门诊护理管理指南（2023版）

门诊护理管理指南（2023版）一、组织架构与人员管理1.组织架构设置二级及以上综合医院应当建立“门诊总护士长-专科护理组长-一线护理人员”三级护理管理体系，明确各层级岗位职责：总护士长全面负责门诊护理质量、人员调配、制度落实、持续改进；专科护理组长负责对应专科门诊的日常管理、带教培训、质量督查；一线护士负责落实具体护理服务、操作执行、病情观察。一级医院、社区卫生服务中心门诊可根据规模设立专职门诊护士长/护理组长，统筹所有门诊护理工作。2.人员配置标准根据《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》及国家卫健委《门诊护理管理规范》要求，门诊护理人员配置应当满足以下标准：（1）普通门诊护士与出诊医师配比不低于0.6:1，日均开放20个诊台的门诊单元，至少配置3名机动护理人员应对突发就诊高峰；（2）特殊门诊配置：发热门诊每常设诊区至少配置2名注册护士，日接诊量超过50人次增配1名护士，24小时开诊的发热门诊应当配置四班轮值人员；肠道门诊、呼吸道专科门诊每诊区配置不少于1名专职护士；专科护理门诊如血液透析门诊、糖尿病护理门诊，每10名规律透析患者/每日20例护理门诊接诊量配置1名专科护士；（3）导诊分诊岗位配置：日门诊量≤1000人次配置3-4名分诊导诊护士；日门诊量1000-3000人次配置6-8名；日门诊量超过3000人次，每增加1000人次增配2名，入口初筛分诊每通道至少配置1名护士。3.资质与培训管理所有门诊护士必须取得有效护士执业证书，其中：普通门诊一线护士要求完成不少于3个月的临床病房轮转培训；分诊导诊护士要求具备1年以上临床护理工作经验，掌握病情初步评估分级方法；专科门诊护士要求具备2年以上对应专科临床护理经验，完成省级/院内专科护理培训并考核合格；发热门诊等传染病专用门诊护士要求完成感染防控专项培训，考核合格方可上岗。培训要求：新入职门诊护士岗前培训总时长不少于120学时，其中门诊专项护理培训不少于30学时，考核内容涵盖核心制度、沟通技巧、感染防控、应急处理，考核合格方可独立上岗；在职护士年度继续教育学时不少于25学分，其中专项技能培训每年不少于40学时；感控知识培训每季度1次，应急演练每季度覆盖1个常见场景，全年完成所有突发场景的培训考核。二、门诊环境与感染预防控制管理1.分区与标识管理普通门诊按功能划分为清洁区（医护办公室、配药室）、半污染区（候诊区、走廊）、污染区（诊室、医疗废物暂存点），各区域设置明确的颜色标识，清洁区为蓝色、半污染区为黄色、污染区为红色，标识尺寸不小于30cm*20cm，清晰可见。发热门诊、肠道门诊等传染病门诊严格落实“三区两通道”设置，即清洁区、半污染区、污染区，医护通道、患者通道，物理隔断完全封闭，通道出入口设置明确标识，避免人员交叉。2.清洁消毒管理根据《医疗机构感染预防与控制基本制度（2021版）》要求，落实分层分类清洁消毒：（1）高频接触表面：分诊台、门把手、自助机、电梯扶手、候诊椅、叫号屏等高频接触物体表面，常规时段每2小时消毒1次，门诊早高峰（8:00-11:00）每1小时消毒1次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，呼吸道传染病流行期间改为1000mg/L含氯消毒剂，每日门诊结束后开展全面终末消毒；（2）诊疗用品：每接诊1名患者后对诊桌、诊查床单元进行消毒，听诊器、血压计、叩诊锤等共用器械，一用一消毒，采用75%医用酒精擦拭，血压计袖带每周