流感技术指南

流感技术指南一、流感病原学与流行病学特征（一）病原学基础流感病毒属于正黏病毒科，为分节段的单股负链RNA病毒，根据核蛋白（NP）和基质蛋白（M1）抗原性差异，可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。其中甲型流感病毒根据血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性差异，可进一步分为18种HA亚型（H1~H18）和11种NA亚型（N1~N11），目前感染人群的主要季节性流行株为甲型H1N1（pdm09）、甲型H3N2，以及乙型流感的Victoria系和Yamagata系；丙型流感多引起轻症上呼吸道感染，流行范围局限；丁型流感主要感染牛、猪等家畜，尚未发现人感染证据。流感病毒对环境抵抗力较弱，对热、紫外线、常用消毒剂均敏感：56℃条件下30分钟即可灭活，100℃条件下1分钟完全失活；75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常规消毒剂作用5分钟可有效杀灭病毒；低温环境下病毒存活时间显著延长，在0~4℃环境中可存活数周，-70℃以下可长期保存。病毒的主要致病机制为：通过HA蛋白结合呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体进入细胞，在细胞内完成复制组装后，通过NA蛋白裂解唾液酸，促进子代病毒释放并扩散至周围组织；病毒感染可直接导致呼吸道上皮细胞坏死、纤毛脱落，同时诱发机体炎症因子风暴，部分重症病例可出现肺外器官损伤。（二）流行病学特征1.传染源：流感患者和隐性感染者是主要传染源。患者在发病前1~2天即可排出病毒，发病后24小时内病毒排毒量达到峰值，成人排毒期通常为3~5天，儿童、免疫功能低下人群、重症患者排毒时间可延长至1~2周，甚至更长。此外，感染流感病毒的动物也可能成为传染源，如人感染禽流感病例的传染源主要为患病或携带病毒的禽类。2.传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，患者咳嗽、打喷嚏、说话时喷出的飞沫中含有病毒，易感者近距离（1米以内）吸入即可感染；也可通过接触被病毒污染的物品，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜间接传播；在密闭、通风不良的空间中，还可能通过气溶胶传播，需特别注意医疗机构、商场、学校等人员密集场所的气溶胶传播风险。3.易感人群：人群对流感普遍易感，感染后对同型病毒可获得短期免疫力（通常为6~12个月），但不同型别、亚型之间无交叉免疫，且流感病毒易发生抗原漂移，因此人群可反复感染流感。根据WHO数据，全球每年流感季节性流行可导致5%~10%的成人、20%~30%的儿童发病，其中重症病例约300万~500万例，死亡病例约29万~65万例。我国每年流感流行季报告的流感样病例数约为200万~500万例，实际感染人数约为报告数的5~10倍。4.重症高危人群：以下人群感染流感后发生重症、死亡的风险显著高于普通人群，需重点关注：年龄＜5岁的儿童，其中＜2岁儿童重症风险最高，我国5岁以下儿童流感相关住院率为100~300/10万，死亡率为0.5~1.5/10万；年龄≥65岁的老年人，65岁以上人群流感相关住院率可达1000/10万以上，死亡率可达10~20/10万；伴有慢性基础疾病的人群，包括慢性呼吸系统疾病（哮喘、慢阻肺、支气管扩张等）、心血管系统疾病（高血压、冠心病、心力衰竭等，单纯高血压除外）、代谢性疾病（糖尿病）、慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、血液系统疾病、神经系统疾病（脑瘫、癫痫、神经肌肉疾病等）、免疫功能低下（恶性肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、HIV感染等）；肥胖人群，体重指数（BMI）≥30者；妊娠期及围产期女性，妊娠中晚期女性感染流感后重症风险是普通女性的3~5倍，可导致流产、早产、胎儿窘迫等不良妊娠结局。