2026年医保保障基金使用监督管理条例知识简答考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识简答考核试题及答案1.简述《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持的工作方针。答：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，医保基金使用监督管理工作坚持党对医保工作的全面领导，坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的总体原则，工作层面落实“保障安全、促进发展、防治结合、综合治理”的工作方针。具体来看，保障安全是核心目标，就是要守住不发生系统性基金风险的底线，维护参保群众的切身权益；促进发展是根本导向，就是要通过规范基金使用，推动医疗保障事业和医药卫生事业高质量发展，更好满足群众就医用药需求；防治结合是工作方法，既要对已经发生的欺诈骗保行为严厉打击，也要从制度层面、日常监管层面做好事前事中预防，堵塞监管漏洞；综合治理是工作机制，就是要调动医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、社会公众、新闻媒体等多方主体参与，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的多元监管格局，实现基金监管全方位覆盖。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当遵守的基金使用主体责任主要包括哪些内容？答：定点医药机构是医保基金使用的核心载体，也是落实基金规范管理的第一责任主体，按照条例要求，其应当履行的主体责任主要包括五个方面：一是内部管理责任，应当建立健全符合本机构实际的医保基金使用内部管理制度，设立专门的医保管理机构或者配备专职兼职医保管理人员，明确医保管理权责，定期开展内部医保政策培训和基金使用自查自纠，及时整改发现的不规范使用问题，留存整改记录备查；二是服务规范责任，应当按照规定核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药；三是信息公示义务，应当按照医保经办机构要求，主动公开医保药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等的收费价格，以及本机构医保基金使用的相关情况，在结算时明确区分医保支付和自费项目，接受参保人员和社会公众的监督；四是配合监管责任，应当主动配合医保行政部门、医保经办机构开展监督检查、审核稽核等工作，按照要求提供基金使用的相关资料、诊疗数据、财务凭证，不得拒绝、阻挠检查，不得隐瞒、篡改相关信息；五是参保人权益保障责任，应当向参保人员做好医保政策宣传解读，在提供服务过程中主动告知医保报销范围、报销比例、自费项目等信息，尊重参保人员的知情权和选择权，不得违规限制参保人员持医保电子凭证、社会保障卡结算医疗费用，不得强制要求参保人员使用自费项目或者非医保范围内的服务。3.简述参保人员在医疗保障基金使用过程中享有哪些权利，应当承担哪些义务？答：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，参保人员在医保基金使用中坚持权利与义务相统一的原则，具体内容如下：参保人员享有的权利主要包括：一是正常享受医保待遇的权利，按照规定参保缴费后，有权依法享受基本医疗保障报销待遇，任何单位和个人不得非法剥夺参保人员合法享受医保待遇的权利，不得无故拒绝为参保人员提供医保结算服务；二是知情权与监督权，有权知晓自己的医保缴费记录、报销记录、个人账户使用情况、门诊共济结转情况等信息，有权对定点医药机构、医保经办机构的基金使用行为以及监管工作进行监督，举报投诉欺诈骗保等违法违规行为；三是政策解释与异议申诉权，有权要求医保经办机构、定点医药机构解释医保报销相关政策，对违规收费、不合理拒报等行为提出异议，维护自身合法权益；四是享受便民服务的权利，有权要求医保经办机构和定点医药机构按照规定提供异地就医结算、门诊共济报销、网上备案等便捷的医保服务，不得设置不合理的报销门槛，不得要求参保人员提供不必要的证明材料。参保人员应当承担的义务主要包括：一是依规参保缴费的义务，应当按照国家和地方规定按时足额缴纳基本医疗保险费，保持参保状态的连续性，符合参保条件的应当主动参保登记；二是合理使用医保凭证的义务，应当妥善保管本人医疗保障凭证，不得出租、出借、转让本人的医保电子凭证、社会保障卡给他人使用，不得诱导、协助他人冒用自己的身份就医购药套取医保基金，发现医保凭证丢失的应当及时挂失；三是合理就医用药的义务，应当树立正确的就医观念，不得重复就医、虚构就诊需求、超量购药倒卖药品套取医保基金，不得故意隐瞒异地就医、外伤责任、第三方赔付等不符合报销范围的信息骗取医保报销；四是配合监督检查的义务，对于医保行政部门、经办机构针对自身医保使用行为开展的调查核实，应当予以配合，如实提供相关信息，不得拒绝配合调查。