常规消毒，被血液体液污染后立即消毒，采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干；（3）空气消毒：优先自然通风，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域采用机械通风，新风量不低于30m³/(h·人)，紫外线消毒每日终末消毒1次，每次不少于60分钟，紫外线灯每半年检测辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²立即更换；（4）中央空调系统：空气过滤器每3个月更换1次，冷却水槽每周消毒1次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，呼吸道传染病流行期间关闭回风，采用全新风运行。3.重点环节感控管理手卫生管理：每2个诊椅、各分诊导诊台、每台自助机旁配备合格的速干手消毒剂，消毒剂不足1/3时及时补充，要求医护人员手卫生依从性不低于95%，每月开展依从性监测，对不达标的科室立即整改。医疗废物管理：锐器盒装填不得超过3/4，使用时间不超过48小时，感染性废物采用双层黄色医疗废物袋封装，袋口采用鹅颈结式结扎，标识清晰标注产生日期、类别、部门，发热门诊涉疫医疗废物每层袋表面喷洒1000mg/L含氯消毒剂，交由具备资质的定点单位收运，院内暂存时间不超过48小时。侵入性操作感控：严格执行无菌技术操作，注射、输液操作落实“一人一针一管一用”，皮肤消毒范围直径不小于5cm，等待消毒完全干燥后方可进针，门诊小手术、有创操作铺无菌巾，手术人员穿戴无菌手套，器械灭菌合格率要求100%。呼吸道传染病防控：候诊区座位间隔设置，保持1米以上社交距离，候诊区上座率控制不超过70%，要求所有进入门诊人员佩戴医用外科口罩，对未佩戴口罩的人员免费提供口罩。三、门诊护理服务流程管理1.三级分诊管理落实三级分诊制度，保障急危重症患者优先救治：（1）一级分诊（入口初筛）：在门诊入口由分诊护士完成初筛，询问体温、呼吸道症状、流行病学史，对有发热、咳嗽、咽痛、腹泻等可疑症状的患者，全程引导至专用发热门诊/呼吸道诊室就诊，不得让患者自行前往；（2）二级分诊（楼层候诊分诊）：患者进入候诊区后，分诊护士核对患者挂号信息、基本信息，询问主诉，初步评估病情，粘贴分级标识；（3）三级分诊（诊区分诊）：按叫号顺序引导患者就诊，对分级评估的急危重症患者直接安排优先就诊。分诊分级标准执行统一规范：Ⅰ级（急危症）：生命体征不稳定，存在即刻生命危险，如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、严重颅脑损伤、急性心肌梗死、急性大出血等，立即安排就诊，启动绿色通道；Ⅱ级（急重症）：有潜在生命危险，生命体征临界异常，10分钟内安排就诊；Ⅲ级（急症）：生命体征稳定，症状明显，30分钟内安排就诊；Ⅳ级（非急症）：症状轻微，不影响活动，按顺序候诊，要求分诊准确率不低于98%。2.就诊与治疗流程管理就诊环节：协助行动不便患者、老年患者、残障患者完成体位摆放、体征检查，主动提供陪诊服务，落实优先服务政策，对70岁以上老年人、现役军人、残疾人、危重孕妇提供优先就诊、优先检查、优先缴费服务。治疗环节：严格落实查对制度，采用两种身份识别方式（姓名+门诊号/身份证号/手机号），禁止仅以床号、房间号作为识别依据，落实操作前、操作中、操作后三查七对，特殊药物（高浓度电解质、化疗药物、麻醉药品、胰岛素等）实行双人核对，核对无误后方可执行。