医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，共30分）1.根据《医疗质量安全核心制度要点》，首诊负责制是指首诊医师对患者的诊疗全过程负责，其核心内容不包括以下哪项？A.首诊医师必须对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责B.患者涉及多学科时，首诊医师只需完成本专科诊疗即可，无需协调C.首诊医师需书写医疗文书D.首诊医师对危重患者应立即组织抢救2.三级查房制度中，副主任以上医师查房的频率要求是？A.每日至少1次B.每周至少1次C.每周至少2次D.每月至少1次3.关于疑难病例讨论制度，以下说法正确的是？A.疑难病例讨论由住院医师主持B.讨论结论需记入病历，但无需明确记录讨论意见C.凡遇疑难病例，入院后3天内未明确诊断或治疗效果不佳者，均应进行讨论D.讨论只需口头进行，无需记录4.手术安全核查制度强调的“三步核查”中，第二步是指？A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术结束后5.根据《病历书写基本规范》，入院记录的完成时限是？A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者出院前6.抢救记录的补记时限要求是？A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内7.“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当出现此种结果时，表明患者可能处于什么状态？A.亚健康状态B.生命危险状态C.慢性病急性发作D.需要复查状态8.死亡病例讨论制度要求，一般情况下，患者死亡后多长时间内完成讨论？A.1周内B.3天内C.24小时内D.48小时内9.关于手术分级管理制度，以下哪项不是依据手术风险程度进行的分级？A.一级B.二级C.三级D.特级E.四级10.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.使用涂改液覆盖B.使用刮除工具刮除C.在错字上划双线，保持原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重写11.值班交接班制度中，对于危重患者，交接班应当做到？A.床边交接B.护士站口头交接C.查看病历即可D.电话交接12.医师开具临时医嘱，有效期一般为？A.12小时B.24小时C.48小时D.仅在规定时间内执行一次13.新入院患者，主治医师首次查房记录的时限要求是？A.患者入院后24小时内B.患者入院后48小时内C.患者入院后72小时内D.每周至少一次14.关于会诊制度，普通会诊的受邀医师应在多长时间内完成会诊？A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内15.术前讨论制度中，对于高风险手术，讨论人员必须包括？A.术者、助手、麻醉医师B.术者、护士长C.术者、科主任D.术者、家属16.病历保管制度规定，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于？A.10年B.20年C.30年D.永久保存17.抗菌药物分级管理中，“限制使用级”抗菌药物应由哪级医师开具？A.住院医师B.主治医师及以上C.副主任医师及以上D.主任医师18.电子病历系统应当设置修改权限，医务人员修改病历时，系统应当进行？A.仅保留最后修改版本B.保留修改痕迹，记录修改时间、修改人信息C.允许随意删除原记录D.无需记录修改痕迹19.患者入院后，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时20.关于手术知情同意书，以下哪项是必须签署的？A.仅需手术医师签署B.需手术医师和患者本人或授权代理人签署C.需麻醉医师和患者签署D.需科主任和患者签署21.查对制度中，输血前需由几人进行核对？A.1人B.2人C.3人D.护士长在场即可22.医疗机构开展新技术临床应用前，必须经过什么程序？A.科室讨论即可B.医务部备案C.医学伦理委员会审核及技术临床应用能力审核D.院长批准23.病历书写应当使用？A.红色墨水B.蓝黑墨水或碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔24.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后据实补记，并加以注明，时限是？A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内25.住院病历中，阶段小结的书写频率要求是？A.每周一次B.每月一次C.住院时间超过30天需写阶段小结D.住院时间超过15天需写阶段小结26.关于“分级护理制度”，特级护理的护理要求不包括？A.制定护理计划B.严密观察患者病情变化C.每小时巡视患者，观察患者病情变化D.