流感疫苗接种临床防治指南

流感疫苗接种临床防治指南一、流感疾病负担与接种的公共卫生意义流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，传播速度快、传染性强，具有明显的季节流行性，属于我国法定丙类传染病，也是全球监测的重点公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）估算，全球每年约有5%~15%的人群感染流感，导致300万~500万例重症病例，29万~65万例流感相关呼吸道死亡。我国一项发表于《柳叶刀》的全国性回顾性研究显示，2010-2015年间，我国平均每年发生8.8万例流感相关呼吸道疾病超额死亡，其中80%以上的死亡发生于65岁及以上老年人群，5岁以下儿童流感相关住院率是60岁以下成人的5~10倍。流感病毒感染不仅可引起发热、咳嗽、肌痛等呼吸道及全身症状，还可导致原有基础疾病急性加重，诱发病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，对高危人群的生命健康造成严重威胁。大量循证医学证据证实，接种流感疫苗是目前预防流感发生、流行、重症及死亡最经济有效的手段。中国疾控中心2023-2025年连续监测数据显示，流感疫苗对匹配毒株的保护效力可达70%~90%，可降低60岁及以上人群41%的流感相关住院风险、63%的流感相关死亡风险，降低5岁以下儿童48%的重症流感发生风险。对于孕妇群体，接种流感疫苗可在保护孕妇自身的同时，通过胎盘传递抗体给胎儿，对出生后6月龄内婴儿的流感保护效力可达60%，降低婴儿流感住院风险约82%。此外，群体层面提高流感疫苗接种率，可形成有效免疫屏障，降低聚集性疫情发生风险，研究显示养老机构流感疫苗接种率达到80%以上时，流感暴发风险可降低90%以上，显著降低机构内脆弱人群的死亡风险。二、目前我国常用流感疫苗种类与适用范围流感病毒根据核蛋白分为甲、乙、丙、丁四型，其中甲型和乙型流感病毒是引起人类季节性流行的主要病原体；甲型病毒易发生抗原变异，可导致全球大流行，乙型病毒分为Victoria和Yamagata两个谱系，常年共同循环流行。由于流感病毒的抗原漂移特性，WHO每年会根据全球监测结果，对北半球季节性流感疫苗的毒株组分进行更新，因此流感疫苗需要每年接种才能获得有效保护。目前我国获批上市的流感疫苗主要分为三类，具体适用范围如下：1.三价灭活流感疫苗（IIV3）：分为裂解型和亚单位型两种，覆盖2种甲型流感毒株（H1N1pdm09、H3N2）和1种优势乙型流感毒株，适用于6月龄及以上全人群接种。其中针对老年人群的高剂量IIV3，每个毒株的血凝素含量为60μg，是普通剂量的2倍，免疫原性更强，保护效力更高，可显著降低老年人重症流感发生风险，目前已在国内获批上市。2.四价灭活流感疫苗（IIV4）：多为裂解灭活疫苗，覆盖2种甲型、2种乙型流感毒株，相比三价疫苗额外覆盖了1个乙型谱系，保护范围更广，适用人群同样为6月龄及以上全人群，目前是我国流感疫苗的主要接种剂型之一。研究显示，IIV4对乙型流感的保护效力比IIV3高10%~15%，具有更好的群体防控效果。3.三价减毒活流感疫苗（LAIV3）：为鼻喷给药的冻干粉制剂，不需要肌肉注射，覆盖毒株同三价灭活疫苗，适用于3~17岁健康人群接种。LAIV3通过模拟自然感染过程诱导免疫应答，不仅可产生体液免疫和细胞免疫，还可诱导持续性呼吸道黏膜免疫，对儿童的保护效力优于灭活疫苗，尤其适合惧怕注射的儿童群体。此外，国内近年获批上市的四价重组血凝素流感疫苗，通过基因工程技术制备，不含鸡胚成分，卵清蛋白含量极低，适用于18岁及以上成人接种，安全性更高，尤其适合严重鸡蛋过敏人群。三、优先接种人群根据《中国流感疫苗预防接种技术指南（2024-2025）》，结合我国疾病负担特征，按照优先顺序将接种人群分为以下几类，临床接种工作中需重点推进：1.医务人员：包括各级医疗机构医务人员、疾控机构工作人员、养老机构、长期护理机构、托育机构的工作人员，该群体暴露风险远高于普通人群，且可将病毒传播给所服务的脆弱人群，因此列为首要优先接种人群，要求接种率达到90%以上。2.聚集性场所脆弱人群及从业人员：包括养老机构、长期护理机构、福利院、精神卫生机构中居住的老年人、残疾人，托育机构、中小学校的学生和教职工，该群体人员密集，一旦引入病毒极易发生暴发疫情，且脆弱人群占比高，重症风险高，因此需优先接种。3.