流行性出血热疫区防治指南

流行性出血热疫区防治指南一、疫区核心流行特征认知流行性出血热，规范命名为肾综合征出血热（HFRS），是由汉坦病毒感染引起的以发热、出血、肾损害为核心临床表现的自然疫源性传染病，属我国法定乙类传染病，在我国已有数十年流行史，目前仍是危害疫区公众健康的重点传染病。根据中国疾病预防控制中心2012-2022年全国传染病监测数据，我国年均报告HFRS病例8500余例，病例分布覆盖全国31个省（自治区、直辖市），仅青海省无本地持续性病例报告；高发区主要集中在黑龙江、吉林、辽宁、山东、河北、河南、陕西、湖南等省份的农耕区、林牧区，年均发病率高于10/10万的高发县多分布在上述区域的沿河流域、低洼易涝区，这类区域鼠类繁殖速度快，鼠密度常年处于高位，鼠带毒率可达5%-10%，发病风险远高于其他区域。按照发病强度可将疫区划分为三类：年均发病率≥10/10万为高发疫区，1/10万≤年均发病率<10/10万为中发疫区，年均发病率<1/10万为低发疫区。HFRS的主要宿主动物为啮齿类，我国流行的型别分为两种：一是姬鼠型（野鼠型），主要宿主为黑线姬鼠，多见于野外农耕区、林区，发病高峰为每年10月至次年1月的冬春季，部分地区5-7月会出现次高峰；二是家鼠型，主要宿主为褐家鼠，多见于城镇、城乡结合部，发病高峰为每年3-5月的春夏季。汉坦病毒主要通过以下五种途径传播，其中呼吸道传播为最主要感染途径：1.呼吸道传播：带毒鼠的尿液、粪便、唾液污染尘埃后形成可吸入气溶胶颗粒，人体吸入后即可感染，该途径感染占所有病例的60%以上，多见于清扫鼠患严重的仓库、地下室、长期堆放的杂物时。2.消化道传播：食用被带毒鼠排泄物污染的食物、饮用水，病毒可经破损的消化道黏膜感染，占感染病例的20%左右。3.接触传播：被带毒鼠咬伤、抓伤，或自身原有皮肤黏膜破损接触带毒鼠排泄物后感染，占病例的10%左右。4.母婴垂直传播：孕妇感染后病毒可经胎盘感染胎儿，仅见极个别病例报道，极为罕见。5.虫媒传播：革螨、恙螨可携带汉坦病毒，可作为传播媒介，该途径感染占比不足5%。人群对汉坦病毒普遍易感，感染同型病毒后可获得持久免疫力，交叉保护作用有限；人群隐性感染率极低，姬鼠型HFRS隐性感染率仅为2.5%-4.7%，家鼠型HFRS隐性感染率也仅为5.2%-16.8%，即绝大多数感染者都会发病，无隐性携带情况，防控不可存有侥幸心理。汉坦病毒对外界环境抵抗力较弱，对紫外线、热、酒精、碘伏、含氯消毒剂均敏感，加热到60℃10分钟、煮沸1分钟即可完全灭活。二、疫区一级预防核心措施一级预防即病因预防，是降低发病风险的核心，主要包括疫苗接种、环境防鼠灭鼠、个人行为防护三类措施：1.疫苗接种：是预防HFRS最经济、最有效的手段，保护效力可达90%以上。目前我国获批上市的HFRS疫苗包括双价肾综合征出血热灭活疫苗、纯化鼠脑灭活疫苗、重组汉坦病毒疫苗三类，主流应用为双价灭活疫苗，可同时覆盖姬鼠型和家鼠型两种主要流行型别，全程接种后抗体阳转率可达96%以上，保护期可达8-10年，部分长期随访研究显示保护作用可延长至15年以上。接种对象为疫区16-60岁的所有高危人群，包括：疫区常住农民、林业工人、建筑工地工人、环卫从业人员、食品加工人员、野外勘探作业人员、经常出入仓库/地下室的工作人员、疫区内学校师生等。接种程序为：基础免疫2剂次，分别于第0天、第14天各接种1剂，1年后加强接种1剂，此后每10年可加强1剂；高发疫区高危人群需做到应接尽接，未完成全程接种者需及时补种，暴露后24小时内应急接种可有效降低发病风险、减轻发病后症状。2.环境防鼠灭鼠：防鼠优于灭鼠，从环境层面切断鼠类栖息通道是长期防控的核心：（1）居民区环境整治：及时清理厨房、客厅、阳台的生活垃圾，剩余食物密封冷藏，粮食、干货等储存在带盖密封容器中，离地离墙存放（距离地面、墙面至少10cm）；及时清理住宅周边5米范围内的杂草、杂物堆、建筑垃圾，减少鼠类栖息地；定期检查室内管道缝隙、门窗缝隙、空调孔、下水道口，封堵所有直径大于0.5cm的缝隙，门底安装高度不低于60cm的挡鼠板，窗户、下水道口安装防鼠网、防鼠栅。