2026年残疾人托养服务知情同意书

2026年残疾人托养服务知情同意书一、告知与同意声明本知情同意书依据《中华人民共和国残疾人保障法》《中华人民共和国无障碍环境建设法》《残疾人托养服务基本规范》（GB/T37516-2019）及当地残疾人托养服务管理有关规定制定，旨在帮助您全面了解托养服务的具体内容、收费标准、双方权利义务及潜在风险，以便您在充分知情的前提下作出自愿选择。请您务必逐条阅读并确认以下内容后，再签字确认。您签字即视为已理解并接受本同意书全部条款。二、第一条托养服务对象与服务资质2.1服务对象条件本机构接收同时满足下列条件的残疾人：1.持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾类别属于肢体、智力、精神、视力、听力言语或多重残疾；2.年龄在16周岁至60周岁之间（精神残疾人年龄放宽至16周岁至65周岁）；3.经本机构入院评估认定适合集体托养环境。有下列情形之一的暂不予接收：患有急性传染病或严重精神障碍急性发作期（经精神专科医师评估认定）、伴有严重暴力攻击行为且短时难以控制、需要持续吸氧或生命体征监测等一级医疗护理依赖情形。2.2机构资质承诺本机构为依法登记的残疾人托养服务机构，持有民政部门颁发的《民办非企业单位登记证书》（或营业执照）及残联出具的托养服务定点机构认定文件，登记证号及有效期限见附件一。本机构服务场所经消防验收合格，食品经营许可证在有效期内。2.3服务人员配置本机构按不低于1:6的比例配备护理人员（即每6名托养对象至少配备1名护理员），并常驻1名专职社工、1名兼职康复指导员，另与就近社区卫生服务中心签订医疗协作协议，每周安排1次巡诊。所有直接服务人员均持有效健康合格证明上岗。三、第二条托养服务内容与标准经入院评估，您的家庭成员（被托养人）______（姓名），残疾类别为____，残疾等级为____，确定其托养服务等级为______级（评估结果及对应服务方案详见附件二《入院评估表》）。3.1生活照料与护理服务项目服务内容与频次执行标准饮食照料每日三餐正餐+一次午后水果或点心；食谱每周制定并公示参照《中国居民膳食指南（2022）》；为吞咽困难者提供碎食、流食个人卫生晨起洗漱、睡前洗漱督促协助；夏季每日淋浴1次，春秋冬季每周淋浴2次；每周修剪指甲1次特级护理者由护理员直接助浴，并记录皮肤状况如厕照料日间每2小时提醒如厕1次；失禁者及时更换护理垫并清洁每次更换后记录，发现皮疹或破溃当日报告值班护士着装与被褥协助按季节增减衣物；被褥每月清洗1次，床单每周更换1次随脏随换，不作硬性间隔限制睡眠看护就寝后每2小时巡查1次，观察呼吸及睡姿对癫痫病史者调整为每1小时巡查1次移动照护协助上下床、轮椅转移、室内外移动使用移位机或双人协作搬运，禁止单人抱拖3.2康复训练与文体活动1.由康复指导员制定个别化康复训练计划，每人每周不少于3次训练，每次不少于40分钟，训练内容包括：运动功能训练（肢体残疾者）、生活自理能力训练（智力残疾者）、社会适应能力训练（精神稳定期及智力残疾者）等；2.每日安排不少于2小时的集体文体活动（手工、音乐、棋牌、阅览、户外散步等），户外活动须有工作人员全程陪同；3.每月组织1次社会融合活动（如社区购物、公园游览、公共交通体验等），活动方案提前报机构负责人审批并制定安全预案。3.3心理支持与精神慰藉1.专职社工每月与每名托养对象开展不少于1次个别谈话，谈话记录存入个人档案；2.对有情绪困扰、行为异常的托养对象，社工在24小时内启动介入，必要时联系精神科医生会诊；3.机构开通家属沟通专线（见附件一通讯录），家属可随时致电了解托养对象当日状况。3.4医疗保健服务1.建立个人健康档案，记录既往病史、过敏史、用药情况（见附件三《健康信息登记表》）；2.每日晨检1次（测体温、观察精神状态），结果记录在案；3.