高危人群：①60岁及以上居家老年人：年龄越大，重症死亡风险越高，优先接种；②5岁以下儿童，尤其是2岁以下婴幼儿，重症风险是年长儿的3倍以上，优先接种；③孕妇及备孕期女性：孕妇感染流感后重症、早产、死胎的风险升高2倍以上，因此优先推荐接种；④慢性病患者：患有慢性呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫功能异常、肥胖（BMI≥30kg/m²）的人群，感染流感后重症死亡风险是健康人群的4~10倍，其中糖尿病患者感染流感后的死亡风险升高9倍，因此优先接种；⑤6月龄以下婴儿的家庭成员、看护人员、家政服务人员：由于6月龄以下婴儿不具备接种流感疫苗的适应证，通过给周围密切接触人员接种，形成免疫保护屏障，可降低婴儿感染风险，因此推荐优先接种。4.其他人群：重大活动参与人员、保障人员，以及自愿接种的其他健康人群，均可安排接种。四、接种时机与标准接种程序（一）接种时机我国流感流行高峰主要集中在每年11月至次年3月，接种流感疫苗后通常需要2~4周可产生有效保护水平的抗体，因此推荐最佳接种时机为每年9~11月，即在流行高峰到来前完成接种。对于未在流行季前完成接种的人群，整个流行季内任何时间都可以接种，即使在12月或次年1月接种，仍然可以获得保护，无需等待下一个流行季。（二）标准接种程序根据接种人群年龄、接种史、疫苗种类不同，接种程序如下：1.灭活流感疫苗（IIV3、IIV4）：①6月龄-8岁儿童：首次接种流感疫苗或既往仅接种过1剂次流感疫苗的儿童，接种2剂次，两次间隔≥4周；既往接种过≥2剂次流感疫苗的儿童，无论接种年份和毒株组分，仅需接种1剂次；②9岁及以上儿童、成人：无论既往接种史如何，每年仅需接种1剂次；③免疫功能低下人群：可根据免疫功能情况，接种2剂次间隔4周，以提高免疫应答水平。2.减毒活流感疫苗（LAIV3）：3~17岁人群无论既往接种史如何，每年接种1剂次，禁止分次接种。3.特殊人群接种调整：孕妇孕期接种1剂次灭活流感疫苗即可，若接种时处于孕早期，无需调整剂量，产后恢复哺乳不影响疫苗接种；高剂量流感疫苗仅推荐60岁及以上老年人接种，不推荐年轻人使用。五、禁忌症、不良反应与临床处理（一）接种禁忌症1.绝对禁忌症：①对流感疫苗的任何活性成分、辅料（甲醛、新霉素、蔗糖等）发生过严重过敏反应者，既往接种流感疫苗后发生严重过敏者，禁止接种任何类型流感疫苗；②LAIV3特殊禁忌症：免疫功能异常人群（包括先天性免疫缺陷、HIV感染CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl、恶性肿瘤放化疗期、器官移植后、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥20mg/日持续超过2周）、使用其他免疫抑制剂治疗），孕妇，未避孕的备孕女性，存在严重心肺功能不全的人群，禁止接种LAIV3。2.暂缓接种情况：急性疾病发作期、发热（体温≥37.5℃）、慢性疾病急性发作期，需待病情稳定、症状缓解后再行接种，不属于绝对禁忌症。（二）联合接种注意事项灭活流感疫苗与其他灭活疫苗（新冠病毒疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗、HPV疫苗等）、减毒活疫苗均可同时接种，需在不同部位接种，无需间隔；若不同时接种，两种减毒活疫苗需间隔至少28天接种，灭活疫苗与减毒活疫苗不需要间隔，可任意安排接种时间。需要纠正的临床误区：既往认为鸡蛋过敏者禁止接种流感疫苗，目前我国上市的流感疫苗卵清蛋白含量均低于50ng/剂，远低于WHO规定的1000ng/剂的安全阈值，因此无论轻度还是严重鸡蛋过敏，均可以接种流感疫苗，无需额外预防过敏处理，接种后常规留观即可。（三）不良反应与处理1.常见不良反应：发生率约为10%~15%，多为轻中度，1~2天可自行缓解。①接种部位反应：灭活疫苗常见接种部位红肿、疼痛、硬结，发生率约为5%~10%，一般不需要特殊处理，保持接种部位干燥清洁，避免挤压，1~3天可自行消退，硬结可通过热敷促进吸收；②全身反应：低热（体温<38.5℃）、乏力、头痛、肌肉酸痛、轻度恶心，发生率约为3%~8%，LAIV3可出现轻微鼻塞、流涕、咽痛，多在1~2天缓解，无需特殊处理，若体温超过38.5℃且伴随明显不适，可给予对乙酰氨基酚或布洛芬对症退热治疗，不影响疫苗保护效果。2.