急性脑卒中患者的早期识别与护理

急性脑卒中患者的早期识别与护理早期识别·精准评估·规范干预2026年课程导览01卒中识别FAST与BEFAST快速筛查02评估流程量表工具与评估路径03护理干预分阶段护理措施落地04全程管理卒中单元与早期康复CHAPTER卒中识别时间就是大脑01FAST四字诀快速锁定卒中急性卒中症状在数分钟至数小时内达高峰，而非数日渐进；识别越早，脑组织缺血的可逆空间越大。F面部：口角是否对称观察是否能露齿微笑，口角是否歪斜变形。判定口角是否对称下垂，不对称即提示阳性。面部运动口角歪斜A双臂：单侧是否无力嘱患者双臂平举十秒保持，掌心向上。观察是否单侧不自主下落，下落侧提示肢体无力。肢体运动单侧无力S言语：是否含糊失语嘱患者重复简单句子，如报出姓名或复述短句。判断是否口齿含糊、词不达意或无法言语。语言功能构音障碍T时间：锁定溶栓时间窗确认最后被看见正常的时间点，作为决策起算依据。决定能否进入溶栓时间窗，直接决定治疗策略。起病时间溶栓时间窗BEFAST扩展识别面与眼扩展后的识别逻辑不是要替代专科影像诊断，而是提高对不典型卒中的警觉。BEFAST——对不典型卒中的补充识别Balance观察患者能否独立站立、步态是否摇晃Eyes检查有无复视、视野缺损或眼球运动障碍2021年美国心脏协会更新推荐将这两项纳入公众教育口诀，护理人员在神经科查体中应把平衡与视觉检查前置，尤其对以眩晕就诊的患者。偏瘫失语最常见但不能全覆盖典型症状单侧肢体无力偏身感觉障碍言语受损多与大脑中动脉供血区受累相关。非典型表现突发剧烈头痛+颈项强直→警惕蛛网膜下腔出血突发意识障碍、无肢体定位体征→考虑脑干或大面积半球病变问诊查体同步/客观记录同步观察意识、瞳孔、呼吸节律不等病史问完。写“左侧肢体肌力3级”“找词困难”不写“状态差”——这是后续NIHSS评分与病情比对的基础。低血糖与卒中样发作须先排除低血糖可模拟卒中表现，院前须先测快速血糖。低血糖首要排除一过性偏瘫突发单侧肢体无力，可自行恢复意识模糊反应迟钝、定向力下降，易误判为卒中言语障碍吐词不清、表达困难，与失语表现相似测血糖即可排除快速血糖检测，即刻完成鉴别Todd麻痹发作后表现癫痫发作后出现肢体无力紧随抽搐之后，与发作紧密相关追问发作史鉴别有无癫痫病史或目击发作，是关键鉴别依据偏头痛先兆先兆期表现一过性神经功能缺损视觉异常或感觉异常，短暂出现后缓解靠病史区分既往偏头痛史与先兆规律，是核心鉴别线索院前识别直接对接绿色通道识别价值在于触发后续流程，而非独立动作。院前衔接急救人员现场完成

FAST

或

CPSS

初筛阳性结果、发病时间、已做检查同步传递给接诊医院卒中团队提前激活

绿色通道，实现到院即入抢救流程绿色通道护理交接口头交接必须配合书面记录避免关键时间点在中转中丢失书面记录院内响应住院患者突发言语含糊或肢体无力，立即评估生命体征通知值班医生并准备转运，不留在床边观察等待院内转运与院前同理——每减少一分钟，都可能改变神经功能结局黄金时间CHAPTER评估流程精准评估是精准护理的前提02CPSS三项查体完成院前初筛查CPSS三项查体①