督促按时服药：由护理员按医嘱发药、看服到口，服药后在服药记录表上签字；拒服者当日电话告知家属协商处理；4.突发疾病处理：轻症由值班人员陪同至本机构协作的________社区卫生服务中心就诊；重症立即拨打120急救电话，同时通知家属。急救费用由家属或托养对象本人承担，机构先行垫付的部分须在5个工作日内归还。四、第三条服务费用及支付方式4.1收费标准依据当地残联及物价部门备案标准执行，本机构现行收费标准如下（具体金额以备案价为准，区间供参考）：收费项目计价单位金额区间（元）说明基础托养费元/月1800—3200含食宿、基础护理、常规照护特殊护理费元/月600—1500仅限评估为特级护理者，含喂食、助浴、失禁护理等康复训练费元/次30—60一对一康复训练，按实际次数结算文体材料费元/月30—50手工材料、活动器材损耗医疗协作服务费元/月50—80社区医生定期巡诊费用4.2费用不含项目下列费用不包含在托养服务费内，由托养对象或其家属另行承担：1.门诊及住院医疗费用、急救转运费（120救护车费用）、外院会诊费；2.个人日用品（牙膏、牙刷、毛巾、卫生纸、护理垫、尿不湿等）费用；3.非机构统一安排的个性化消费（如家属要求加餐、购买零食等）；4.商业保险费用（机构统一投保的意外险除外，该保险费用含在基础托养费内）。4.3缴费方式与时间1.托养服务费按月收取，每月5日前缴纳当月费用，缴费方式为银行转账或现场刷卡，机构出具正式收费凭证；2.不足半月的按半月收费，超过半月不足一月的按整月收费；3.托养期间因请假累计超过10天（含）的，按实际离托天数每日退还食宿费用（退还标准=基础托养费的1/30×离托天数，不含护理费及其他费用）；4.托养对象退出托养或被终止托养协议时，费用结算至离托当日，结余费用在15个工作日内退还。五、第四条托养对象及家属的权利义务5.1您（托养对象及家属）的权利1.了解托养对象的生活、健康、康复情况，有权查阅服务记录；2.对服务质量提出意见、建议或投诉（投诉电话见附件一，机构须在5个工作日内书面答复）；3.自愿参加或退出托养服务，机构不得以任何方式强制或变相强制托养；4.对服务方案提出调整要求，经评估合理后予以调整；5.个人隐私受法律保护，机构不得公开托养对象的残疾状况、病历资料及其他个人信息。5.2您（托养对象及家属）的义务1.如实告知义务（重要提示）：入托时须如实提供托养对象的健康状况、既往病史（含精神病史、癫痫病史、过敏史）、行为特征（暴力倾向、自伤行为、走失史）等信息。故意隐瞒上述信息的，由此造成的一切后果由家属自行承担，机构有权终止托养协议；2.按时足额缴纳各项费用，逾期超过15日经催缴仍未缴纳的，机构有权暂停部分非紧急服务并催告，逾期超过30日仍未缴纳的可终止托养协议；3.配合机构做好药品管理，不得擅自将处方药交给托养对象自行保管服用（机构统一按医嘱管理药物）；4.探视须遵守机构探视制度（探视时间：每日8:00—11:30、14:30—17:30），不得将危险物品（刀具、打火机、绳索、玻璃制品等）带入托养区域；遇突发情况需在非探视时间接见或接走托养对象的，须经机构值班负责人同意并登记；5.托养对象外出请假或回家暂住的，须由家属（监护人）亲自或书面委托他人到机构办理交接手续，并签字确认；6.托养对象出现身体状况变化、情绪剧烈波动等异常情况，家属接到机构通知后应在2小时内响应；紧急情况下（病危通知等）应在1小时内到院或通过电话明确处置意见。六、第五条机构的权利义务6.1机构权利1.按备案标准收取服务费用；2.对不符合收住条件、严重违反机构管理制度、危害其他托养对象安全的托养对象，经书面警告无效后（紧急情况除外）有权终止托养服务并通知家属接回；3.对托养对象进行入院评估、定期复评（每6个月1次），根据评估结果调整护理等级和服务方案。6.2机构义务1.按本同意书第二条承诺的内容和标准提供服务，不得降低服务质量或缩减服务项目；2.保障托养对象人身安全，对机构内发生的意外伤害事件按第六条约定程序处理并承担相应责任；3.