（2）灭鼠方法选择：优先选择物理灭鼠，使用粘鼠板、捕鼠笼、鼠夹，放置位置紧贴墙面、墙角、鼠道，避开儿童、宠物可接触的区域；捕获的老鼠严禁徒手接触，需佩戴橡胶手套后用工具转移处置。化学灭鼠需选择国家批准的抗凝血类灭鼠剂，如溴敌隆、杀鼠迷、大隆，严禁使用毒鼠强等违禁剧毒灭鼠药；灭鼠剂需放置在带警示标识的专用毒饵盒中，每半个月补充一次毒饵，持续投放10-14天可有效降低鼠密度；灭鼠后需及时清理死鼠，避免发生二次中毒。（3）野外作业区域防鼠：野外宿营需选择地势高、干燥、杂草少的区域，营地周围提前清除杂草，挖深度不低于30cm的防鼠沟；严禁打地铺，床铺需离地至少30cm放置；剩余食物、生活垃圾每日清理，不得留在营地内。3.个人行为防护：不同场景需遵循对应防护要求：（1）户外劳作/活动：在疫区农田劳作、林区采药、户外施工时，需穿长袖长裤，扎紧裤脚、袖口、领口，穿高帮防扎胶鞋，佩戴一次性医用外科口罩，减少皮肤黏膜暴露；严禁在野外草地、田埂、鼠洞旁坐卧休息；严禁食用被老鼠啃咬过的食物，严禁饮用未煮沸的生水；严禁徒手接触死鼠、鼠粪，严禁捕猎、食用野生啮齿类动物。（2）室内清洁：清洁长期闲置的仓库、地下室、杂物间时，需提前佩戴N95口罩和橡胶手套，先对干燥的杂物、地面喷洒清水或消毒剂湿润后再清扫，避免扬起带毒尘埃。三、疫区暴露后规范处置流程暴露指人体接触或可能接触带毒鼠及其排泄物，需按照暴露分级进行对应处置：1.暴露分级：一级暴露：皮肤完整情况下接触或可能接触带毒鼠排泄物，无皮肤黏膜破损，感染风险极低；二级暴露：皮肤轻度破损接触带毒鼠排泄物、被老鼠抓伤无明显出血、食用被老鼠污染的食物水、吸入可疑带毒气溶胶，存在明确感染风险；三级暴露：被老鼠咬伤出血、深部皮肤伤口接触带毒排泄物，感染风险较高。2.规范处置流程：（1）一级暴露：仅需用肥皂水清洗接触部位，做好日常监测即可，无需特殊处置。（2）二级及以上暴露：第一步立即进行伤口处理，用流动清水和20%肥皂水交替冲洗伤口至少15分钟，无肥皂时用普通肥皂也可达到清洁效果；冲洗后用干净纱布吸干水分，再用75%医用酒精或0.5%碘伏消毒伤口；出血较多者可局部压迫止血，伤口严禁包扎缝合，需保持开放引流，避免病毒在局部繁殖。第二步应急接种疫苗，所有二级及以上暴露都需在24小时内接种出血热疫苗；既往未完成全程接种者，按照0天、14天程序完成基础接种，1年后补种加强针；既往已经完成全程接种者，仅需接种1剂次应急加强针。第三步监测健康状况，汉坦病毒潜伏期为4-46天，平均1-2周，因此所有暴露者需在暴露后45天内监测体温与身体状况，若出现发热、乏力、头痛等不适，需立即前往正规医院感染性疾病科就诊，主动告知医生鼠暴露史，便于早期排查诊断。四、HFRS早期识别与规范诊疗要点HFRS早期症状与普通感冒、急性胃肠炎高度相似，误诊率可达80%，早诊早治是降低重症率和病死率的核心，需掌握早期识别要点：HFRS典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期，轻型病例可出现越期现象（即直接跳过某一病程进入下一阶段），重型病例可出现多期重叠，各阶段核心表现为：1.发热期（早期）：首发症状为发热，体温多在38℃-40℃，持续3-7天，伴随全身中毒症状，典型表现为“三痛三红”：三痛即头痛（脑血管充血水肿引发）、腰痛（肾包膜受牵拉引发）、眼眶痛（眼球周围组织水肿引发）；三红即颜面、颈部、上胸部皮肤明显充血潮红，类似醉酒貌，部分患者可出现口腔黏膜、眼结膜针尖样出血点，同时伴随恶心、呕吐、腹痛、腹泻、全身乏力等胃肠道症状，80%的患者早期会被误诊为上呼吸道感染或急性胃肠炎。因此，疫区出现不明原因发热伴随上述症状，无论发热时间长短，都需要首先排查HFRS。2.进展期：发热消退后症状反而加重，是HFRS的重要特点，多数患者发热后退烧时会出现血压下降、心慌、出冷汗（低血压休克期），随后出现尿量减少，24小时尿量少于400ml即可判定为少尿，提示已经出现明显肾损害，若不及时干预可快速进展为急性肾衰竭、内脏出血、多器官功能衰竭。3.