面部下垂露齿看鼻唇沟是否变浅②

手臂漂移闭眼平举双臂10秒，观察一侧旋前或下沉超10cm③

言语异常复述句子，记录含糊程度任一项阳性即提示卒中可能，按卒中流程转运。优势与局限优势：耗时短、无需器械，急救与急诊分诊护士可快速掌握局限：后循环梗死敏感性不足，阴性不能完全排除卒中，高度可疑仍应进一步评估护理重在动作标准化，避免操作随意导致结果不可比。LAPSS排除卒中样可逆病因LAPSS在症状筛查之外增设排除项，避免误纳入溶栓评估。排除项4项年龄范围限定人群起病时间明确可追溯无癫痫病史排除发作后状态血糖正常排除低血糖可逆或非卒中判断标准1项比CPSS更严格特异性更高准确性评估思维3项CPSS解决快不快，LAPSS解决准不准床旁血糖、病史核对、发病时间锚定，以最小代价排除干扰提高影像与溶栓决策效率快与准NIHSS量化神经功能缺损程度NIHSS总分0-42分，分数越高缺损越重。评估重点意识、凝视、视野、面瘫——颅神经与意识层面评估肢体运动、共济、感觉——运动与感觉系统功能语言、构音、忽视——高级皮层功能评估十一项条目动态复查入院基线、溶栓前后、病情变化时——关键时点规范复评分数变化反映疗效与转归——动态监测神经功能演变动态评分护理要点理解神经定位意义——明确缺损与病灶对应关系昏迷患者按规则赋值——无法配合者依标准量化评分入交接单作为统一语言——确保护理信息无缝传递交接单院前评估与院内评估有序衔接评估路径分两段递进，各司其职、不重复浪费；护理人员承担执行与记录双重角色。→1阶段01院前评估快速筛查采用

CPSS

或

LAPSS

快速筛查解决

“转不转运”2阶段02院内评估分级推进接诊护士复测生命体征与血糖急诊医生神经查体卒中医生NIHSS评分解决

“治不治、怎么治”护理职责确认发病时间核对院前项目补齐血糖与病史时间轴标注到院·评估完成·医嘱执行救治质量审查依据发病时间与溶栓窗口的判定纪律急性缺血性脑卒中静脉溶栓公认时间窗为发病4.5小时内，超时后获益下降、出血风险上升。醒后卒中发病时间按最后被看见正常的时刻计算非醒来发现症状时最后正常时刻追问细节向家属确认最后正常时刻与急救记录、院前交接单逐一核对三方核对精确到分钟时间轴是医疗文件合规要求保护治疗机会与护理可溯性的底线4.5小时时间窗影像检查前的护理准备不脱节检查前准备识别阶段核对身份与过敏史移除头部金属饰物建立并固定静脉通路躁动约束看护影像选择评估阶段头颅CT平扫排除出血CTA/灌注成像判断大血管闭塞缺血半暗带转运与监测干预阶段持续监测意识、呼吸、血氧饱和度躁动或呕吐风险高者取侧卧备吸引装置记录与交接管理阶段同步更新检查起止时间结果回报后立即通知卒中医生护理责任时间轴CHAPTER护理干预规范干预守护每一分钟03溶栓护理配合紧扣时间节点rt-PA（阿替普酶）是急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准药物。››rt-PA（阿替普酶）静脉溶栓标准药物急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准药物。静脉溶栓1阶段01给药前核对溶栓启动前按体重计算剂量复测血压确认在溶栓允许范围建立独立静脉通路按医嘱先推注后泵入2阶段02给药期间泵入进行中避免任何导管操作与有创检查降低出血风险3阶段03用药后24h高危期24小时持续监测监测意识、瞳孔、血压、穿刺点渗血、牙龈与皮肤瘀斑新发头痛、呕吐或神经功能恶化立即报告并暂停处理必要时复查头颅CT急性期血压个体化但守住上限守住数字上限与维护脑灌注的平衡，是急性期血压护理的精细之处。分层管理拟溶栓者收缩压<180mmHg舒张压<105mmHg未溶栓者降压不宜过猛，防缺血区灌注削减。测量规范袖带松紧适宜避免患肢躁动复测监测频率给药中及给药后按规定监测骤降或持续偏高立即报告记录趋势连续曲线而非孤立数值供医生判断观察或启动降压临床提示个体化控制血压，守住上限维护脑灌注与血压控制的平衡体位管理在早期护理中落实细节体位管理依靠执行频率与动作标准化，是急性期并发症预防的第一道防线。床头抬高15–30度体位标准利于颅内静脉回流，降低颅内压，减少误吸风险。翻身频次轴线翻身每2小时一次，头颈躯干保持轴线一致，避免颈部扭曲影响脑血流。良肢位摆放患侧保护患侧肢体预防肩关节半脱位与关节挛缩。操作前提安全评估评估生命体征平稳，颅内压增高者避免剧烈搬动。记录规范吞咽筛查是进食前的强制关卡卒中后吞咽障碍发生率高，误吸可致吸入性肺炎，是早期死亡的重要可防因素。筛查要求强制前提所有患者首次经口进食、饮水或服药前，必须完成吞咽功能筛查。洼田饮水试验床旁初筛逐渐增加饮水量，观察有无呛咳与声音改变。标准化工具专业评估由专业人员进一步评估。异常处理即刻处置即刻禁食禁水，改鼻饲或静脉营养支持，直至专业评估确认恢复。偏瘫肢体与深静脉血栓预防同步推进卒中偏瘫患者因肢体活动减少、静脉回流减慢，深静脉血栓形成风险显著升高。Q

