脑卒中绿色通道救治防治指南

脑卒中绿色通道救治防治指南脑卒中（又称中风）是急性脑血管损伤疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的“四高”特征，根据《中国脑卒中防治报告2023》最新数据，我国40岁及以上人群脑卒中现患人数达1318万，每年新发脑卒中病例约396万，年死亡率达165/10万，复发率高达40%以上，远超全球平均水平，超70%存活患者遗留不同程度的肢体偏瘫、言语障碍、认知障碍、吞咽功能障碍等残疾，每年因脑卒中产生的直接医疗费用超过1500亿元，给家庭和社会造成沉重负担。急性缺血性脑卒中发生后，每延误1分钟救治就会导致190万个神经元不可逆死亡，因此规范脑卒中绿色通道全流程建设与救治防治，是降低死亡率、致残率，减轻疾病负担的核心手段。本指南结合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》《国家高级卒中中心建设标准》等国家级权威文件，明确各环节防治救治规范，内容如下：一、发病前一级预防：从源头降低卒中发病风险一级预防是脑卒中防治的第一道防线，目标是通过风险分层管理，控制可控危险因素，降低首次卒中发病概率。1.卒中风险分层评估：推荐所有40岁以上人群每年开展一次卒中风险筛查，采用改良弗明汉卒中风险评估量表计算10年发病风险：10年风险≥10%为高危人群，<10%为低中危人群。高危人群需每半年复查一次危险因素，制定个性化干预方案。2.可控危险因素规范化干预：不可控危险因素包括年龄、性别、遗传背景、种族等，无需特殊干预，仅需更密切监测；可控危险因素干预要求如下：（1）高血压：高血压是我国卒中发病第一位危险因素，约54%的缺血性卒中发病与高血压相关，高血压患者卒中发病风险是血压正常人群的3-4倍。干预目标：一般高血压患者血压控制在<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者控制在<130/80mmHg，65岁及以上老年患者可先控制在<150/90mmHg，能耐受者进一步降至140mmHg以下。推荐优先使用长效降压药物，规律服药，每天监测血压，避免血压大幅波动。（2）糖尿病：糖尿病患者卒中发病风险较非糖尿病人群升高2倍，且发病年龄提前5-10年。干预目标：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，年龄大于70岁的老年糖尿病患者可适当放宽至HbA1c<7.5%-8%，避免低血糖发生。（3）血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性卒中的核心致病因素，LDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中发病风险升高28%。干预目标：高危人群LDL-C降至<2.6mmol/L，高危合并多个危险因素者降至<1.8mmol/L。干预方式：首先通过饮食控制和运动调整，达标不佳者加用他汀类药物，仍不达标者联合依折麦布或PCSK9抑制剂治疗。（4）心房颤动：房颤患者卒中发病风险是正常人群的5倍，约20%的缺血性卒中发病源于房颤，且房颤相关卒中死亡率、致残率是非心源性卒中的2倍。推荐采用CHA2DS2-VASc评分进行风险分层：男性评分≥2分、女性评分≥3分的患者，需长期规范抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯），无需常规监测凝血；不能耐受新型口服抗凝药者选用华法林，需定期监测国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0之间。（5）吸烟与饮酒：主动吸烟可使卒中发病风险升高2-3倍，长期暴露于二手烟环境可使卒中风险升高25%。过量饮酒（日均酒精摄入≥25g）可使卒中发病风险升高35%，其中出血性卒中风险升高超过1倍。干预要求：所有人群严格戒烟，避免二手烟暴露；限制饮酒，男性日均酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，高危人群建议完全戒酒。（6）体重与运动：肥胖（BMI≥28kg/m²）人群卒中风险升高1倍，腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）风险升高更明显。干预要求：将BMI控制在18.5-23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；每周开展至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次运动不少于30分钟，每周至少运动3次，避免长期久坐。二、院前脑卒中绿色通道快速识别与转运规范院前环节是导致卒中救治延误的主要原因，我国目前仅约16%的急性卒中患者能够在发病3小时内到达具备救治能力的医院，超过60%的延误发生在院前，因此规范院前流程是提高救治效率的核心。1.