采购电子病历申请

采购电子病历申请

第一篇：采购电子病历申请

采购电子病历申请

病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、

病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病

历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信

息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。

现我院病历仍采用纸质病历，病历书写潦草，无法辨认，工作繁

忙时，记录不及时、不完整，内容容易被篡改，具有保存不便，操作

复杂，医生每天大量工作浪费在书写病历过程中，还存在会诊医生调

阅病历手续复杂。最后病历查找困难，统计数据繁琐。

电子病历具有以下优点：

1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历,

在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子

病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

2、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电

子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的。

3、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索

和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学

研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大

地提高临床科研水平。

4、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病

人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需

要大量的计算机软硬件投资和人员培训I,有些医务人员甚至很难适应

计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作,

因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机

时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防

止发生差错和事故。

为了更好的加快我院的信息化建设步伐，规范电子病历书写，提

高医护人员工作效率，特申请采购电子病历系统，系统包含以下模块:

门诊医生工作站、住院医生工作站、门诊电子病历系统、住院电子病

历系统、住院护士工作站系统、PACS系统、医生报告站系统、临床路

径管理系统、电子病案管理系统、随访系统、合理用药等系统。

年月日

第二篇：电子病历广告语

电子病历广告语

一、恒宇关爰，掌握未来。

二、天鹏恒宇，专注生命的质量。

三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。

四、天鹏恒宇，健康天地。

五、有了天鹏恒宇就有了希望。

六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。

七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。

八、健康幸福路，天鹏为您铺。

九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。

十、天鹏恒宇，软件背后见真功。

十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。

十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。

十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。

十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。

十五、轻轻一点，历史重现。

十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。

十七、健康人生，缘于天棚。

十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。

十九、全民的健康，我们努力着。

二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。

二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。

二十二、健康档案，历历在目。

二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。

二十四、先进一步之快，人无我有之新。

二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。

二十六、创新医疗，价值倍增。

二十七、病人信息，医院E手掌握。

二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。

二十九、医疗新体验，健康无极限。

三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。

三H―、德才兼备，不负天职。

三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。

三十三、健康专家，就在身边。

三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。

三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。

三十六、真诚创想，康乐绽放。

三十七、电子病历，健康的信息管理专家。

三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。

三十九、传播健康，服务家庭。

四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。

四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。

四十二、天鹏恒宇，衷心为你。

四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。

四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。

四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。

四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。

四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。

四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。

四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。

五十、一软件，e管理，尽显医功夫。

五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。

五十二、品质生活，源自恒宇。

第三篇：电子病历系统

易迅电子病历系统

电子病历简介

易迅电子病历系统与HIS、LIS、PACS、心电系统联接，全面实现

数据高度共享。整个电子病历系统采用B/S程序构架，便于安装维护。

电子病历功能特点

与护士工作站的多种自动沟通渠道，防止医嘱执行的遗漏，向检

验科、放射科、彩超室、心电图室、病理科发送电子申请，及时查询

结果报告；可直接调阅检查科室的影像资料，病历中直接引用检查科

室的检查报告。

可以查询住院病人历次门诊就诊信息，影像资料、检查报告单、

心电图资料等，可以随时进行比较、引用等。

医生可使用公共病历模板和医嘱模板，也可建立个人病历模板和

医嘱模板；在书写电子病历时直接引用模板，根据病人情况在引用的

模板的基础上直接关键字替换选择，提高了书写速度，使医生从繁琐

的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗。

书写病历时，对一些重要关键字，设为必须有的，缺少时会自动

提示，提高了病历质量。对病历首页、病程记录、手术记录、知情文

件等所有原病历内容，编辑与修改痕迹都会记录在案，全部存入数据

库。

严格实行医生授权安全控制，上级医生可以修改下级医生的病历，

按照病历书写规范及书写时限要求，设置事前提醒与事后警告功能，

提醒医生及时书写文书。

抗生素、毒麻药品分配权限，医务科根据医生不同职级分配不同

权限，没有权限抗生素、毒麻药品系统提示无权开方。

手术分级管理，医务科根据医生的专业、职级分配能做手术明细

种类，真正做到手术分级、分类。

远程医疗，跨时空、跨地域，具有远程医疗服务功能，不受时间

和地域的限制，医生在院外任何地方只要能上网就能登陆系统，开展

医疗活动。

电子病历系统模块住院医生工作站

为医生提供集住院病历书写、浏览、打印、医嘱管理、个人质控、

查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。住院护士工作站

为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行、

三测单管理、查询统计于一体的综合型护士工作平台。病案管理工作

站

为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD

编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工

作平台。系统管理工作站

为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字

典库维护、数据备份恢复、日志管理于一体的系统管理工作平台。门

诊医生工作站

为门诊医生提供集门诊排队管理、门诊病历书写、开处方、开检

查检验申请单、查看检查检验报告、会诊、查询统计于一体的综合型

门诊医生工作平台。电子病历互联平台

实现电子病历系统与其他临床信息系统（HIS、LIS、PACS）之间

的信息共享，交换病人住院基本信息、影像检查申请信息、影像检查

报告信息、检验申请信息、检验结果信息等。

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最

好的产品化医疗软件供应商

士匕■

/isa.