5.流行特征：我国流感流行具有明显的季节性，北方省份冬春季（11月至次年3月）为流行高峰，南方省份存在冬春季和夏季（6~8月）两个流行高峰。甲型流感病毒易发生抗原变异，可引起全球性大流行，如2009年甲型H1N1流感大流行，全球累计感染人数约10亿~20亿，死亡人数约15万~57万；乙型流感病毒变异较慢，通常引起局部暴发或小流行。二、流感临床表现与诊断标准（一）临床表现流感的潜伏期通常为1~4天，平均2天，临床表现以急性起病、发热、全身中毒症状为主，呼吸道症状相对较轻，不同人群表现存在差异：1.普通型流感：突然起病，畏寒、发热，体温可达39~40℃，多伴随头痛、肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常伴有咽喉痛、干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状，部分患者出现呕吐、腹痛、腹泻等消化道表现，儿童多见。无并发症的患者病程多为3~5天，发热逐渐消退，全身症状好转，咳嗽、乏力等症状通常需要1~2周才能完全恢复。2.重症流感：多在发病后1~5天出现并发症，常见表现包括：肺炎：是最常见的重症并发症，可表现为病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎，患者出现持续高热、剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰、胸痛、呼吸困难等症状，严重者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），影像学检查可见双肺多发磨玻璃影、浸润影，甚至肺实变。老年人群流感相关肺炎发生率可达10%~20%，重症肺炎死亡率可超过30%。神经系统损伤：包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等，儿童多见，表现为意识障碍、嗜睡、抽搐、呕吐、肢体瘫痪等，急性坏死性脑病死亡率可高达40%以上，存活者多遗留神经系统后遗症。心脏损伤：包括心肌炎、心包炎、心力衰竭、心律失常等，有基础心血管疾病的患者感染后可诱发急性心肌梗死、慢性心衰急性加重，流感流行季心血管疾病死亡人数可增加10%~30%。肌炎、横纹肌溶解：表现为肌肉疼痛、乏力、酱油色尿，实验室检查可见肌酸激酶（CK）、肌红蛋白显著升高，严重者可导致急性肾功能衰竭。脓毒症、多器官功能衰竭：重症感染可导致全身炎症反应综合征，进而出现循环衰竭、肝肾功能衰竭等多器官功能障碍，死亡率极高。3.特殊人群表现：儿童：发热程度通常高于成人，易出现热性惊厥，消化道症状较成人多见，重症病例病情进展快，可迅速出现呼吸困难、发绀、嗜睡、拒食、脱水等表现，＜2岁儿童易合并喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎。老年人：发热等典型症状可不明显，可表现为精神萎靡、食欲下降、活动能力下降、意识模糊等，容易漏诊，并发症发生率高，合并基础疾病者病情重、死亡率高。妊娠期女性：发热、乏力等症状与普通人群类似，但易发生肺炎、呼吸困难，可导致流产、早产、胎儿宫内生长受限、死胎等不良妊娠结局，妊娠晚期重症风险最高。免疫功能低下人群：可出现持续发热、咳嗽、咳痰，易合并巨细胞病毒、真菌等机会性感染，病程迁延，肺炎发生率可达30%以上。（二）诊断标准流感的诊断需要结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果综合判断，分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例三类。1.