内分泌代谢治疗指南

内分泌代谢治疗指南一、糖尿病（一）2型糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》，空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，满足任意一项且经复查确认，伴典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）即可诊断；无典型症状者需改日复查确认。（二）血糖控制目标1.一般成人2型糖尿病患者：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%；2.年轻无并发症、合并心血管疾病低危患者：可放宽控制目标至HbA1c<6.5%；3.年龄≥65岁、合并严重并发症、预期寿命<10年患者：HbA1c控制目标可调整为7.5%-8.5%，避免严重低血糖发生。（三）治疗方案1.生活方式干预为基础治疗，贯穿治疗全程：每日总热量控制按理想体重（理想体重kg=身高cm-105）计算，轻体力劳动者25-30kcal/(kg·d)，中体力劳动者30-35kcal/(kg·d)，重体力劳动者35-40kcal/(kg·d)，碳水化合物占总热量50%-65%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%；每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次运动30分钟，每周至少运动5天，避免连续2天不运动；BMI控制目标为18.5-23.9kg/m²，超重肥胖患者3-6个月体重降低5%-10%。2.药物治疗：初诊HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状者，可启动短期胰岛素强化治疗，持续2周至3个月，缓解高糖毒性后可调整治疗方案；无禁忌证的患者，二甲双胍为一线首选用药，起始剂量500mg每日1次，1-2周递增至500mg每日2次，最大剂量不超过2000mg/日，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用；二甲双胍治疗3个月HbA1c仍不达标者，可联合用药：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、慢性肾脏病（CKD）、心力衰竭患者，优先选用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心力衰竭住院风险31%，降低终末期肾病风险30%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，显著减轻体重，平均降幅3-5kg；合并单纯高血糖者，可联合磺脲类促泌剂、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂或基础胰岛素。胰岛素治疗：空腹血糖升高首选基础胰岛素，起始剂量0.1-0.2U/(kg·d)，根据空腹血糖调整剂量，每3天调整2-4U；血糖控制差的患者可采用预混胰岛素每日2次注射，起始剂量0.2-0.3U/(kg·d)，早餐前注射总量2/3，晚餐前注射总量1/3。3.监测：治疗初期每周监测2-4次空腹或餐后血糖，达标后每月监测2-4次空腹/餐后血糖，每3个月检测1次HbA1c，每年至少检测1次肝肾功能、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、眼底检查，评估并发症情况。二、肥胖症（一）诊断标准依据《中国成人肥胖症防治指南（2022年）》，BMI≥28.0kg/m²诊断为肥胖，BMI24.0-27.9kg/m²为超重；中心型肥胖诊断标准为男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。（二）体重管理目标3-6个月体重降低初始体重的5%-10%，维持体重不反弹，肥胖相关并发症得到改善；重度肥胖患者可目标设定为初始体重降低15%以上，为后续手术或其他治疗创造条件。（三）治疗方案1.生活方式干预：每日总热量摄入减少300-500kcal，低能量平衡饮食，蛋白质占总热量20%-30%，保证每日膳食纤维摄入≥25g，避免高糖、高脂、精制谷物食物；每日坚持30分钟以上中等强度有氧运动，每周累计150分钟以上，联合抗阻训练每周2-3次，增加肌肉含量，提高基础代谢率；行为干预包括自我监测体重、饮食、运动，纠正暴饮暴食、夜间进食等不良行为。2.药物治疗：BMI≥28kg/m²且经生活方式干预3个月体重下降未达5%，或BMI≥24kg/m²合并高血压、糖尿病、血脂异常等肥胖相关并发症者，可启动药物治疗：奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，每次120mg，随餐服用，可减少30%膳食脂肪吸收，不良反应主要为胃肠道排气增多、脂肪泻，长期使用需补充脂溶性维生素；GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）：利拉鲁肽3.0mg/日，司美格鲁肽每周1次皮下注射，可使体重平均下降5%-10%，禁忌证为甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤病患者；3.