为什么卒中偏瘫患者易发生DVT？A

肢体活动减少、静脉回流减慢，深静脉血栓形成风险显著升高，血栓脱落可致肺栓塞甚至猝死。Q

预防措施何时启动？A

从入院当日启动：病情允许者尽早床上主动与被动下肢活动，下肢抬高并避免腘窝受压，按医嘱使用间歇充气加压装置，高危患者评估药物预防指征。Q

观察重点部位与症状是什么？A

患肢尤其是瘫痪侧，是观察肿胀、皮温与疼痛的重点部位。Q

执行要点有哪些？A

每日测量双下肢周径并对比记录，发现单侧逐渐肿胀、皮温升高或患者诉小腿胀痛时，及时报告并配合超声检查。Q

已确诊血栓的肢体如何处理？A

避免按摩与剧烈活动，防止栓子脱落。Q

DVT预防在卒中护理中的地位？A

DVT预防是卒中护理中最容易被忽视却后果最严重的环节之一，早期介入的收益远大于补救。气道管理与氧疗以维持灌注为目标气道优先2项意识障碍者舌根后坠致梗阻侧卧或口咽通气道开放气道及时吸引呕吐物与分泌物防误吸氧疗有度2项维持血氧饱和度正常范围低氧损害缺血半暗带高氧致血管收缩避免过度氧疗观察与设备同步3项持续监测血氧按医嘱设定氧流量并定时记录检查氧管与湿化装置通畅躁动患者约束看护防拔管与坠床缺氧几分钟即可抵消溶栓与评估的所有努力。血糖异常在急性期的双向风险管控高血糖加重脑水肿、扩大梗死范围；低血糖以能量剥夺损伤神经元，二者均恶化预后。血糖管理无统一公式，核心是纳入脑保护全局：既不容许高血糖持续，也不容许降糖过猛引发反跳。急性期血糖监测与处置要点无论有无糖尿病史入院即纳入血糖监测，按医嘱复查并记录趋势应激性高血糖常见需结合病情动态评估，不能简单归因饮食胰岛素使用者监测频次与低血糖识别：大汗、心悸、意识改变→立即测血糖并处理CHAPTER全程管理从救治到康复，全程守护04卒中单元把多学科协作固化下来卒中单元不是一间病房，而是由医生、护士、康复治疗师、营养师、心理和社会工作者组成的多学科协作机制。卒中单元不是一间病房，而是由多学科团队协作运转、围绕既定路径同步推进的规范化管理机制卒中单元是让标准流程可复制、可核查的日常制度机制：摆脱个人经验依赖多学科团队协作机制：医生／护士／康复治疗师／营养师／心理及社会工作者统一路径同步推进：规范化管理替代分散单项治疗循证收益明确：显著降低病死率与致残率，收益来自流程本身角色：护理从执行者变为协调者护士角色：组织每日床旁评估跟进护理计划：吞咽／体位／皮肤／排便发现新问题：及时召集对应专业介入护理记录：反映多学科意见整合状态制度价值：标准流程不依赖个人经验，成为可复制可核查的日常制度病情稳定后二十四至四十八小时启动早期康复病情稳定后24至48小时内启动，前提是无进行性神经功能恶化、生命体征平稳。启动时机病情稳定后

24–48小时卒中后早期康复国际共识：病情稳定后启动，前提是无进行性神经功能恶化、生命体征平稳，抓住神经可塑性最活跃窗口。早期康复内容4项内容核心良肢位摆放、被动关节活动、床上体位变换、早期坐起目的防止关节挛缩、压疮与废用综合征，为后续主动康复打基础护理角色首个执行者与功能变化最早观察者记录细分患侧关节活动范围、坐位耐受时间与每日进步幅度危险因素分层教育贯穿住院全程核心目标阶段一·识别让患者说出自己的卒中类型、核心危险因素与随访时间。可干预危险因素阶段二·评估1高血压

（最重要可控因素）2房颤