4.医疗保障行政部门开展日常监督检查过程中，依法可以采取哪些措施？答：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，医疗保障行政部门开展监督检查时，有权采取下列措施：一是进入定点医药机构、相关涉事单位的工作场所开展现场检查，调取、查阅、复制与医保基金使用有关的财务会计账簿、会计凭证、病历、处方、收费单据、信息系统数据等相关资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以先行登记保存；二是询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；三是通过大数据监测、网络安全核查等方式，对医保基金结算数据、定点医药机构的诊疗数据进行交叉核验，发现异常数据的可以要求相关机构作出解释，对涉嫌欺诈骗保的可以开展专项核查；四是依法查封、扣押相关违法违规行为涉及的药品、医用耗材以及相关设施设备，对涉嫌违反条例规定的单位和个人，依法暂停其涉及医保基金使用的相关活动；五是可以聘请符合条件的第三方机构，比如会计师事务所、律师事务所、医药卫生专业评审机构、信息科技机构等，协助开展监督检查、基金审计、损失核算、数据核查等工作，提升监督检查的专业性和准确性；六是对涉嫌欺诈骗保的相关单位和个人，可以依法查询其银行账户或者其他金融账户，获得相关交易信息，需要冻结违法资金的应当按照法定程序申请司法机关采取冻结措施。需要注意的是，医保行政部门开展监督检查应当遵守法定程序，出示行政执法证件，不得泄露在检查过程中获得的商业秘密、个人隐私，保障被检查单位和个人的合法权益。5.什么是医疗保障基金欺诈骗取行为？请列举不同主体常见的欺诈骗保类型。答：医疗保障基金欺诈骗保行为，是指相关主体通过虚构医药服务、伪造医疗文书票据、虚假申报费用、隐瞒真实信息等方式，骗取医疗保障基金支出的违法行为，按照行为主体的不同，可以分为定点医药机构欺诈骗保、参保人员欺诈骗保、其他单位和个人欺诈骗保三类。第一类是定点医药机构常见的欺诈骗保行为，主要包括：诱导、协助他人冒名就医购药或者虚假就医购药；虚构医药服务、伪造变造处方、病历、检查报告、费用票据等资料骗取医保基金；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围的费用、保健品、医疗器械串换为医保支付范围的费用骗取报销；通过虚假住院、挂床住院、分解住院、过度诊疗检查等方式不合理使用医保基金；通过虚记费用、多记费用、重复收费等方式多骗取医保基金支付；与参保人员或者第三方中介勾结，倒卖医保范围内的药品、医用耗材套取医保基金；通过虚假促销、免费体检、免费用药等方式诱导参保人员就医购药套取医保基金等。第二类是参保人员常见的欺诈骗保行为，主要包括：将本人的医保凭证出租、出借给他人就医购药使用；冒用他人医保凭证就医购药骗取报销；伪造、变造、涂改医疗费用票据或者其他证明材料骗取医保报销；超量购买药品后倒卖药品套取医保基金；虚构就诊需求、隐瞒受伤原因等不符合报销范围的信息骗取医保报销，比如将交通事故、工伤、第三者责任纠纷等应当由第三方承担费用的伤害，伪装成自费普通伤病骗取报销等。第三类是其他单位和个人常见的欺诈骗保行为，主要包括：骗取医保基金资助的公共卫生服务、医疗救助等专项保障待遇；非法收集出售参保人员医保信息，协助他人开展欺诈骗保活动；开办中介机构协助参保人员虚构票据、伪造材料骗取医保报销；骗取定点医药机构资质后开展欺诈骗保活动等。近年来，随着异地就医直接结算、门诊共济保障改革的推进，还出现了“回流药”跨区域倒卖、异地刷药套取、利用家庭共济账户违规套现、“长处方”套药等新型欺诈骗保行为，都属于法定的欺诈骗保情形，需要予以严厉打击。6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医药机构违反条例规定的行为，区分不同情节可以作出哪些处罚？