公众快速识别方法：推广BEFAST识别法，任何年龄人群出现以下症状立刻拨打120急救电话：B（Balance）：突然出现平衡障碍、步态不稳；E（Eyes）：突然出现单眼或双眼视力下降、视物模糊、视物重影；F（Face）：突然出现一侧面部口角歪斜、不对称；A（Arms）：突然出现一侧肢体无力、麻木，抬手抬臂困难；S（Speech）：突然出现说话不清、理解语言困难；T（Time）：立即拨打120，记录发病时间，不要自行服用降压药、止痛药，等待急救转运。需特别提醒：卒中发病后不要等待症状自行缓解，不要“先在家观察”，不要自行前往医院，120急救系统可直接启动脑卒中绿色通道，比自行就诊平均缩短救治时间20分钟以上。2.急救调度与院前处置规范（1）120调度中心接到疑似卒中报警后，需优先派车，优先调度至距离最近、具备24小时静脉溶栓和血管内取栓能力的高级卒中中心，避免将患者转运至无卒中救治能力的基层医疗机构。（2）急救人员到达现场后，要求5分钟内完成首次生命体征评估，10分钟内完成NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分、指尖血糖检测、12导联心电图检查，15分钟内完成院前信息整理，提前向接收医院卒中中心发送患者信息：包括发病时间、年龄、基础病史、NIHSS评分、血糖、心电图结果，启动院内绿色通道提前准备。（3）院前识别大血管闭塞：若NIHSS评分≥10分、存在意识障碍、眼球凝视障碍、单侧肢体完全瘫痪，高度怀疑大血管闭塞，需直接转运至具备血管内取栓能力的高级卒中中心，避免在基层医院停留转诊耽误时间，研究显示直接转运可缩短大血管闭塞患者救治时间约1小时，死亡率降低15%。三、院内脑卒中绿色通道核心救治流程院内绿色通道的核心目标是严格落实时间节点要求，《国家高级卒中中心建设标准》明确要求：到院至急诊头颅CT完成时间≤25分钟，到院至静脉溶栓给药时间（DNT）≤60分钟，目标中位DNT≤45分钟；到院至动脉取栓穿刺时间（DPT）≤90分钟。具体流程规范如下：1.急诊接诊与初步评估患者到达医院后，急诊分诊优先接诊，绿色通道实行“先救治、后收费”，免除挂号、缴费、检查排队环节，卒中中心值班医师必须在10分钟内到达急诊完成接诊。初步评估内容：确认发病时间或最后正常时间，评估生命体征、意识状态、神经功能，完成NIHSS评分，排除低血糖（指尖血糖<2.8mmol/L可出现类卒中表现，快速补充葡萄糖即可缓解），同时抽血送检血常规、凝血功能、生化全项、心肌损伤标志物，完成12导联心电图，排除急性心肌梗死、主动脉夹层等类似卒中疾病。2.影像学快速诊断初步评估完成后，10分钟内将患者转运至影像科完成一站式多模CT检查：包括头颅平扫CT、头颈部CT血管成像（CTA）、脑灌注成像（CTP），要求从患者进入影像科到检查完成出影像结果不超过25分钟。影像学诊断核心内容：①首先排除脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性卒中；②明确缺血性卒中的责任血管，判断是否存在大血管闭塞；③评估缺血半暗带，为超时间窗患者的救治提供依据。3.不同类型卒中的规范化救治（1）急性缺血性脑卒中静脉溶栓静脉溶栓是目前发病4.5小时以内缺血性卒中最有效的一线救治手段，可显著降低致残率，符合适应症的患者应立即给药，不得延误。适应症：①年龄≥18岁；②发病4.5小时以内（重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA），发病6小时以内可选择尿激酶；③影像学排除脑出血，无大面积脑梗死影像学证据；④收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg，血糖≥2.7mmol/L；⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌症：①发病前3个月内有颅内出血、颅脑手术、严重头颅外伤史；②活动性内脏出血、急性出血性疾病；③颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；④血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L，血压持续≥180/110mmHg；⑤CT提示梗死范围超过大脑中动脉供血区1/3。给药方案：rt-PA剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%剂量在60分钟内持续静脉滴注；尿激酶剂量为100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注。溶栓后将患者收入神经重症监护病房（NICU）监护24小时，24小时后复查头颅CT排除出血转化，再启动抗血小板或抗凝治疗。