环境改造建议、家庭训练项目布置与示范主责治疗师每2周1次，30分钟/次3.3个别化康复训练计划（IEP）制定与调整1.甲方应在儿童入训后10个工作日内，根据初次评估结果制定书面IEP，内容包括：长期目标（本周期结束时预期达到的功能水平）、短期目标（每4—6周可观察、可测量的行为指标）、训练方法、所需辅助器具及家庭配合要求。2.IEP制定后甲方应组织家长说明会，逐项解释训练方法与预期目标，乙方签字确认后执行。乙方对IEP有异议的，甲方应在5个工作日内组织复评并修改。3.目标调整机制：每3个月进行一次阶段性复评，复评结果较初次评估无进展或出现功能退步的，甲方应组织康复医生、治疗师、特教老师联合会诊，查明原因（是否训练强度不足、方案与儿童能力不匹配、合并其他疾病等），在7个工作日内调整训练方案并向乙方书面说明调整理由。3.4训练场所与人员资质1.康复训练在甲方自有训练室内进行，训练室配置应符合当地残联及卫生健康部门对康复机构设置的基本标准。2.直接实施训练的人员须持有以下资质之一：康复治疗（士）及以上专业技术资格、特殊教育教师资格、心理咨询师（二级及以上）、残联系统颁发的康复技术人员岗位培训合格证书。甲方应在显要位置公示治疗师资质证书复印件，乙方有权查验原件。四、康复效果说明与评估机制4.1效果的可实现性与局限性康复训练的有效性受多种因素影响，包括但不限于：儿童残疾类别与程度、开始康复的年龄（0—6岁为最佳干预期，大脑神经可塑性最强）、合并症情况、监护人配合程度以及训练的连续性。康复训练不能保证治愈残疾，其目标是改善功能、提升生活自理能力与社会参与能力，最大限度减轻残疾对儿童发展的制约。4.2效果评估安排1.甲方每3个月使用与初次评估相同的量表对儿童进行复评，复评结果记入康复档案。2.连续两个复评节点（即6个月）评估结果均无任何进步指标的，甲方必须召开联合会诊并向乙方出具书面《康复效果分析报告》，说明可能的原因和后续建议（如调整训练方案、转介其他医疗机构进一步检查、或暂停训练观察）。3.乙方有权委托第三方康复机构或医疗机构独立评估训练效果，评估费用由乙方自行承担，甲方应予配合提供训练记录。五、康复训练风险告知与处置分级康复训练本质上是一种带有不确定性的干预过程，客观存在一定风险。甲方有义务如实告知，乙方应在充分理解风险的前提下做出签署决定。本条款按风险后果严重程度分为三级，每一级均明确判定标准、启动权限与处置流程。5.1一级风险（轻微，可自行处理）判定标准：训练中儿童出现轻度哭闹、抵触、注意力涣散、轻微肌肉酸痛，训练停止后15分钟内自行缓解。处置流程：1.训练师暂停当前科目，安抚儿童情绪，采用替代性活动过渡（如从粗大运动切换为操作性玩教具活动）。2.安抚后儿童情绪稳定的，可在当次训练剩余时间内恢复训练；持续不稳定超过15分钟的，提前结束当次训练并记录。3.当次训练结束后，训练师须将情况记录在《训练日志》中，并通过微信或当面告知接送的监护人。连续3次出现同类情况的，训练师应报告科室负责人，考虑调整训练科目顺序、强度或时段。5.2二级风险（中度，需专业评估处理）判定标准：训练中或训练后出现下列情况之一——•软组织扭伤、拉伤（关节活动受限或疼痛明显）；•皮肤擦伤、挫伤面积超过成人手掌大小；•儿童出现持续情绪崩溃、自伤行为（如咬自己、撞头）且30分钟内无法自行平复；•训练后出现持续呕吐、嗜睡、异常烦躁等表现。处置流程：1.训练师立即停止训练，同时通知机构内康复医生或值班护士，在机构急救点进行初步检查与处理（冷敷/加压包扎/安抚观察）。2.机构在30分钟内电话通知乙方，告知受伤经过、初步处理情况和后续建议。3.由康复医生判断是否需要转送医疗机构。需转送的，由机构派工作人员陪同前往甲方绿色通道合作医院；不需要转送的，须书面记录观察要点（见附件三），由乙方携儿童回家观察，机构在2小时后电话回访。4.发生二级风险后，甲方应在3个工作日内组织对训练方案的风险复盘，调整诱发科目，并将复盘结论告知乙方。5.同一儿童在一个训练周期内累计发生3次二级风险的，甲方应暂停其高风险科目的训练，联合会诊后调整训练方案，待风险因素排除后方可恢复。