全心全意为医院提供卓越的电子病历产品

使命：

以最丰富的临床知识库，全面提升诊疗质量和效率，成为国内最

好的产品化医疗软件供应商

愿景•

成为国内最好的产品化医疗软件供应商

经营思路：

做精品、创名牌、走渠道

第四篇：电子病历管理制度

安定区第二人民医院

电子病历管理制度

第一章总则

第一条（立法目的）

为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维

护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医

疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规

定》、《病历书写基本规范》及配套文件,结合实际情况制定本制度。

第二条（适用范围与实施步骤）

本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类

医疗活动。

第三条（主管部门及其职责）安定区卫生局是本院电子病历的主管部

门，其主要职责是：

（一）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；

（二）负责医疗机构实施电子病历的审批工作；

（三）指导、协调电子病历的实施；

（四）监督、稽查电子病历的使用；

（五）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。

第四条（医疗机构电子病历管理部门职责）

（一）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；

（二）制定本单位电子病历工作的各项规章制度；

（三）保证电子病历的安全运作；

（四）负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训I。

第六条（实施原则）

参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守

诚实信用原则。

第二章电子病历实施的基本要求

第七条（医疗机构准入）

（一）实施电子病历的医疗机构应当向安定区卫生局提出申请，经审

批后实施。

（二）医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件：

1.具有保证电子病历实施的技术设施。

2.使用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、标准代码和接口。

3.具备保证电子病历实施的各种安全措施。

4.专业人员取得电子病历使用资格。

5.法律、法规规定的其他条件。

第八条（医疗机构的义务）

实施电子病历的医疗机构应遵循以下义务：

（一）实施电子病历的医疗机构应公开自己的基本资料，包括医院名

称、地址、电话、传真、电子邮件及合法实施电子病历资格的证明等。

（二）实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益；

不得以垄断手段或其他非法方式损害电子痣历当事人的合法权益。

（三）实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题，

建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

第九条（电子病历系统运行要求）

（一）电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。

（二）用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机

信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

（三）电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。

（四）电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。

（五）电子病历系统运行时间必须准确，时间记录必须完整。

第十条（认证制度）

本院电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电

子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点应当到国家批准的认证机

构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认

证证书。

第H■一条（电子病历签字）

（一）实施电子病历的医疗机构应当采用电子签字以确保电子病历的

有效性。

（二）签字人可以选用数字证书管理机构（CA）提供的签字服务，或选

用电子病历系统自带的签字机制。所有签字机制均须获得相关主管部

门的批准。

（三）签字人应合理使用自己的电子签字，避免他人越权使用签字设

备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或可能

接受其签字的医疗机构。

（四）电子病历采用电子签字生效原则。电子签字进入电子病历系统

的首次时间，视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签字系统的，

电子病历进入自动电子签字系统的首次时间，视为电子病历的生成时

间。

第三章电子病历建立

第十二条（建立原则）

（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、

《病历书写基本规范》及配套文件的要求。

（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。

（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。

（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。

（五）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

第十三条（书写要求）

医疗机构建立的电子病历必须满足下列的要求

（一）电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

（二）电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无

正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的

使用应依照有关国家标准、规范执行。第十四条（病历签收）

（一）医务人员按照规定书写电子病历后，应使用手工签字进行确认。

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗

机构合法执业的医务人员审阅、修改，经电子签字后方可生效。

第十五条（完成时限）

（一）医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。

（二）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在

抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第四章电子病历修改

第十六条（修改权限）

（一）医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。

（二）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。

第十七条（修改留痕）

（一）电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。

（二）电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内

容。

（三）电子病历修改时必须标记准确的时间。

第十八条（修改签字）

（一）电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。

（二）对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电

子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

第五章电子病历存储与保管

第十九条（电子病历存储要求）

（一）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。

（二）电子病历的存储采取本地备份、异;也备份和存储机构备份三种

形式。

（三）医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或

修改完毕后，该病历信息应即时异地备份;重要病历信息必须上传至电

子病历存储机构备份。

（四）实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制。

（五）作为电子病历的存储机构，必须获得本市区电子病历的主管部

门的认可和授权,以取得电子病历存储机构的资质。

（六）负责存储电子病历的存储机构必须对电子病历进行灾难备份。

（七）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗质量监控的部门或者

专职人员应当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，

在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条（电子病历保管要求）

（一）实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历管理制度，设置专

门部门或配备专职人员，具体负责木机构电子病历的保存与管理工作。

（二）实施电子病历的医疗机构应妥善保护患者的电子病历。参与电

子病历实施的医疗机构应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许

可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以

任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

（三）电子病历的保管需满足下列要求：

1.电子病历可以采用电子数据方式保存，也可加用纸张方式保存。

2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留

年限。

3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构应当电子病历的

保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃

取和毁坏。

4.电子病历的销毁必须得到医疗机构主管部门的批准。任何组织

和个人不得自行销毁电子病历。

第二十一条（证据留存）

如果法律要求某些病历文件、记录或信息必须留存，则此种要求

可以通过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：

（一）其中所含信息可以调取，以备日后查用；

（二）按照其牛成、发送或接收时的格式留存了该电子病历，或以能

够证明所生成、发送或接收的信息可以完整重现的格式留存了该病历；

（三）电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接收的时间信息

完整。

第六章电子病历调用与交换

第二十二条（调用申请人）

调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受

《医疗事故处理条例》及配套文件汇编保护；《医疗事故处理条例》及

配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规保护。调用申请人

包括下列人员或机构：

（一）患者本人磔代理人。

（二）死亡患者近亲属或其代理人。

（三）保险机构。

（四）因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关。

（五）其他法律许可的个人或组织。

第二十三条（调用申请人合法性审核）

医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或专职人员负责电

子病历的调用。调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明或国家批准的

认证机构的数字认证证书。

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份

证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人与患者代理关系

的法定证明材料。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当塞供患者死亡证明及其近亲

属的有效身份证明或国家批准的认证机构的数字认证证书、申请人是

死亡患者近亲属的法定证明材料。

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、

死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明或国家批准的认证机构的

数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与

死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人为保险机构的，

应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家批准的认

证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;