代谢手术治疗：适应证为BMI≥32.5kg/m²合并肥胖相关并发症，或BMI27.5-32.4kg/m²合并至少2种肥胖相关并发症（2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等），经保守治疗无效者可选择手术，常用术式为腹腔镜袖状胃切除术、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术，术后1年体重可降低30%-40%，2型糖尿病缓解率可达70%-80%；术后需终身随访，补充维生素、矿物质，预防营养不良。三、原发性骨质疏松症（一）诊断标准依据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》，基于双能X线吸收法（DXA）骨密度检测结果：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松；T值≤-2.5合并一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松。脆性骨折指轻度外伤（平地跌倒或低于身高高度的创伤）即可发生的骨折，好发于椎体、髋部、桡骨远端。（二）防治目标降低骨折风险，缓解骨痛，改善生活质量，维持骨密度稳定。（三）治疗方案1.基础补充剂：钙：成人每日元素钙推荐摄入量800mg，50岁以上人群每日推荐1000-1200mg，膳食钙摄入不足者可补充钙剂，碳酸钙含钙量40%，适合胃酸正常患者，柠檬酸钙含钙量21%，适合胃酸缺乏、肾功能不全患者；每日钙剂补充不超过2000mg，避免高钙血症增加肾结石风险。维生素D：成人每日推荐摄入量400-800IU，65岁以上老年人推荐每日800-1000IU，骨质疏松防治剂量可增至1000-2000IU/日，血清25羟维生素D[25(OH)D]目标水平维持在≥20ng/ml，建议调整为20-30ng/ml，活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）适合肾功能不全、肝功能减退患者，骨化三醇剂量0.25-0.5μg/日，用药期间需监测血钙、尿钙。2.抗骨质疏松药物：双膦酸盐类：一线抗骨质疏松药物，阿仑膦酸钠70mg每周1次晨起空腹服用，饮用200ml温水，服药后30分钟内保持直立，避免平卧，减少食管黏膜刺激不良反应；唑来膦酸5mg每年1次静脉滴注，连续使用3-5年后可评估骨折风险，停药休息1-2年；可降低椎体骨折风险40%-50%，降低髋部骨折风险30%-40%，eGFR<35ml/(min·1.73m²)禁用。降钙素类：适用于高骨转换型骨质疏松伴骨痛患者，降钙素鼻喷剂200IU每日1次，不良反应少，可缓解骨痛，长期使用不超过3个月。甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）：促进骨形成药物，适用于严重骨质疏松、多发椎体骨折、骨密度进行性下降患者，每日20μg皮下注射，疗程不超过24个月，可降低椎体骨折风险65%，停药后需序贯使用抗骨吸收药物维持骨密度。RANKL抑制剂（地舒单抗）：60mg每6个月皮下注射1次，适用于肾功能不全不能耐受双膦酸盐的患者，可降低椎体骨折风险60%，降低髋部骨折风险20%，停药后需序贯治疗避免骨量快速丢失。3.生活方式干预：每日保证30分钟户外活动，接受光照促进维生素D合成，避免跌倒，戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料，每日进行适当的负重运动、平衡训练，降低跌倒风险。四、高尿酸血症与痛风（一）诊断标准依据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2020）》，非同日2次空腹血尿酸，男性>420μmol/L（7mg/dl），女性绝经后>420μmol/L，绝经前>360μmol/L（6mg/dl）即可诊断高尿酸血症；高尿酸血症患者出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，结合关节液穿刺发现单钠尿酸盐结晶即可确诊痛风。（二）血尿酸控制目标1.无症状高尿酸血症合并高血压、糖尿病、血脂异常、CKD、肥胖者，血尿酸控制目标<360μmol/L；2.痛风患者控制目标<360μmol/L，合并痛风石、慢性痛风性关节炎、频繁发作（每年≥2次）者，控制目标<300μmol/L，不建议将血尿酸长期控制在<180μmol/L。（三）治疗方案1.生活方式干预：限制高嘌呤食物摄入（动物内脏、海鲜、浓汤嘌呤含量>150mg/100g，严格禁止；肉类、鱼虾嘌呤含量50-150mg/100g，限制摄入），严格戒酒，禁止啤酒、白酒，可少量饮用红酒，限制果糖摄入，尤其是含糖饮料，每日饮水量保证2000ml以上，促进尿酸排泄，控制体重，坚持规律运动。2.降尿酸药物治疗：启动时机：无症状高尿酸血症，血尿酸≥480μmol/L合并并发症，或血尿酸≥540μmol/L无论是否合并并发症，均启动降尿酸治疗；痛风患者血尿酸>420μmol/L即启动治疗。