输液管理：输液前告知患者药物不良反应、注意事项，常规患者每30分钟巡视1次，儿童、老年人、妊娠妇女、特殊药物（甘露醇、化疗药物、生物制剂）使用者每15分钟巡视1次，记录巡视情况，发现异常立即处理。门诊有创操作/手术护理：术前核对患者信息、操作部位、操作方案，确认手术部位标识，告知患者术前术后注意事项，协助签署知情同意书，术中监测生命体征，严格落实无菌操作，术后留观30分钟，无异常方可离开，告知患者随访时间、异常情况处理方式。3.健康教育与便民服务管理健康教育：候诊区设置固定健康教育宣传栏，内容每季度更新，针对季节性传染病、慢性病防控、合理膳食、合理用药等主题开展宣传，利用候诊时间播放健康教育宣传片，专科护理门诊针对就诊患者开展个性化健康教育，比如糖尿病门诊开展血糖监测、饮食运动指导，高血压门诊开展低盐膳食指导，肿瘤门诊开展康复指导，要求门诊患者健康教育覆盖率不低于90%。便民服务：门诊入口设置服务台，提供饮用水、手机充电设备、轮椅、平车、老花镜、放大镜、应急雨伞等便民物品，设置无障碍通道、无障碍卫生间，为哺乳期女性提供独立哺乳室，为智能设备使用困难的老年人提供人工挂号、人工缴费、人工引导服务，可提供全程陪诊，不得要求老年人必须使用智能设备完成就诊流程。四、门诊护理质量与安全管理1.核心制度落实严格落实医疗护理核心制度，门诊重点落实首诊负责制度、查对制度、危急值报告制度、手术安全核对制度、感染预防与控制制度、应急管理制度，总护士长每月开展核心制度落实督查，督查覆盖率100%，对发现的问题立即整改。2.重点安全环节管理危急值管理：门诊护士接到辅助科室（检验、影像、内镜等）的危急值报告后，立即记录报告时间、报告人姓名、患者信息、危急值结果，5分钟内通知接诊医师，10分钟内追踪医师处理情况，完整记录处理过程，要求危急值报告及时率、合格率100%。不良事件管理：落实非惩罚性不良事件上报制度，要求发生护理不良事件后24小时内通过院内不良事件上报系统上报，门诊护理不良事件上报率不低于90%，每季度对不良事件进行根因分析，制定针对性改进措施，常见门诊护理不良事件包括用药错误、输液反应、跌倒、坠床、走失、交叉感染等。跌倒预防管理：门诊通道保持通畅，无障碍物堆放，地面潮湿、拖洗后立即放置“小心地滑”警示标识，卫生间、楼梯口、扶梯旁安装防滑扶手，对65岁以上老年患者、行动不便患者、视力障碍患者主动进行跌倒风险评估，告知风险，提供陪同服务，要求跌倒风险评估合格率不低于95%，跌倒事件发生率控制在0.1‰以下。手术安全管理：门诊有创操作、手术术前由手术医师在操作部位进行清晰标识，护士核对患者身份、操作部位、标识，核对无误后方可进行操作，要求手术部位标识符合率100%，手术安全核对落实率100%。用药安全管理：静脉用药现配现用，抗生素类药物配制后2小时内输注，化疗药物配置由经过培训的护士在二级生物安全柜内进行，落实职业暴露防护措施，配置过程中发生药物溢出立即按规范处理，高浓度电解质、化疗药物专区存放，标识明确，避免发药差错。3.患者隐私保护所有护理人员严格落实患者隐私保护规定，不得泄露患者个人信息、诊疗信息，工作电脑、移动护理设备设置自动锁屏密码，离开岗位立即锁屏，纸质病历、检查报告妥善保管，诊疗过程中关闭诊室门，避免无关人员进入，禁止在公共场合讨论患者病情。五、门诊信息化管理1.智慧门诊护理配合配合医院智慧门诊建设，引导患者使用预约挂号、线上缴费、报告查询、线上叫号等自助服务，护理人员熟练掌握所有自助设备操作，及时处理设备故障，为患者提供操作指导，保留人工服务窗口，满足不同人群需求，要求二级以上医院门诊预约诊疗率不低于60%，门诊护理人员负责维护预约诊疗秩序，对爽约患者及时调整号源，缩短其他患者等待时间。