5.3三级风险（重度，需紧急医疗干预）判定标准：训练中出现下列情况之一——•跌倒导致疑似骨折、颅脑外伤（意识丧失、喷射性呕吐、瞳孔不等大）；•突发抽搐、惊厥持续超过3分钟；•窒息、异物吸入导致呼吸困难或面色青紫；•心跳骤停、呼吸骤停。处置流程：1.当班训练师立即启动机构急救预案：拨打120急救电话，同时呼叫机构急救员到场实施心肺复苏/海姆立克急救/止血包扎等现场急救。2.机构须在拨打120后10分钟内电话通知乙方，告知现场情况、已采取的措施及拟送医疗机构名称。3.由急救人员或机构工作人员随车护送，携带儿童基本信息卡（见附件一），转送最近具备儿科急诊能力的医院。4.机构负责人应在事件发生后24小时内向属地残联及卫生健康主管部门书面报告，同时向乙方提交书面事件经过说明。5.三级风险发生后，该儿童全部训练项目立即中止，甲方配合乙方及相关部门进行责任调查，待调查结论明确后经双方协商决定是否恢复训练。5.4训练安全防护底线为提高训练安全系数，甲方须落实下列防护措施，乙方应配合执行：1.训练场地检查：每日开训前30分钟，由当班训练师对训练器械、地垫、锐角防护条、插座安全盖进行例行检查并签字；每月由机构安全员进行1次全面安全隐患排查并留存记录。凡检查不合格的器械一律停用并张贴停用标识。2.一对一陪训要求：运动功能训练（PT科目）中，训练师与儿童比例不得低于1:1；小组课儿童与教师比例不得高于3:1。训练期间除训练师外，其他工作人员未经允许不得进入训练区。3.训练强度控制：单次训练时长不超过60分钟，其中高强度（主动发力）训练累计不超过20分钟，每完成10分钟高强度训练须安排5分钟的低强度过渡或休息。儿童出现脸色苍白、大汗淋漓、呼吸急促不能说话时，立即停止训练并平卧休息，严禁强迫儿童完成既定训练量。4.合并疾病管理：儿童患有癫痫、先天性心脏病、哮喘、骨折未愈等合并疾病的，乙方入训前必须书面告知甲方，甲方据此在IEP中标注训练禁忌并调整科目（如癫痫控制不佳期间不进行蹦跳类训练）。因乙方隐瞒病史导致训练中出现意外的，甲方在按本条第（三）款履行急救义务的前提下，按法律规定承担相应责任。六、监护人（乙方）权利与知情内容6.1乙方享有的权利1.知情权：乙方有权随时查阅儿童的康复训练档案、IEP、训练日志与阶段评估报告，甲方应于乙方提出申请后24小时内提供书面副本。2.选择权：乙方在训练科目、训练时段、训练师配置上与甲方有分歧的，有权在甲方提供的可选方案中做出选择；甲方不得强制乙方接受特定训练项目。3.监督权：乙方有权每学期至少1次进入训练区观摩训练过程（不干扰正常训练的前提下）；有权要求甲方公示收费项目、训练师资质及投诉渠道。4.退出权：乙方有权提前终止本训练周期，甲方应予办理退出手续并按本同意书第九条结算费用。6.2乙方必须知晓的事项（节选）1.康复训练效果的呈现具有滞后性和个体差异性，同一种训练方法在不同儿童身上的效果可能差异显著，甲方不对训练效果做出量化承诺。2.训练过程中甲方会拍摄少量照片或短视频，用于训练分析、内部教学或家长沟通。未经乙方书面同意，甲方不得将含有儿童面部信息的影像资料用于任何公开渠道（含公众号、宣传册、短视频平台）的发布。3.儿童在训练中出现情绪爆发、自伤或攻击行为时，训练师可依法采取必要的约束性保护措施（如用手臂环抱限制其剧烈挣扎），但严禁使用束缚带固定四肢、关禁闭、拍打、针刺等惩罚性手段。乙方发现上述行为的，有权立即终止训练并追究甲方责任。七、监护人（乙方）配合义务与安全责任7.1日常配合义务为保障训练连续性和效果，乙方应当配合甲方完成下列事项：配合事项具体要求准时接送每节课前10分钟将儿童送至训练室，交由当班训练师；下课后10分钟内接离。因故迟到的，训练师有权缩减当次训练时长以保证不影响下一节课，不足30分钟的训练按完整课时计费。信息告知儿童身体、情绪、用药、睡眠等发生异常变化的，乙方应在训练开始前当面告知训练师；训练前24小时内出现发热（≥37.5℃）、呕吐、腹泻、新发皮疹、癫痫发作的，原则上暂停当日训练，待症状消失后恢复。家庭巩固训练按IEP要求完成家庭训练任务，频率为每周__天，每天不超过__分钟。乙方可通过甲方提供的微信平台上传家庭训练视频，主责治疗师应在48小时内反馈指导。定期复诊涉及药物治疗或手术治疗的儿童，乙方应按专科医嘱复诊，并在复诊后7日内向甲方提供复诊结论复印件，以便甲方同步调整训练方案。