答：《医疗保障基金使用监督管理条例》根据定点医药机构违法违规行为的性质和情节轻重，设置了梯度化的处罚措施，具体来看：第一，对于一般的不规范基金使用行为，也就是未造成基金损失或者情节轻微的行为，比如内部管理不到位、未按要求公示信息、非主观故意的小金额错算费用等，由医疗保障行政部门责令改正，给予警告，可以并处5万元以下的罚款，拒不改正的，要求其暂停相关责任部门或者相关科室涉及医保基金使用的服务；第二，对于违反服务协议约定、造成一定基金损失的一般违规行为，除了责令改正之外，医保经办机构可以按照服务协议的约定，做出约谈、拒付违规费用、扣除违约金、暂停医保服务、直至解除服务协议等处理，对于造成医保基金损失的，责令定点医药机构退回损失的基金，并处以损失金额1倍以上2倍以下的罚款；第三，对于情节严重的欺诈骗保行为，也就是定点医药机构通过虚构服务、伪造材料等方式主动骗取医保基金支出的，除了责令退回骗取的基金，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款之外，还可以责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的服务，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以处1万元以上3万元以下的罚款；第四，对于性质特别恶劣，造成重大基金损失或者多次违规屡教不改的欺诈骗保行为，除了上述处罚之外，还可以由原发证部门吊销定点医药机构相关执业资质，比如吊销医疗机构执业许可证、取消药店的药品经营资质等，医疗保障行政部门也可以永久取消该机构及其法定代表人、主要负责人的定点医药机构资格，五年内不得再次申请定点资质；第五，对于定点医药机构违反价格、医疗服务管理、市场监管等其他法律法规的，由相关行政部门依法给予处罚，构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任，对于欺诈骗保取得的违法所得，除了退回医保基金之外，还要依法没收其他违法所得。7.结合《医疗保障基金使用监督管理条例》的要求，简述如何构建社会共治的医保基金监管格局。答：医保基金是全体参保人员的“看病钱”“救命钱”，基金使用场景覆盖广、参与主体多，单靠行政部门监管难以实现全方位无死角覆盖，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的要求，构建社会共治的监管格局需要从四个层面持续发力：第一，强化政府监管的主导作用，医保行政部门要落实主体监管责任，建立健全常态化日常监管、年度专项整治、“双随机一公开”抽查、飞行检查相结合的监管机制，加强与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计、银保监等部门的协作配合，建立信息共享、案件移送、联合执法、联合惩戒工作机制，形成跨部门监管合力，同时，积极运用大数据、人工智能、区块链等信息化监管手段，推进智能监控全覆盖，提升监管的精准性和效率，降低监管成本；第二，强化定点医药机构行业自律，推动医药行业协会建立健全行业自律公约，制定行业基金使用行为规范，引导定点医药机构主动规范自身服务行为，定期开展行业内部自查自纠，对行业内的违规行为进行公开通报，引导行业良性发展，督促定点医药机构落实内部主体责任，建立健全内部医保管理制度和责任追究机制，从源头减少不规范使用基金的行为；第三，强化社会公众监督，落实条例规定的欺诈骗保举报奖励制度，对举报属实的举报人员按照规定给予奖励，最高奖励额度可以达到10万元，并且严格保护举报人员的个人信息和人身安全，调动社会公众举报欺诈骗保的积极性，畅通12393医保热线、官方网站、微信公众号、线下信箱等多种举报投诉渠道，及时处理群众反映的问题，同时，鼓励新闻媒体对欺诈骗保行为进行舆论监督，对典型案例进行公开曝光，发挥舆论的警示和引导作用；第四，强化个人守信约束，建立医保信用管理制度，将定点医药机构、参保人员、医药企业等相关主体的基金使用行为纳入信用管理范畴，对守信主体给予简化办理、优先服务等激励措施，对失信主体依法实施联合惩戒，比如对严重失信的定点医药机构取消定点资格，对失信的参保人员纳入个人信用记录，适当调整其医保结算方式，引导相关主体自觉遵守基金使用规范，逐步形成“人人关心医保基金、人人监督基金使用”的良好社会氛围。8.《医疗保障基金使用监督管理条例》对DRG/DIP付费等新型支付方式下的定点医药机构行为规范提出了哪些基本要求？答：随着医保支付方式改革的全面推进，按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）已经成为全国住院费用支付的主要方式，《医疗保障基金使用监督管理条例》结合支付方式改革的新情况，对定点医药机构的行为规范提出了针对性要求，具体包括：一是要坚持以临床诊疗需求为核心，不得为了降低自身医保支付成本，推诿拒收危重病症患者、分解住院、不合理压缩住院天数、降低诊疗服务标准，不得减少必要的诊疗项目，损害参保人员的合法权益；二是要规范疾病诊断和编码管理，严格按照国家统一的疾病分类和编码标准填报病例信息，不得通过诊断升级、分组高套、不合理拆分诊断等方式套取更高额度的医保基金支付，不得将不符合入组标准的病例违规入组骗取支付；三是要合理控制成本，规范药品、医用耗