药物选择：抑制尿酸生成药物：别嘌醇，起始剂量100mg/日，逐渐递增至100-300mg/日，最大剂量不超过600mg/日，eGFR<15ml/(min·1.73m²)禁用，用药前建议检测HLA-B*5801基因，阳性者禁用，避免严重超敏反应发生；非布司他，起始剂量40mg/日，2周后血尿酸不达标可增至80mg/日，轻中度肾功能不全无需调整剂量，合并心血管疾病患者需监测心血管不良事件，可降低血尿酸20%-30%。促进尿酸排泄药物：苯溴马隆，起始剂量25mg/日，可递增至50-100mg/日，eGFR<30ml/(min·1.73m²)禁用，用药期间需多饮水，碱化尿液，维持尿pH在6.2-6.9，避免尿酸结晶形成结石；尿路结石患者禁用。碱化尿液：尿pH<6.0时可使用碳酸氢钠，起始剂量1g每日3次，监测尿pH调整剂量，避免碱过度。3.急性痛风性关节炎治疗：发作后24小时内启动抗炎镇痛治疗，首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如依托考昔120mg每日1次，症状缓解后减量，疗程不超过8天，活动性消化道溃疡、严重肾功能不全者禁用；NSAIDs禁忌者可选用秋水仙碱，起始负荷剂量1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1-2次，不良反应为胃肠道反应，大剂量不良反应发生率高；上述药物无效者可短期使用糖皮质激素，泼尼松30-40mg每日1次，3-5天停药，避免长期使用。4.痛风石处理：直径>1.5cm、破溃感染、压迫神经的痛风石可选择手术切除，坚持降尿酸治疗可使直径<1.0cm的痛风石逐渐溶解吸收。五、甲状腺功能亢进症（一）诊断标准促甲状腺激素（TSH）<0.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）升高，伴甲状腺毒症临床表现（心悸、多汗、多食、体重下降、烦躁失眠、手颤），结合促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性，甲状腺彩超提示弥漫性甲状腺肿大伴血流丰富，即可诊断Graves病甲亢，Graves病占甲亢病因的80%以上。（二）治疗方案1.抗甲状腺药物（ATD）治疗：为Graves病甲亢首选一线治疗，适用于病情轻、甲状腺轻度肿大、甲状腺手术前准备、碘131治疗前准备、妊娠早期甲亢患者。药物选择：甲巯咪唑（MMI）起始剂量10-30mg/日，根据甲状腺功能调整剂量，维持剂量5-10mg/日，总疗程1.5-2年，TRAb持续阳性者需延长疗程；丙硫氧嘧啶（PTU）起始剂量100-300mg/日，维持剂量50-100mg/日，PTU胎盘通过率低于MMI，优先用于妊娠1-12周甲亢、甲状腺危象患者。不良反应监测：最严重不良反应为粒细胞缺乏症，发生率约0.3%，用药前需检测血常规，用药前3个月每周监测血常规，出现发热、咽痛需立即停药检测血常规；肝功能损伤发生率约10%，轻度转氨酶升高可保肝治疗观察，重度肝损伤需停药。停药指征：症状完全缓解，甲状腺缩小，TRAb转阴，小剂量维持下甲状腺功能稳定，可停药，停药后约50%患者会复发，复发可选择碘131治疗或手术治疗。2.碘131治疗：适用于ATD治疗失败、ATD过敏、甲状腺肿大II度以上、合并心脏病、粒细胞减少、肝功能损伤的甲亢患者，治疗目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素合成，治愈率约80%，治疗后1年甲减发生率约50%，10年甲减发生率约80%，发生甲减后需终身甲状腺激素替代治疗；禁忌证为妊娠、哺乳期女性。3.手术治疗：适用于甲状腺显著肿大压迫气管、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变、ATD治疗无效又不能耐受碘131治疗者，术前需用ATD将甲状腺功能控制至正常，避免术后发生甲状腺危象，术后常见并发症为甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤，远期甲减发生率约30%-50%，需终身替代治疗。4.甲状腺危象处理：去除诱因，首选PTU600mg口服抑制甲状腺激素合成，1小时后给予复方碘溶液30-60滴抑制甲状腺激素释放，给予β受体阻滞剂控制心率，氢化可的松静滴拮抗应激，物理降温，纠正水电解质紊乱，对症支持治疗。六、甲状腺功能减退症（一）诊断标准TSH升高，FT4降低，即可诊断原发性临床甲减；TSH升高，FT4正常，诊断为亚临床甲减；TSH降低或正常，FT4降低，诊断为中枢性甲减；原发性甲减最常见病因是桥本甲状腺炎，其次是甲状腺手术、碘131治疗后。（二）治疗方案左甲状腺素（L-T4）替代治疗为首选，起始剂量根据患者年龄、体重、合并疾病调整：1.年轻无心脏病患者：起始剂量1.6-1.8μg/(kg·d)，晨起空腹服用，与食物、钙剂、铁剂、豆制品间隔4小时以上，避免影响吸收；2.年龄≥65岁或合并缺血性心脏病患者：起始剂量12.5-25μg/日，每2-4周调整剂量，逐步增加至目标剂量，避免加重心脏负荷；3.妊娠甲减：妊娠期间L-T4替代剂量需要增加20%-30%，妊娠早期TSH控制目标0.1-2.5mIU/L，中期0.2-3.0mIU/L，晚期0.3-3.0mIU/L；4.亚临床甲减：TSH>10mIU/L或TSH4-10mIU/L合并高血脂、T