7.2安全责任划分1.训练期间（即儿童经乙方或乙方委托人员交给训练师后至送还乙方前）：儿童在训练室内的安全责任由甲方承担，甲方应确保训练环境、器械、人员操作符合安全规范。2.等候与交接期间：儿童在训练室外（走廊、大厅、操场自由活动区）及交接前后时段的安全由乙方或乙方委托的接送人负责。甲方的公共区域监控录像保留至少30日，发生意外时可提供录像供双方及有关部门查证。3.往返途中：儿童来离机构途中的安全由乙方负责。乙方委托非直系亲属或第三方机构接送儿童的，应提前向甲方出具书面委托（见附件四），甲方核验被委托人身份后放行；未出具书面委托的，甲方有权拒绝交付儿童。八、费用与结算8.1费用构成费用项目金额/标准计价单位收费依据康复评估费元/次每次入训前及每3个月复评时收取机构公示价格康复训练费（一对一）元/课时（60分钟）按实际上课课时收取机构公示价格康复训练费（小组课）元/课时（60分钟）按实际上课课时收取机构公示价格家庭康复指导费免费/元/次每2周1次——教材/教具耗材费元/周期按周期收取，须经乙方签字确认实际采购成本档案管理费元/周期按周期收取机构公示价格8.2费用支付、退费与欠费处理1.训练费按月缴纳，乙方应于每月25日前缴纳次月费用；不足月的，按实际课时数折算。甲方收取费用后开具正规发票（或收费凭证）。2.乙方提前终止训练的退费规则：已缴纳未消耗的课时费按余下课时全额退还；已进入当月训练但因乙方原因缺课且未提前24小时请假的课时，视作已消耗课时，不予退费。因甲方原因停课的，相关课时顺延或全额退费，由乙方自行选择。3.乙方申请退费须填写《退费申请表》，甲方应在收到申请后15个工作日内完成退费。4.乙方拖欠训练费累计超过15日的，甲方有权暂停训练，并书面催告乙方于7日内补缴；催告期满仍未补缴的，甲方可解除本训练周期合同并按法律途径追缴欠费。合同解除后儿童停止全部训练安排。8.3经费来源与报销协助1.属于当地残疾儿童康复救助制度补贴范围的儿童，甲方协助乙方准备救助申请所需材料，救助补贴标准及拨付方式按当地当年政策执行，甲方不截留、不垫付、不代领。2.符合医保报销范围的康复项目，由乙方向医保经办机构申请报销，甲方出具有效的训练记录与发票。九、隐私保护与信息使用9.1信息收集与存储1.乙方同意甲方出于康复训练目的收集、存储和使用儿童的个人信息，包括：身份信息、残疾信息、健康信息、评估记录、训练影像（摄录于机构内部培训、康复评估或家庭指导过程）。上述信息中，残疾信息、健康信息及人脸影像属于敏感个人信息，甲方须采取加密存储措施（专机专人管理、访问账号实行实名授权、密码每3个月更换），存储期限为本同意书签署后5年，期满后由甲方保密专员监督删除。9.2信息对外提供与数据脱敏1.除下列情形外，甲方不得向任何第三方提供儿童个人信息：◦经乙方另行书面单独同意的；◦依据法律、法规规定应当提供的（如向残联、卫生健康部门报送统计数据）；◦为保障儿童生命健康在紧急情况下的必要披露（如急救时向120急救人员提供病史）。2.甲方向残联、教育主管部门报送的统计数据须经去标识化处理——不得出现姓名、身份证号、家庭住址、监护人联系方式等可直接识别身份的信息。需要使用儿童个案的，一律采用编号（如「2026-康复-007」）替代姓名。9.3影像资料使用1.机构内部使用（训练分析、案例教学）：须征得乙方口头同意并在《训练日志》中记录。2.公开渠道使用（宣传册、公众号、视频号、学术交流）：必须单独取得乙方书面肖像权使用授权（附件五），并注明授权期限。未签署肖像权授权书的，甲方不得对儿童拍摄或使用任何可用于公开的影像。3.乙方有权随时以书面形式撤回肖像授权，撤回后甲方应在15个工作日内停止使用并删除已发布渠道中的相关内容（已印刷出版且无法回收的实物物料除外）。十、训练暂停、终止、转介与退出机制10.1甲方可单方暂停或终止训练的情形情形处理方式儿童连续旷训超过15日且未办理请假手续甲方书面催告，催告后7日内仍未联系的，按自动退训处理，费用按本同意书第八条结算儿童在训练中出现自伤或攻击行为且经联合会诊评估认为现行训练方案不适宜继续暂停相关训练科目，5个工作日内完成方案调整；调整后仍不适用的，建议转介至更高等级医疗机构，甲方协助出具转介函乙方拒不配合训练管理（如隐瞒病史、拒绝签署IEP、多次扰乱训练秩序）甲方书面警告（明确告知危险性），警告后仍不改正的，可终止训练合同并协助转介其他机构儿童出现严重健康变化（如新确诊恶性肿瘤、重度心功能不全，经二级及以上医院证明不宜继续接受康复训练）终止训练合同，甲方出具训练终止说明，费用按实际消耗据实结算，剩余费用全额退还10.2乙方退出程序1.