2.护理信息管理门诊护理文书、分诊记录、操作记录、巡视记录全部纳入门诊护理信息系统管理，实现信息可追溯，要求护理文书书写规范，合格率不低于95%，信息系统数据定期备份，避免数据丢失，远程互联网门诊护理由具备资质的护士提供护理咨询、随访服务，所有咨询、随访记录存档，保存时间不少于15年。3.信息安全管理严格落实网络信息安全规定，禁止使用非授权设备接入院内网络，禁止泄露患者信息数据，定期对护理人员开展信息安全培训，每年不少于1次信息安全考核。六、特殊门诊专科护理管理1.发热与传染病门诊护理管理严格落实闭环感控要求，护士进入污染区执行二级及以上防护，穿戴工作服、隔离衣、防护服、N95口罩、护目镜/防护面屏、乳胶手套、鞋套，每接诊1名患者后更换外层手套，执行手卫生，每次接诊后完成诊室终末消毒，所有患者信息登记完整，落实追踪随访要求，医护人员每日监测体温，定期开展健康监测，符合院感防控要求。2.儿科门诊护理管理儿科门诊分设普通候诊区和呼吸道疾病候诊区，物理分隔，避免交叉感染，护理人员掌握儿童沟通技巧，做好患儿安抚，提高静脉穿刺一次成功率，要求一次穿刺成功率不低于95%，儿童用药严格按体重计算剂量，双人核对，告知家长用药后观察要点，避免不良事件发生。3.老年门诊护理管理优化老年就诊流程，提供全程优先服务，候诊区配置加高舒适座椅、防滑扶手，配备老花镜、放大镜，护理人员沟通时放慢语速、提高音量，清晰告知就诊流程，对行动不便、认知障碍的老年患者安排专人陪同，防止走失，主动协助完成缴费、检查等流程。4.门诊静脉用药调配中心（PIVAS）护理管理所有门诊静脉用药集中调配，层流洁净台、生物安全柜洁净度符合要求，每半年开展一次洁净度检测，所有药物调配前双人核对药品名称、剂量、浓度，核对无误后方可调配，调配过程严格无菌操作，输液差错率控制在0.01%以下，配置后的药物密封配送，交接签字确认。5.内镜中心门诊护理管理内镜清洗消毒严格落实规范要求，每镜一洗一消一灭菌，消毒后的内镜每月开展生物学监测，合格标准为菌落数≤20CFU/件，无致病菌检出，术前核对患者信息，告知检查注意事项，术中配合医生操作，监测生命体征，术后留观，交代术后注意事项。七、应急管理1.应急物资储备每个门诊单元、诊区配备合格的抢救车，抢救车内药品、物品齐全，抢救药品完好率100%，每周清点一次，记录清点结果，药品有效期不足3个月的及时更换，门诊每两层楼配置至少一台自动体外除颤仪（AED），所有门诊护士全部掌握AED操作方法，每层楼配备充足的应急照明、消防器材，定期检测，保证功能正常。2.常见突发应急事件处置（1）急危重症抢救：门诊发生患者心跳呼吸骤停，立即启动应急抢救，4分钟内开始胸外按压，呼叫急诊科/麻醉科到场，取AED尽早除颤，配合医生完成抢救，完整记录抢救过程；（2）过敏性休克：发生药物过敏性休克，立即停止用药，更换输液器，保留静脉通路，就地抢救，即刻肌注1mg肾上腺素，吸氧，监测生命体征，通知医生处理；（3）群体性突发公共卫生事件：发生群体性发热、集体食物中毒等事件，立即上报医务科、院感科、疾控部门，开辟专用诊区，分流患者，落实感控防护，配合流调，做好患者登记；（4）火灾、踩踏等安全事件：发生火灾立即关闭电源，引导患者从安全通道疏散，使用初期灭火器材控制火势，配合消防部门救援，发生人员拥堵踩踏，立即疏散周边人群，对受伤患者立即开展抢救；（5）停水停电：突发停水停电，立即启动应急照明，对正