诊断标准：早期三项常规检查可提示HFRS：血常规可见白细胞计数升高、血小板进行性减少，尿常规可见大量尿蛋白，这三项异常是HFRS早期筛查的核心指标；血清汉坦病毒IgM抗体阳性即可确诊，发病早期阳性率可达95%以上。4.治疗原则：HFRS核心治疗原则为“三早一就”，即早发现、早休息、早治疗、就近治疗。发病4天内使用利巴韦林抗病毒治疗可有效抑制病毒复制，减轻病毒对组织器官的损伤，缩短病程，降低重症率；后续针对发热、低血压、少尿、出血等症状进行对症支持治疗，保护肾功能，维持水电解质平衡。目前我国HFRS总体病死率已经从20世纪80年代的10%下降至0.5%-1%，重症病例病死率约为5%-10%，早诊早治可将病死率降到1%以下，绝大多数患者可完全康复。五、疫区重点场所防控规范不同重点场所因环境特点不同，防控要求各有侧重：1.建筑工地：是我国近年来HFRS聚集性疫情的高发场所，主要原因为工地多位于城乡结合部，环境杂乱，鼠类易滋生，多数工人住地铺，接触鼠类机会多，感染风险高。防控要求：施工单位开工前，需对施工区域和生活区开展一次彻底的灭鼠消杀，组织所有进场工人接种出血热疫苗，做到应接尽接；工地生活区必须离地搭建，严禁工人打地铺，床铺距离地面至少30cm；生活区生活垃圾日产日清，食堂食品原料离地离墙密封存放，每半个月开展一次常规灭鼠，定期监测鼠密度，鼠密度超过1%时及时开展强化灭鼠。2.农村居民区：村委会需每年组织开展春秋两季统一灭鼠活动，发动村民清理庭院杂物、封堵房屋缝隙，开展防鼠防病健康教育；高发疫区需组织适龄高危人群免费接种出血热疫苗，对区域内发现的病死鼠统一收集规范处置。3.食品生产经营单位：食品加工厂、农贸市场、超市的食品仓库必须安装挡鼠板、防鼠网，定期排查鼠患，所有食品原料密封存放，及时清理被老鼠污染的食品，严禁销售被鼠类污染的食品。4.学校与托幼机构：定期清理校园绿化带杂物，封堵教学楼、宿舍的墙体缝隙，定期开展灭鼠；对新进校的疫区生源开展疫苗补种，开展防鼠防病健康教育，培养学生良好的卫生习惯。六、疫点消杀与死鼠规范处置出现HFRS病例后，需对疫点开展规范的终末消杀，避免续发病例：1.疫点划定：将病例居住、工作场所及周围50米范围划定为疫点，开展灭鼠消杀。首先开展强化灭鼠，采用物理灭鼠结合化学灭鼠的方式，3天内将疫点鼠密度控制在1%以下，鼠带毒率控制在2%以下。2.消杀操作要求：清理鼠排泄物、鼠粪之前，必须先使用有效浓度1000mg/L的含氯消毒剂对污染区域进行喷洒，待排泄物完全浸湿后再清理，严禁直接清扫干燥的鼠粪，避免产生带毒气溶胶引发感染；清理人员必须佩戴N95口罩、橡胶手套，穿长袖工作服，做好个人防护；被污染的衣物、被褥可采用煮沸消毒10分钟，或用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗；被污染的食物、饮用水全部密封销毁，不得继续食用；被污染的地面、墙面用1000mg/L含氯消毒剂喷洒，作用30分钟后用清水擦拭干净。3.死鼠处置：死鼠经消毒后装入双层密封塑料袋，分层扎紧袋口，运往生活垃圾焚烧厂焚烧，或深埋在距离居民区、水源1000米以外的地点，深埋深度不低于1.5米；严禁随意丢弃死鼠，严禁剥皮、食用死鼠，避免感染风险。七、常见误区与特殊人群防控1.常见认知误区纠正误区一：只有农村才会得出血热，城镇不会感染。纠正：我国城镇褐家鼠带毒率可达2%-5%，老旧小区、菜市场、地下室、城乡结合部鼠密度较高，近年来城镇病例占比已经上升至30%以上，城镇居民也需做好防鼠防控。误区二：只有被老鼠咬伤才会得出血热。纠正：呼吸道吸入带毒气溶胶是最主要的感染途径，占所有病例的60%以上，未被咬伤也可因打扫仓库、食用污染食物感染，不能仅防范鼠咬伤。误区三：出血热会人传人，日常接触会感染。纠正：汉坦病毒极难发生人传人，仅存在极个别母婴传播案例，日常接触、共同生活不会感染病例，无需隔离病例，也无需不必要的恐慌。误区四：接种疫苗后就不会得病，不需要再防鼠。纠正：出血热疫苗保护率约为90%以上，仍有不到10%的人群可能不产生抗体或感染不同型别病毒发病，因此接种疫苗后仍需做好防鼠灭鼠措施。误区五：得了出血热一定会死亡，会留后遗症。纠正：目前我国诊疗技术成熟，总