疑似病例：在流感流行季节，出现以下临床表现之一者，即可诊断为疑似病例；非流行季节出现以下表现，同时有明确的流感患者接触史，也可诊断为疑似病例：发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征；老年人（年龄≥65岁）新出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重，伴或不伴发热；重症患者出现发热或低体温伴急性呼吸道症状。2.临床诊断病例：具有上述疑似病例的临床表现，同时与实验室确诊的流感病例有流行病学关联，且排除其他引起流感样症状的疾病，可诊断为临床诊断病例，常用于聚集性疫情的快速诊断。3.确诊病例：疑似病例或临床诊断病例，具备以下一项或以上实验室检测阳性结果，即可确诊：流感病毒核酸检测阳性（咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子、气管吸出物等呼吸道标本实时荧光定量PCR检测），敏感度可达80%~90%，特异度接近100%，是目前流感诊断的金标准；流感病毒抗原检测阳性，包括快速抗原检测（胶体金法）和免疫荧光法，快速抗原检测敏感度约为50%~70%，特异度约为90%~95%，阴性结果不能排除流感，阳性结果可作为临床诊断依据；流感病毒分离培养阳性，多用于病毒学研究、毒株鉴定和疫苗株筛选，检测周期长，临床常规应用较少；急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平升高4倍或以上，多用于回顾性诊断。（三）鉴别诊断1.普通感冒：由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起，全身症状轻，多为低热或不发热，上呼吸道卡他症状（鼻塞、流涕、打喷嚏）明显，无明显流行病学史，病程短，极少出现重症并发症。2.新型冠状病毒感染：临床表现与流感类似，可出现发热、咳嗽、乏力、咽痛等症状，部分患者有嗅觉味觉减退、腹泻等表现，鉴别需要依靠新冠病毒核酸或抗原检测。3.急性扁桃体炎：多由溶血性链球菌感染引起，表现为发热、咽痛，查体可见扁桃体红肿、有脓性分泌物，血常规提示白细胞和中性粒细胞升高，咽拭子培养可发现致病菌，抗菌药物治疗有效。4.肺炎支原体肺炎：起病缓慢，发热、咳嗽症状持续时间长，多为刺激性干咳，无明显肌肉酸痛等全身中毒症状，支原体抗体或核酸检测阳性，大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物治疗有效。5.其他发热性疾病：需与麻疹、风疹、水痘、流行性出血热、伤寒等急性发热性疾病早期鉴别，结合各自的流行病学史、特征性临床表现和实验室检查可区分。三、流感治疗方案（一）一般治疗1.居家隔离：非重症的流感患者应居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩，避免传染给家庭成员；隔离期限为体温恢复正常、流感样症状消失后48小时。2.休息与营养：保证充分休息，多饮水，进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免劳累，维持水电解质平衡。3.对症处理：发热：体温≥38.5℃伴有明显不适者，可给予物理降温或退热药物治疗，常用退热药物为对乙酰氨基酚（扑热息痛）和布洛芬，成人每次对乙酰氨基酚用量为0.3~0.6g，每日不超过2g；儿童根据体重计算用量，对乙酰氨基酚每次10~15mg/kg，布洛芬每次5~10mg/kg，两次用药间隔不少于6小时，24小时用药不超过4次。儿童禁用阿司匹林或含阿司匹林的药物，避免诱发瑞氏综合征。咳嗽咳痰：咳嗽明显者可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药物，痰多者给予氨溴索、乙酰半胱氨酸等祛痰药物，也可使用复方感冒制剂缓解发热、咳嗽、鼻塞等多种症状，但需避免重复用药、超剂量用药。其他症状：咽痛明显者可含服咽喉片，鼻塞流涕者可使用伪麻黄碱类药物或生理盐水冲洗鼻腔。（二）抗病毒治疗1.治疗原则：重症或有重症高危因素的患者，发病48小时内给予抗病毒治疗，可显著降低重症发生率、缩短病程、降低死亡率，即使发病超过48小时，仍应给予抗病毒治疗，临床研究显示发病5天内用药仍可获益。