乙方决定提前终止训练的，须提前7日向甲方提交书面《终止训练申请》，注明终止原因。2.甲方收到申请后5个工作日内完成费用核算，并于核算完成后10个工作日内办理退费结算。3.甲方应出具《康复训练转介小结》（含训练周期、训练项目、阶段评估结果、后续训练建议），移交乙方或乙方指定的接续机构。10.3争议处理通道1.乙方对训练质量、费用结算或工作人员服务有异议的，可先向甲方客服投诉（应当在3个工作日内书面答复）——投诉未解决的，可向甲方属地残联（电话：__________）或卫生健康部门投诉。2.涉及费用纠纷的，可申请属地消费者协会调解；涉及人身损害的，可申请属地医疗纠纷人民调解委员会调解。3.以上渠道均无法解决的，双方均可依法向人民法院提起诉讼。十一、签署与生效11.1签署确认甲方声明甲方已如实告知本同意书全部内容，特别是康复训练的目标、局限性、风险等级划分及处置流程，已解答乙方提出的疑问。甲方承诺按照本同意书及IEP约定提供康复训练服务，并接受残联、卫生健康部门及乙方的监督。甲方（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日乙方声明1.本人已认真阅读并理解本同意书全部条款，甲方已就相关条款特别是一级至三级风险的判定标准与处置流程向本人做出充分解释，疑问均已得到答复。2.本人如实申报儿童健康状况、既往病史与当前用药情况。3.本人确认自愿签署本同意书，并承诺配合甲方实施康复训练。乙方（监护人签名）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与儿童关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日儿童（≥8周岁，具备一定理解能力）知情确认我（签名/按手印）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，说明了训练内容与注意事项，我愿意配合训练。日期：年月日11.2生效条件本同意书自甲方盖章、乙方签名之日起生效，有效期至本训练周期届满或双方合法终止之日止。本同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。附件一：儿童基本信息与急救提示卡（此卡随儿童带入训练区，置于训练室急救箱旁；转送医院时随车携带）项目内容儿童姓名：编号：出生日期：血型：残疾类别及等级：过敏史（药物/食物/接触物）：目前长期用药：既往特殊病史（癫痫/先心病/哮喘/其他）：监护人电话1：电话2：医疗机构紧急联系人及电话：医保类型及卡号：常用转诊医院（甲级协作医院）：附件二：康复训练档案目录序号材料名称建档时间/更新频率保存形式1初评评估报告（含评估工具原始记录）入训前纸质+电子2个别化康复训练计划（IEP）入训后10个工作日内制定纸质+电子3训练日志（每次训练内容、表现、异常记录）每次训练后24小时内填写电子4家长沟通记录（面谈/电话/微信）每次沟通后24小时内记录电子5阶段性复评报告每3个月1次纸质+电子6联合会诊记录及效果分析报告依据本同意书第五条、第四条触发纸质7意外事件/风险事件记录事件发生后24小时内纸质乙方可随时申请查阅上述档案的全部或部分内容，甲方不得以任何理由拒绝或拖延。附件三：二级风险事件居家观察要点（交付乙方使用）儿童在机构发生二级风险并返家观察的，请乙方按以下要点密切观察：时间窗口观察要点出现下列情况请立即赴医院或拨打120伤后2小时内受伤部位肿胀、变色是否加重；冷敷后疼痛是否缓解疼痛剧烈无法触碰、肿胀快速增大、肢体变形24小时内有无恶心、呕吐、嗜睡、异常哭闹、精神萎靡喷射性呕吐≥2次、嗜睡难唤醒、瞳孔大小不等48小时内受伤肢体能否正常活动、有无跛行或拒绝负重完全不能活动或负重，持续尖叫哭闹注意事项：•伤后24小时内每隔2小时唤醒儿童1次（指疑似