接受残联、民政、市场监管、消防、卫生健康等部门的监督检查，并在机构显著位置公示监督投诉电话；4.对因机构过错造成托养对象人身损害的，依法承担赔偿责任；同时建议家属为托养对象投保人身意外伤害保险（机构已统一投保场所责任险，保障范围及限额见附件四）。七、第六条风险提示与责任认定——请您特别关注养老托养服务存在固有风险，即使机构尽到合理注意义务仍可能发生意外。以下风险类别及责任认定规则，请您仔细阅读：7.1风险类别与机构免责情形风险类别具体情形责任认定疾病自然转归心脑血管疾病突发猝死、器官衰竭、慢性病急性加重等疾病进展属于不可抗力范畴。机构已尽到合理救助义务（及时发现、及时送医、及时通知家属）的，机构不承担赔偿责任；家属对抢救过程有异议的，可委托第三方鉴定机构进行医疗损害鉴定意外伤害跌倒、坠床、烫伤、走失等机构能证明已落实防护措施（床边护栏、防滑地面、24小时巡查等）且无过错的，机构承担次要责任或不承担责任；机构存在过错的，按过错程度承担责任自伤自杀割腕、撞墙、跳楼、自缢等机构采取必要防范措施（如收走危险物品、重点看护）后仍发生的，机构不承担责任；工作人员发现苗头未采取干预措施的，机构承担相应责任攻击伤害精神障碍发作者攻击他人，造成其他托养对象或工作人员受伤机构已按护理等级采取隔离等防护措施的，由侵权人监护人承担责任，机构承担补充责任（在其过错范围内）食物安全食物中毒、噎食窒息机构承担食品安全主体责任。噎食事故中机构已按培训规范实施海姆立克急救并送医的，可减轻责任第三方侵害其他托养对象、外来人员实施的侵害行为参照前述攻击伤害的规则处理；属于刑事案件的，移送司法机关处理7.2应急处置程序发生突发意外事件时，机构按下列程序处置，家属应予配合：1.立即处置：发现异常情况，现场工作人员立即实施急救措施（如心肺复苏、止血包扎、海姆立克急救等），同时呼救支援——重伤情者现场急救与拨打120同步进行，不得等待家属到场后再决定是否送医；2.通知家属：意外发生后15分钟内电话通知紧急联系人；情况危急的同步短信发送现场情况及送医医院名称、科室、接诊医生信息；3.送医陪护：由2名工作人员随车护送（其中1人为管理人员或医护人员），携带托养对象病历摘要、用药清单及日常用品；4.记录留证：现场照片、监控录像、目击者证言、当班记录等证据由机构妥善保全至少6个月，家属有权查阅复制；5.事后评估：机构在事件发生后48小时内完成内部事件分析报告，查明原因、明确责任、提出整改措施，并将报告提交家属及行业主管部门。7.3责任争议解决就责任认定及赔偿事宜无法协商一致的，按下列顺序解决：1.双方自行协商（协商期限为争议发生之日起30日内）；2.申请当地残疾人联合会或人民调解委员会调解；3.依据本同意书第八条约定，向有管辖权的人民法院提起民事诉讼（相关法律依据为《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条、第一千一百九十八条、第一千二百一十八条等侵权责任相关规定）。八、第七条安全管理特别条款8.1防走失管理1.托养区域出入口实行门禁管理，托养对象不得单独外出；确需外出的须由工作人员陪同，并办理外出登记手续；2.有走失史的托养对象佩戴防走失定位手环（机构统一配备，费用含在基础托养费内），每日检查手环电量及佩戴情况并记录；3.发现走失后：立即启动搜寻找人（查看监控确定离院时间与方向）、指派专人沿周边搜寻、同时通知家属、30分钟内未寻获的报警处理（110）。8.2防虐待与防忽视零容忍机制1.机构对任何形式的虐待（身体虐待、精神虐待、性虐待、经济剥削）和忽视（不提供食物、不协助就医、限制人身自由等）行为采取零容忍态度；2.服务对象及家属发现上述行为可拨打机构投诉电话或直接向残联、民政部门举报；机构在接到内部举报后24小时内启动调查，并在7个工作日内作出处理决定——涉嫌违法犯罪的移送司法机关；3.