实施床旁交接班27.医师在执业活动中享有的权利，以下哪项是不正确的？A.在注册的执业范围内进行医学诊查B.出具相应的医学证明文件C.未经患者同意进行实验性临床医疗D.选择合理的医疗、预防、保健方案28.手术记录应由谁书写？A.第一助手B.术者C.实习医师D.住院医师29.门（急）诊病历记录的保存期不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年30.关于转科制度，患者转科前，首诊医师应完成的工作不包括？A.书写转科记录B.通知转入科室C.携带病历资料护送患者D.通知家属结账二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）31.医疗质量安全核心制度包括以下哪些内容？A.首诊负责制B.三级查房制度C.疑难病例讨论制度D.危重患者抢救制度E.死亡病例讨论制度32.病历书写应当遵循的原则是？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整33.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者因病情需要转至其他科室治疗B.患者自动要求转科C.科室床位调整D.医师轮转E.患者外出检查34.手术安全核查的三个阶段及核查内容正确的是？A.麻醉实施前：核对患者身份、手术方式、手术部位B.手术开始前：核对手术器械是否齐全C.患者离开手术室前：核对手术用物清点、标本确认D.手术开始前：暂停核查，由术者、麻醉师、护士共同陈述E.患者离开手术室前：核对皮肤完整性35.关于“危急值”报告制度，以下说法正确的是？A.检验科发现危急值后应立即通知临床科室B.接收电话通知的医师必须复述确认C.接到危急值报告后，医师应在30分钟内做出处理D.危急值报告需在病历中记录E.危急值可以是检验结果，也可以是检查结果36.下列哪些医疗文书需要由执业医师审阅修改并签名？A.实习医师书写的病程记录B.试用期医师书写的入院记录C.进修医师书写的手术记录D.护士书写的护理记录E.实习医师书写的知情同意书（需带教医师审核）37.三级医师查房制度中，各级医师查房的重点内容分别是？A.住院医师：对分管患者进行系统查房，重点巡视危重、疑难、待诊断患者B.主治医师：对疑难、危重病例进行系统查房，审查住院医师的病历C.副主任医师及以上：解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗方案D.科主任：仅负责行政查房E.主任医师：负责全院大会诊38.病历中属于客观资料的部分包括？A.病史B.体格检查C.辅助检查结果D.医师对病情的分析E.诊疗计划39.术前讨论记录的内容应包括？A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.麻醉方式E.术中及术后可能出现的风险及应对措施40.关于知情同意书，以下哪些是必须签署的？A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查（治疗）同意书D.输血治疗同意书E.常规静脉输液同意书41.出现以下哪些情况时，需要进行“疑难病例讨论”？A.入院1周以上诊断不明B.诊断明确但治疗效果不佳C.病情复杂涉及多学科D.患者家属对诊断有异议E.常见感冒发烧42.病历封存的条件是？A.患者死亡B.发生医疗纠纷C.患者要求复印病历后D.医务科认为需要封存E.夜间值班时43.电子病历系统应当具备的功能包括？A.用户身份认证B.病历修改痕迹追踪C.限制访问权限D.数据备份与恢复E.自动生成医嘱44.医嘱分为哪几类？A.长期医嘱B.临时医嘱C.口头医嘱D.备用医嘱E.重整医嘱45.抢救记录的书写要求包括？A.详细记录抢救过程B.记录抢救开始与结束时间C.记录参加抢救的医务人员姓名D.记录抢救措施及效果E.必须有主持抢救的主治医师以上人员审核签字46.关于“值班与交接班制度”，以下说法正确的是？A.医疗机构需实行24小时值班制B.值班医师不得擅离职守C.交接班内容包括危重患者情况、新入院患者情况D.值班医师需负责急危重患者的抢救E.节假日值班可以由实习医师单独承担47.下列哪些属于病历书写规范中规定的“因抢救急危患者未能及时书写病历”的补记要求？A.必须在抢救结束后6小时内据实补记B.补记时要注明“抢救后补记”字样C.补记内容需与当时抢救情况一致D.可以由实习医师代为补记E.补记后无需审核48.死亡记录的内容应包括？A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见49.医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当遵守的法律法规包括？A.《中华人民共和国执业医师法》B.《医疗事故处理条例》C.《病历书写基本规范》D.《医疗质量安全核心制度要点》E.《医疗机构管理条例》50.关于“查对制度”，下列哪些环节必须严格执行查对？A.开具医嘱时B.执行医嘱时C.发药时D.输血时E.