非重症且无重症高危因素的患者，发病48小时内也可考虑抗病毒治疗，能够缩短症状持续时间1~2天，减少病毒排毒量，降低传播风险。2.常用抗病毒药物：神经氨酸酶抑制剂（NAI）：是目前首选的抗流感病毒药物，对甲型、乙型流感均有效，耐药率低，安全性好。①奥司他韦：口服给药，成人剂量为每次75mg，每日2次，疗程5天；1岁及以上儿童根据体重给药：体重＜15kg者每次30mg，每日2次；15~23kg者每次45mg，每日2次；24~40kg者每次60mg，每日2次；＞40kg者每次75mg，每日2次。重症患者剂量可加倍，疗程延长至10天。奥司他韦口服生物利用度高，耐受性好，常见不良反应为恶心、呕吐，多在用药前2天出现，饭后服用可减轻不良反应。②扎那米韦：吸入给药，适用于7岁及以上人群，每次10mg（2吸），每日2次，疗程5天，适用于不能耐受口服药物或奥司他韦耐药的患者，不良反应少，但有哮喘、慢阻肺等基础气道疾病的患者慎用，避免诱发支气管痉挛。③帕拉米韦：静脉给药，成人剂量为300~600mg，每日1次，1~17岁儿童根据体重给药，每次10mg/kg（最大不超过600mg），每日1次，疗程1~5天，适用于重症患者、无法口服或吸入给药的患者，不良反应轻微，偶见腹泻、呕吐等。血凝素抑制剂：阿比多尔，口服给药，成人剂量为每次0.2g，每日3次，疗程5天，对甲型、乙型流感均有一定抑制作用，可用于成人和12岁以上儿童，不良反应为恶心、腹泻、头晕等，国内应用较多，国外临床证据相对有限。聚合酶抑制剂：玛巴洛沙韦，口服给药，仅需单次服用，12岁及以上体重≥40kg者每次40mg，体重≥80kg者每次80mg，适用于无并发症的12岁及以上流感患者，发病48小时内用药可快速降低病毒载量，缩短病程，不良反应少，安全性高，部分患者可出现腹泻、支气管炎等不良反应，目前已在国内获批上市。3.耐药性监测：目前全球流行的季节性甲型H1N1、甲型H3N2和乙型流感毒株对神经氨酸酶抑制剂的总体耐药率低于1%，绝大多数患者对奥司他韦等药物敏感，仅个别免疫功能低下、长期用药的患者可能出现耐药株，可根据药敏结果调整用药。（三）重症病例治疗重症流感患者需尽早收入院治疗，有呼吸衰竭者收入ICU，治疗原则为积极抗病毒治疗、器官功能支持、防治并发症。1.呼吸支持：氧疗：患者出现低氧血症（血氧饱和度＜93%或动脉血氧分压＜60mmHg）时，及时给予鼻导管、面罩氧疗，维持血氧饱和度在93%~96%（慢性阻塞性肺疾病患者维持在88%~92%）。高流量氧疗或无创通气：普通氧疗无法纠正低氧血症时，可优先给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）或无创正压通气，治疗1~2小时后评估疗效，若病情无改善，及时进行有创机械通气。有创机械通气：采用肺保护性通气策略，小潮气量（6~8ml/kg理想体重），合适的呼气末正压（PEEP），避免气压伤，必要时采用俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）治疗。2.循环支持：出现休克时，快速给予液体复苏，首选晶体液，必要时输注白蛋白，液体复苏无效时及时应用血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg，改善组织灌注，密切监测心功能，避免液体过载。3.神经系统支持：出现脑炎、脑病患者，给予脱水降颅压治疗，常用甘露醇、甘油果糖，控制惊厥发作，可给予咪达唑仑、丙戊酸钠等镇静抗惊厥药物，必要时给予亚低温治疗，保护脑组织。4.糖皮质激素应用：不推荐常规使用糖皮质激素，仅在患者出现脓毒症休克、ARDS经机械通气治疗后氧合仍无改善、合并严重肺间质纤维化等情况时，可考虑短期、小剂量应用，甲泼尼龙剂量为每日40~80mg，疗程3~5天，避免大剂量使用导致继发感染、病毒清除延迟等不良反应。5.继发感染防治：重症患者易合并细菌、真菌感染，应定期送检痰培养、血培养、降钙素原、G试验、GM试验等，明确感染病原后及时给予针对性抗菌药物治疗，不推荐常规预防性使用抗菌药物。