严重不良反应：极为罕见，总体发生率约为0.1~1.5例/100万剂次，主要包括严重过敏反应（过敏性休克、喉头水肿）、极罕见神经系统不良反应（吉兰-巴雷综合征）等，要求所有受种者接种后必须留观30分钟，一旦发生严重过敏反应，立即给予1:1000肾上腺素大腿前外侧肌注，同时启动急救流程，转诊上级医院进一步处理。需要明确的是：灭活流感疫苗不含活的流感病毒，接种后不可能导致流感；LAIV3所含病毒为减毒弱毒株，健康人群接种后不会引发流感，仅可能出现轻微的上呼吸道症状，不需要恐慌。六、特殊人群接种的临床推荐1.6月龄以下婴儿：所有获批流感疫苗均无6月龄以下婴儿的适应证，因此禁止为6月龄以下婴儿接种流感疫苗，核心防控措施为所有密切接触婴儿的家庭成员、看护人、医护人员全部接种流感疫苗，形成圈层保护，降低婴儿感染风险；孕妇孕期接种流感疫苗，可有效降低婴儿出生后6个月内的感染风险，因此推荐孕妇常规接种。2.儿童群体：5岁以下儿童尤其是2岁以下婴幼儿是流感重症的高风险人群，需优先安排接种，3岁以下儿童仅可接种灭活流感疫苗，使用儿童剂型（每个毒株血凝素含量15μg），3岁及以上儿童可选择灭活疫苗或LAIV3，对惧怕注射的儿童优先推荐LAIV3，排除禁忌症后安全性良好，研究显示LAIV3对儿童流感的保护效力比灭活疫苗高10%~20%，可有效降低学龄儿童校园传播风险。3.老年人群：60岁及以上老年人尤其是合并基础疾病者，流感相关死亡风险占所有人群死亡风险的80%以上，因此优先推荐接种，有条件的地区推荐接种高剂量三价灭活疫苗或四价灭活疫苗，高剂量疫苗可提高老年人的免疫应答水平，降低24%的重症流感风险，保护效果优于普通剂量疫苗。我国队列研究显示，老年人接种流感疫苗可降低34%的心脑血管疾病死亡风险，降低28%的糖尿病相关死亡风险，对基础疾病有明确的保护作用。4.孕妇与备孕期女性：无论处于孕早、中、晚任何阶段，均推荐接种灭活流感疫苗，减毒活疫苗禁止接种。大量全球队列研究证实，孕期接种流感疫苗不会增加流产、早产、胎儿畸形、新生儿异常的发生风险，是安全的，且可有效保护孕妇和新生儿，因此不需要回避接种。备孕期女性可正常接种灭活流感疫苗，接种后不需要延迟备孕；若意外接种了LAIV3，也不需要终止妊娠，仅需做好常规产检即可，目前尚无LAIV3导致胎儿异常的报道。5.慢性病与免疫功能低下人群：所有病情稳定的慢性病患者均推荐接种灭活流感疫苗，减毒活疫苗禁止接种。糖尿病、慢阻肺、冠心病等慢性病患者感染流感后约有30%会出现基础疾病急性加重，住院风险升高4倍，因此接种获益远大于健康人群。恶性肿瘤放化疗期间、器官移植后、HIV感染等免疫功能低下人群，只要病情稳定，均可接种灭活流感疫苗，不推荐接种LAIV3，免疫功能低下人群可考虑接种2剂次间隔4周，以获得足够的抗体保护。6.过敏人群：除对疫苗成分本身严重过敏外，其他过敏体质、食物过敏、药物过敏、过敏性鼻炎、哮喘控制稳定的人群，均可以正常接种流感疫苗，不需要特殊禁忌。七、接种后注意事项与补充防控策略1.接种后注意事项：所有受种者接种后必须留观30分钟，无异常方可离开；接种后24小时内保持接种部位干燥清洁，避免沾水，避免剧烈运动和过度劳累，清淡饮食，避免饮酒。2.正确认识疫苗保护效果：流感疫苗的保护效力不是100%，受疫苗毒株匹配度、受种者年龄、免疫功能等因素影响，匹配度较高的年份保护效力可达70%~90%，匹配度较低的年份仍可获得30%~50%的保护，且即使感染流感，接种过疫苗的人群重症、并发症、死亡风险可降低50%以上，因此接种仍然具有明确的临床价值。3.补充防控措施：接种流感疫苗后仍然需要结合其他防控措施，尤其是流感流行季，减少前往人员密集的封闭场所，外出时规范佩戴口罩，勤洗手，保持社交距离，若出现发热、咳嗽、肌痛等流感样症状，及时居家休息，避免传播，高危人群出现症状后尽早进行抗病毒治疗，发病48小时内使用神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、玛巴洛沙韦等）可显著降低重症风险。对于未接种疫苗的高危人群密切接触流感患者后，可给予奥司他韦预防性服药，连续服用7天，可降低感染风险。八、常见临床问题解答1.是否需要每年接种流感疫苗？是的，一方面流感病毒每年发生抗原漂移，WHO每年更新疫苗毒株，当年的疫苗更匹配当年的流行毒株；另一方面，接种后体内抗体水平会随着时间推移逐渐下降，一般接种后6~8个月抗体水平就会降到保护阈值以下，因此无论上一年度毒株是否与本年度一致，都需要每年接种1剂次。2.感冒、咳嗽、低热能不能接种？若症状轻微，体温不超过37.5℃，不影响日常活动，可以接种；若