手术时三、填空题（共20空，每空1分，共20分）51.医疗质量安全核心制度共计____项，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当遵守的规则。52.首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作____。53.三级查房制度中，____级医师每日至少查房2次，巡视患者。53.疑难病例讨论记录中，必须详细记录每个人的发言意见，最后由主持人____并签名。54.手术安全核查必须由手术医师、____和手术室护士三方共同核查。55.危急值报告制度要求，检验科在确认危急值后，应立即通知临床科室，通知方式通常为____，并做好记录。56.死亡病例讨论应当在患者死亡后____周内完成。57.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用____。58.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后____小时内完成。59.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。60.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性，连续性记录，对病情稳定的患者，至少____天记录一次病程记录。61.抢救记录是指抢救过程加____的记录。62.主治医师首次查房记录应当于患者入院后____小时内完成。63.手术记录应当在术后____小时内完成。64.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记。65.医嘱分为长期医嘱和____医嘱。66.输血治疗同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书，内容包括患者____、输血目的、输血方式等。67.电子病历系统应当设置修改权限，修改病历应当保留____，记录修改时间、修改人信息。68.医疗机构应当建立急诊绿色通道管理制度，实行____先行。69.医疗质量安全管理中，____是医疗质量管理的第一责任人。70.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知____、风险及替代医疗方案等情况，并由患者签署是否同意的医学文书。四、判断题（共15题，每题1分，共15分）71.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。72.病历书写过程中出现错字时，可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。73.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时，应在抢救结束后6小时内补记。74.上级医师查房记录可以代替主治医师首次查房记录。75.手术安全核查的“三步”中，手术开始前这一步核查，必须由手术医师主持。76.医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。77.患者具备完全民事行为能力时，知情同意书必须由患者本人签署。78.病历资料中，主观资料是指医师对患者病情的诊断、分析、诊疗意见等，客观资料是指患者的病史、体格检查、辅助检查结果等。79.医疗机构可以因科研需要，未经患者同意公开其病历资料。80.值班医师在值班期间若需离开岗位，必须向同科室的医师交接清楚，无需向科室主任报告。81.对于术中冰冻切片病理诊断，仅需口头报告，无需在病历中记录。82.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。83.电子病历打印件上可以不显示电子病历系统的水印或校验码。84.医疗机构应当对病历书写质量进行定期检查、评估，并将结果纳入医师考核。85.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等应当在医患双方在场的情况下封存。五、简答题（共5题，每题5分，共25分）86.简述首诊负责制的主要内容。87.简述病历书写中出现错字时的修改规范。88.简述“三级查房制度”中各级医师查房的基本要求。89.简述“危急值”报告制度的处理流程。90.简述手术安全核查制度中“三步核查”的具体步骤及内容。六、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）91.案例一：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。急诊科首诊医师李某诊断为“急性心肌梗死”，立即给予吸氧、心电监护，并开具了心肌酶谱及肌钙蛋白检查单。检验科回报肌钙蛋白结果为“危急值”。李某接到电话后，口头告知护士处理，但未在病历中记录。随后患者转入心内科，心内科医师王某未查看急诊病历，重新开具了检查。