6.其他支持治疗：维持水电解质和酸碱平衡，加强营养支持，肠内营养优先，保护肝肾功能，避免使用肾毒性药物，预防应激性溃疡、深静脉血栓等并发症。四、流感预防控制措施（一）疫苗接种接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可显著降低接种者感染流感和发生重症、死亡的风险，保护效力约为40%~60%（与疫苗株和流行株匹配程度相关）。1.推荐接种人群：所有6月龄及以上无接种禁忌的人群均应接种流感疫苗，优先推荐以下重症高风险人群和重点场所人群：6月龄~5岁儿童；60岁及以上老年人；慢性病患者；医务人员；6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员；孕妇或准备在流感流行季怀孕的女性；托幼机构、中小学校、养老机构等人员密集场所的工作人员和服务人员。2.接种时机：流感疫苗接种后2~4周产生保护性抗体，保护作用可维持6~8个月，因此建议在每年流感流行季前1~2个月接种，通常为9~10月，流行季期间接种仍可获得保护作用。3.疫苗种类：目前我国上市的流感疫苗包括三价灭活疫苗（IIV3）、四价灭活疫苗（IIV4）和三价减毒活疫苗（LAIV3）：三价灭活疫苗：覆盖甲型H1N1、甲型H3N2和乙型Victoria系，适用于6月龄及以上人群；四价灭活疫苗：覆盖上述三型和乙型Yamagata系，适用于3岁及以上人群；三价减毒活疫苗：鼻喷给药，无注射疼痛，适用于3~17岁人群。不同种类疫苗无优先推荐，可根据年龄、接种需求自愿选择。4.接种禁忌：对疫苗中任何成分过敏者禁用；既往接种流感疫苗后发生严重过敏反应者禁用；患有急性疾病、严重慢性疾病急性发作期、发热者应暂缓接种，待病情痊愈后接种；3岁以下儿童、孕妇、免疫功能低下者、正在使用阿司匹林或水杨酸类药物的儿童和青少年禁止接种减毒活疫苗。5.不良反应：流感疫苗安全性良好，常见不良反应为接种部位疼痛、红肿、硬结，以及一过性发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，多在1~3天内自行缓解，严重不良反应发生率极低，约为1/100万剂次。（二）非药物预防措施1.日常防护：保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时用纸巾、肘部遮挡口鼻，用过的纸巾及时丢弃，接触呼吸道分泌物后及时洗手。勤洗手，使用肥皂或洗手液流动水洗手，或使用含75%酒精的手消毒剂消毒双手，避免用手接触口、眼、鼻。流感流行季尽量减少前往人员密集、通风不良的公共场所，前往商场、医院、公共交通工具等场所时规范佩戴医用外科口罩，与有发热、咳嗽症状的人员保持1米以上安全距离。保持居住、工作场所环境清洁，每天开窗通风2~3次，每次不少于30分钟，定期对桌面、门把手、扶手等高频接触物品表面进行清洁消毒。均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度劳累，提高机体免疫力。2.重点场所防控：托幼机构、中小学校：严格落实晨午检制度、因病缺勤追踪制度，发现流感样病例及时督促学生居家隔离治疗，体温恢复正常、症状消失48小时后方可返校；出现聚集性疫情时，及时向疾控部门报告，必要时采取停课等防控措施。养老机构、福利院等脆弱人群聚集场所：加强日常健康监测，工作人员出现流感样症状及时离岗，避免接触服务对象；流行季减少外来人员探访，定期对公共区域进行消毒，组织符合接种条件的人员全员接种流感疫苗。医疗机构：严格执行预检分诊制度，发热患者全部前往发热门诊就诊，落实标准预防措施，医务人员接诊呼吸道感染患者时佩戴医用外科口罩，诊疗过程中严格执行手卫生，对发热门诊、呼吸科病房等重点区域定期通风消毒，避免发生院内感染。3.密接管理：与流感确诊病例有近距离接触的人员，若为重症高危人群，可在暴露后48小时内预防性服用奥司他韦，成人每次75mg，每日1次，儿童剂量同治疗剂量的半量，每日1次，连用7天，可降低感