机构每季度开展1次工作人员职业道德培训，培训记录存档备查。8.3场所与设备安全1.托养区域（含走廊、卫生间、活动室）地面采用防滑材质，公共区域及卧室安装扶手；2.灭火器每月检查1次，疏散通道保持畅通，每半年组织1次全员消防疏散演练；3.监控摄像头覆盖公共区域（不含宿舍内部及卫生间），录像保存不少于30天；家属查阅监控录像须经机构负责人批准，并不得拍摄、传播涉及其他托养对象隐私的画面。九、第八条协议期限、中止与终止9.1协议期限托养服务期限自__年月日起至年月__日止，或为长期托养（无固定期限）。无固定期限的，任何一方提前30日书面通知对方即可解除协议。9.2协议中止1.托养对象因病住院治疗超过15日的，自住院之日起中止托养服务并暂停收取基础托养费（保留床位需另行协商）；2.因不可抗力（自然灾害、疫情封控等）导致机构无法正常运营的，服务自动中止，双方互不承担违约责任，已收费用按实际服务天数结算退还。9.3协议终止有下列情形之一的，本协议终止：1.双方协商一致解除的；2.托养对象死亡或被宣告死亡的；3.托养对象经康复评估具备回归家庭或社区生活条件、不再需要托养服务的；4.家属连续拖欠费用超过30日且经两次书面催缴仍未缴纳的；5.托养对象出现严重暴力攻击行为、危害他人或自身安全，机构经书面警告仍不能控制，继续托养将危及公共安全的；6.机构因注销、吊销资质等原因无法继续提供服务的（机构须提前30日通知家属并协助安置）；7.托养对象死亡的，家属应在接到通知后____日内（不超过7日）办理遗体处理及相关手续；逾期未办理的，机构报请有关部门依法处理，相关费用由家属承担。9.4费用结算协议解除或终止时，双方在托养对象离托前完成费用结算。机构应在离托后15个工作日内出具结算清单并退还结余费用。家属应在收到结算清单后7个工作日内确认；逾期未提出异议的视为确认。十、第九条档案管理与信息保护1.机构为每名托养对象建立服务档案，包括：入院评估表、健康档案、护理记录、康复训练记录、活动记录、费用记录、事件报告等，档案保存期限不少于托养关系终止后3年；2.托养对象及其家属有权申请查阅本人档案（涉及其他人员隐私或机构内部管理意见的内容除外）；3.机构对托养对象个人信息负有保密义务，未经家属书面同意不得向第三方披露（依法向主管部门报送统计数据、接受监督检查除外）。违反保密义务造成损失的，依法承担赔偿责任。十一、第十条争议处理与法律适用1.本同意书适用中华人民共和国法律；2.因本同意书引起的或与本同意书有关的争议，按本同意书第六条第三款约定的顺序解决；协商、调解不成的，任何一方均可向机构所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；3.本同意书部分条款被认定无效的，不影响其他条款的效力。十二、第十一条附则1.本同意书一式两份，托养对象家属（监护人）执一份，本机构存档一份，双方签字（盖章）后生效；2.附件一至附件五为本同意书的组成部分，具有同等法律效力；3.本机构对本同意书条款负有解释义务，家属对任何条款有疑问的，应在签字前提出，机构工作人员应予以详细说明。家属（监护人）确认栏本人已仔细阅读本同意书全部条款，机构工作人员已就服务内容、收费标准、风险提示、双方权利义务及免责情形等条款向本人作出充分说明和解释，本人已充分理解并同意全部内容，自愿作出如下确认：•本人确认已如实填写《健康信息登记表》（附件三）及《入院评估表》（附件二），所提供信息真实、完整、有效；•本人同意按本同意书约定缴纳各项费用；•本人同意机构在紧急情况下先行实施急救及送医措施，并承担相应费用；•本人已充分了解托养服务存在的固有风险及机构免责情形，自愿承担相应风险。家属/监护人签名：____________与托养对象关系：____________身份证号：__________________________联系电话：____________