（2）大血管闭塞性脑卒中血管内取栓大血管闭塞占急性缺血性卒中的30%左右，致残死亡率高达80%以上，机械取栓是首选治疗方案，规范要求如下：适应症：①前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）发病6小时以内，NIHSS评分≥6分，无禁忌症；②发病6-24小时的前循环大血管闭塞，多模态影像学提示存在可挽救的缺血半暗带（不匹配体积≥10ml）；③后循环大血管闭塞（基底动脉、椎动脉颅内段）发病24小时以内，均可行取栓治疗，可适当放宽影像学指征。治疗方案：优先采用支架机械取栓，符合静脉溶栓指征的患者先完成静脉溶栓，即刻转运至导管室行取栓治疗（桥接治疗），不推荐延误取栓等待溶栓效果观察，要求DPT（到院至穿刺时间）≤90分钟，取栓后24小时内密切监测神经功能和血压，24小时复查头颅CT。（3）出血性脑卒中绿色通道救治①脑出血：头颅平扫CT确诊后，快速监测生命体征，将收缩压控制在130-140mmHg，评估手术指征：基底节区出血≥30ml、丘脑出血≥15ml、小脑出血≥10ml、脑叶出血≥30ml，或者出血破入脑室引起梗阻性脑积水、出现颅内压升高脑疝征象，需紧急手术治疗，要求神经外科在2小时内完成术前准备，紧急行血肿清除术或脑室引流术，无手术指征者收入NICU脱水降颅压监护治疗。②蛛网膜下腔出血：确诊后尽快完善CTA检查明确是否存在颅内动脉瘤，约85%的蛛网膜下腔出血源于动脉瘤破裂，发病后24小时内再出血死亡率高达70%，因此要求72小时内完成动脉瘤介入栓塞或开颅夹闭治疗，绿色通道需优先安排检查和手术，避免延误。四、急性期救治后管理与早期康复1.一般生命体征管理（1）体温：急性期体温超过37.5℃需及时降温，高热可加重脑神经元损伤，每升高1℃，不良预后风险升高30%；（2）血糖：将血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖和低血糖，高血糖会加重脑水肿，低血糖会导致神经元不可逆损伤；（3）血压：缺血性卒中溶栓后24小时内血压控制在<180/105mmHg，24小时后病情稳定者可将血压降至<140/90mmHg；大血管闭塞取栓后存在低灌注者可适当维持较高血压，保证脑灌注；脑出血患者收缩压控制在130-140mmHg为宜。2.并发症防治（1）脑水肿与颅内压升高：多见于发病后3-5天，是急性期主要死亡原因，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米联合脱水降颅压，严重大范围脑水肿出现脑疝征象者，紧急行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%；（2）出血转化：溶栓和取栓后常见并发症，无症状出血转化可继续观察，对症处理；症状性出血转化需停用抗凝、抗血小板药物，脱水降颅压，必要时手术清除血肿；（3）肺部感染：发生率约25%-35%，多见于卧床、吞咽障碍患者，发病后48小时常规评估吞咽功能，存在误吸风险者留置胃管，定期翻身拍背，发生感染后及时根据药敏结果选用敏感抗生素；（4）深静脉血栓：发生率约10%-20%，高危患者推荐发病后24小时开始给予低分子肝素预防，早期下床活动，避免长期卧床。3.早期康复干预研究证实规范早期康复可降低卒中致残率30%以上，指南要求：患者生命体征稳定、神经功能症状不再进展后24小时即可开始早期康复，首先给予良肢位摆放、被动关节活动，发病后1-2周逐步开展坐位训练、站立训练、平衡训练，根据患者功能障碍情况开展言语训练、吞咽训练、认知训练，发病后3个月是康复黄金期，需坚持规范康复训练。五、出院后二级预防与长期管理卒中复发率高达40%，约75%的复发患者残疾程度高于首次发病，因此长期规范二级预防是降低复发风险的核心，具体要求如下：1.危险因素长期控制：所有卒中出院患者需长期坚持控制血压，目标血压<130/80mmHg；LDL-C控制目标：缺血性卒中属于极高危人群，LDL-C降至<1.4mmol/L，且较基线下降幅度≥50%，一年内复发的超高危患者降至<1.0mmol/L；糖化血红蛋白控制在<7%，老年患者可适当放宽；坚持健康生活方式，每日盐摄入不超过5g，多吃新鲜蔬菜水果、全谷物，减少饱和脂肪和精制糖摄入，戒烟限酒，维持健康体重，规律运动。2.规范化药物治疗：①非心源性缺血性卒中/TIA：推荐长期抗血小板治疗，发病21天内的轻型卒中或高危TIA，推荐阿司匹林（100mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）双抗治疗21天，之后改为单一抗血小板药物长期维持；②心源性缺血性卒中：推荐长期规范抗凝治疗，方案同一级预防部分；③症状性颈动脉狭窄≥70%，或狭窄50%-69%合并症状，推荐行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术，降低复发风险。3.定期随访复查：出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期门诊复查，复查内容包括血压、血糖、血脂、肝肾功能、颈部血管超声，每年复查一次头颅CT或MRI，以及经颅多普勒超声，及时发现血管狭窄进展，调整治疗方案，出现新发卒中症状立即就诊。六