患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，

死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有

规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资

料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明

或国家批准的数字认证机构的数字认证证书。

第二十四条（电子病历交换的要求）

电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交

换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家保密和法律有关隐

私权保护的规定。

电子病历的交换应满足下列要求：

（一）电子病历的接受方必须提交有关证明。

（二）现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好

的兼容性。

（三）电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行。

第二十五条（知识产权保护）

实施电子病历的医疗机构应当保护自己和他人的知识产权。未经

当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不

得向第三人泄露他人的电子病历。

第七章法律责任

第二十六条（法律义务）

电子病历系统的建设和应用，应当遵守国家法律、行政法规和其

他有关规定。任何组织或者个人，不得利用电子病历系统从事危害国

家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的安全。

第二十七条（法律责任）

（一）凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销

毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。

（二）泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。

（三）侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责仟。

以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。

第二十八条（有关法律纠纷的解决）

电子病历当事人认为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或

调用和交换过程对其合法权益造成侵害，有权向卫生行政主管部门和

法律部门投诉或起诉。

第八章附则

第二十九条（定义）

本办法下列术语的含义：

电子病历，系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的

数字化医疗记录。学子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同

实现传统病历的全部功能。

电子病历当事人，系指使用电子病历的患者或其权利关系人、医

疗机构以及电子病历系统运作服务商。

电子签名，系指在电子病历中，以电子形式所含、所附或在逻辑

上与电子病历有联系的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持

有人和表明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电

子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效

身份或其他特点的记录。

第二十九条（电子病历的分步实施）

在尚未具备安全实施电子病历条件的医疗机构，可以使用电子病

历率先实现医院内部的医疗信息无纸化传递和医疗信息共享，但病历

文书必须按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保

存。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效力，但电子

病历无法律效力。当条件成熟后，可按照本管理办法逐步过渡到电子

病历。

第三十条（解释）

本制度由卫生部负责解释。

2009年7月1日

第五篇：电子病历基本内容

电子病历基本内容

1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）

诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门

（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检

查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录

（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、

麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死

亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、

体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、

各类医学证明书等。

第一章门（急）电子病历要求

Is门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。

包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、

工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够

更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。

门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案

号。

2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主

诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阳性体征和辅助检查结果，

诊断及治疗意见等。

复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主

诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。

3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病

史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，

体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。

4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录。

应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施及效果，并

注明患者去向。

6、门（急、）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性

别、年龄、科别、病案号、费用分类（医保、自费等）、临床诊断，

所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等。

急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方，需按照有关规定

设标识区分。

7、门（急、）诊辅助检查报告单是指患者门（急）诊期间所做各项

化验、检查结果的记录。内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、

年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结

果等。

第二章住院电子病历内容要求

1、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、

婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话，

联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。

简要医疗信息内容应当包括入院时间、入院科别、出院时间、出

院科别、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断（主要诊断、其他诊

断、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊断、入院时情况（病情

危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未

愈、未愈、死亡、其他）、损伤和中毒的外部原因、过敏药物、血型、

手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合类别、

操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医

师数字认证签名、住院费用等。

首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以

上医师）审阅确认后完成。

患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，

能更新患者信息（如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊疗信

息并留有历史记录。

2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助

检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的

住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次

或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录c

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入

院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、入院记录的内容及录入要求。

A.患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民

族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等

内容。B.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

C.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情

况，应当按时间顺序记录。内容包括发病情况、主要症状特点及其发

展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般

情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

病史后另起一段予以记录。

D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健

康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食

物或药物过敏史等。

E.个人史，婚育史、月经史，家族史。F.体格检查应当按照系统循

序进行记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、

粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、

心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱,

四肢，神经系统等。G.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结

果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作

检查，应当注明该机构名称及检查号。

L初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的

诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能

性较大的诊断。

J.显示录入入院记录的医师数字认证签名。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一

医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的主要症状

（或体征）及持续时间；其现病史要求首先对本次住院前历次住院诊

疗有关经过进行小结，然后再记录本次入院的现病史。

5、患者入院不足24小时出院的,可以录入24小时内入出院记

录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院

医嘱等。

6、患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记

录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死

亡诊断等。

7、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行

的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果

及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所

采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的

重要事项等。

8、病程记录的内容及录入要求。

A.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第

一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容

包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

B.B常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录

入但应有经治医师审阅确认。录入日常病程记录时，系统自动生成记

录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时

录入病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患

者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录

一次病程记录。

C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴

别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括

查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴

别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科

主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见

等。

D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

术职务任职资格的医师主持、有关医务人员参加的，对确诊困难或疗

效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓

名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

E.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和

接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录

应当在交班前由交班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班

后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师数字

认证签名等。

F.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并

同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录。包括转出

记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完

成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时

内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入

科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医

师数字认证签名等。

G.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及

诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、

性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目

前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

H.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢

救急危患者，未能及时录入病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及

措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

L有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、

治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后及时

录入。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一段情

况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者

说明，操作者数字认证签名。

J.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者

其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应作独立页显示。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和

目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师

在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊意见、会诊医师所在

的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由

申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行情况。

K.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总

结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、

拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。L.

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医

师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作

的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出

现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论

意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。M.麻

醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行

风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病

史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻

醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证

签字等。

N.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措

施的记录。麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前

特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻

醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、

方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉

医师数字认证签名等。

Q手术记录是指手术者记录的反映手术一般情况、手术经过、术

中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情

况下由第一助手记录时，应有手术者签名。手术记录应当独立页显示,

内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病

历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术

者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。P.手

术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术

室分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前三个时间点,共同对

病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品清点等

内容进行核对的记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、

确认并签字。

Q.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器

械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当独

立页显示，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、

手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡

回护士和手术器械护士签名等。

R.术后首次病程记录和术后连续三天病程记录。术后首次病程记

录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手

术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理

措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后连续三天病程记录是指

患者术后前三天每天一次的病程记录，内容包括患者病情变化，术后

需特别观察事项变化情况及手术者术后查看病人情况记录。S.麻醉术

后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进

行访视的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一

般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔管、是否使用

术后镇痛措施及效果是否满意等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医

师数字认证签字等。

病程记录显示时，每页楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和

唯一标识号。

9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关