夜间患者病情加重，值班医师赵某（住院医师）立即组织抢救，但因经验不足抢救无效，患者死亡。赵某在抢救结束后8小时补写了抢救记录。请根据上述案例，分析该诊疗过程中违反了哪些医疗质量安全核心制度及病历书写规范？92.案例二：某医院普外科，患者陈某因“胆囊结石”拟行腹腔镜胆囊切除术。术前，主治医师未进行术前讨论，仅由术者（副主任医师）口头与家属沟通后签署了手术同意书。手术当日，麻醉实施前，麻醉医师、手术医师和巡回护士进行了第一次核查；手术开始前，术者独自进行了确认；患者离开手术室前，由护士进行了清点。术后第3天，患者出现胆漏。科主任组织全科人员进行讨论，讨论记录中仅记录了“考虑胆漏，予保守治疗”，未记录各位医师的具体发言意见。请指出该案例中违反的核心制度及病历书写规范，并说明正确的做法。参考答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.B5.C6.C7.B8.A9.D10.C11.A12.D13.B14.C15.A16.C17.B18.B19.C20.B21.B22.C23.B24.C25.C26.C27.C28.B29.C30.D二、多项选择题31.ABCDE32.ABCDE33.AB34.ACD35.ABDE36.ABCE37.ABC38.ABC39.ABCDE40.ABCD41.ABC42.B43.ABCD44.AB45.ABCDE46.ABCD47.ABC48.ABCD49.ABCDE50.ABCDE三、填空题51.十八（18）52.负责53.住院54.麻醉医师55.电话56.一（1）57.外文原文58.二十四（24）59.八（8）60.三（3）61.抢救结果62.四十八（48）63.二十四（24）64.六（6）65.临时66.基本情况67.修改痕迹68.检查、治疗69.医疗机构主要负责人70.检查/治疗目的四、判断题71.正确72.错误73.错误（门诊抢救结束后应在6小时内补记，但普通门诊记录应即时完成）74.错误75.正确76.正确77.正确78.正确79.错误80.错误81.错误82.正确83.错误84.正确85.正确五、简答题86.首诊负责制的主要内容：（1）首诊负责制是指首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查，完成必要的辅助检查，做出初步诊断和治疗方案。（3）如遇疑难病例或涉及多学科疾病，首诊医师应及时申请会诊或组织相关科室协作，不得推诿患者。（4）患者确需转院、转科时，首诊医师需书写转诊、转科记录，并负责安排好转诊过程中的医疗安全。（5）对危重患者，首诊医师应立即组织抢救，待病情稳定后根据情况办理转科或转院。87.病历书写中出现错字时的修改规范：（1）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。（2）修改人在划线处上方书写正确内容。（3）注明修改时间（通常精确到分钟）。（4）修改人签名。（5）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。88.“三级查房制度”中各级医师查房的基本要求：（1）住院医师查房：对分管患者进行系统查房，重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及手术后的患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的医学指导，并做好记录。（2）主治医师查房：对疑难、危重、新入院及手术后的患者进行重点查房，审查住院医师的病历和医嘱，纠正不正确的医学诊断和治疗，听取住院医师的汇报，了解患者病情变化，检查治疗效果，提出诊疗方案，并做好记录。（3）副主任医师及以上医师查房：解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查重大、疑难、新开展的手术及特殊检查方案，审查住院医师、主治医师的医疗文书，检查医疗核心制度落实情况，指导下级医师工作，并做好记录。89.“危急值”报告制度的处理流程：（1）检验科等辅助科室发现危急值后，必须立即复核确认，确保结果准确。（2）确认后，立即通过电话或其他快捷方式通知临床科室。（3）接听电话的临床医师必须复述确认，并记录接听时间、人员及危急值内容。（4）临床医师接到报告后，应立即结合临床情况对患者进行评估，并在30分钟内做出相应处理（如调整治疗方案、紧急会诊等）。（5）处理过程及结果应在病程记录中详细记录，体现“危急值”报告、接收及处理的全过程。90.手术安全核查制度中“三步核查”的具体步骤及内容：（1）第一步：麻醉实施前。三方（手术医师、麻醉医师、手术室护士）按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识、麻醉及手术风险、手术知情同意等。（2）第二步：手术开始前。三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认手术风险预警等内容。手术医师需陈述关键步骤，麻醉医师陈述麻醉