心脑血管疾病多重危险因素防治指南

心脑血管疾病多重危险因素防治指南心脑血管疾病（包括急性心肌梗死、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，ASCVD）是我国居民第一位死亡原因，其发病、复发及死亡风险与多重危险因素的聚集暴露直接相关。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》发布的数据，我国现有心脑血管疾病患者约3.3亿，其中40岁以上人群中，41.2%同时存在2种及以上可改变危险因素，16.8%同时存在3种及以上危险因素；多重危险因素人群10年发生心脑血管事件的风险是单一危险因素人群的2.5~3倍，且危险因素存在协同放大效应：单一高血压使冠心病风险升高2倍，单一吸烟使风险升高2倍，二者合并后风险升高8倍，高血压合并高血脂后风险升高10倍，三者同时存在时风险升高16倍，危害远大于单个危险因素的简单叠加。因此规范化开展多重危险因素的综合防治是降低心脑血管疾病发病与死亡的核心措施。一、多重危险因素的定义与危险分层评估1.危险因素分类心脑血管疾病危险因素可分为不可控危险因素与可控危险因素两类：（1）不可控危险因素：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、男性性别、早发心脑血管疾病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生心脑血管疾病），此类因素无法改变，但可作为危险分层的核心依据。（2）可控危险因素：①代谢性危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖（含中心性肥胖）、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症；②生活行为危险因素：主动/被动吸烟、过量饮酒、高盐高脂低纤维饮食、身体活动不足、长期睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）；③心理社会因素：长期焦虑抑郁、持续性精神压力过大。临床定义的多重危险因素聚集，指同时存在2种及以上上述危险因素，无论单个危险因素水平是否达到临床干预标准，均会提升心脑血管事件风险。2.规范危险分层方法根据《中国心血管病风险评估和管理指南（2023）》推荐，依据10年ASCVD发病风险将人群分为四层，作为制定防治策略的核心依据：（1）低危：10年ASCVD发病风险<5%；（2）中危：10年ASCVD发病风险为5%~<7.5%；（3）高危：10年ASCVD发病风险为7.5%~<20%，或已存在靶器官损害（如颈动脉粥样硬化斑块、左心室肥厚、肾功能轻度异常），或单个危险因素重度升高；（4）极高危：10年ASCVD发病风险≥20%，或已经确诊ASCVD（急性心梗、脑卒中、冠心病等），或确诊糖尿病，符合任意一项即归为极高危。需要注意的是，即使单个危险因素水平未达到疾病诊断标准，若存在3种及以上危险因素聚集，也需重新评估风险，多数会升级为中高危，不可按低危管理。例如正常高值血压（130~139/80~89mmHg）合并中心性肥胖、吸烟，虽单个指标未达到高血压、肥胖症的诊断标准，但10年ASCVD风险已超过7.5%，归为高危人群。二、多重危险因素的基础干预：全人群通用的生活方式干预生活方式干预是所有人群（无论危险分层）防治多重危险因素的核心基础，可使10年ASCVD风险降低15%~30%，且无药物不良反应，长期坚持获益明确。1.膳食干预针对多重危险因素人群，推荐参照《中国居民膳食指南（2022）》及DASH（得舒）饮食原则，具体要求：（1）严格限盐：每人每日食盐摄入量控制在5g以内，同时需计算加工食品、调味品中的隐藏盐：10ml酱油约含1.5g食盐，100g腌菜约含6~8g食盐，日常需减少腌制品、加工肉制品、预包装零食的摄入，推荐使用低钠盐（肾功能异常者需遵医嘱），烹饪使用定量盐勺控制用量。循证研究显示，限盐可使收缩压降低2~8mmHg，降低脑卒中风险23%。（2）控制脂肪与糖摄入：添加糖每日摄入量不超过25g，最好低于10g；反式脂肪酸每日摄入量不超过2g，饱和脂肪酸不超过总热量的10%；减少油炸食品、动物脂肪、奶油制品的摄入。（3）增加保护性食物摄入：全谷物（燕麦、糙米、藜麦等）占每日主食总量的1/3以上；每日摄入新鲜蔬菜300~500g，其中深色蔬菜占1/2以上；每日摄入新鲜水果200~350g，不推荐用果汁替代鲜果；每日摄入300ml液态奶或相当量的奶制品；每日摄入大豆及坚果类25~35g；动物性食物优先选择鱼类，尤其是深海鱼，每周食用2~3次，每次100g左右，红肉（猪、牛、羊肉）每日摄入量不超过75g，避免食用加工肉制品。DASH饮食模式（高钾、高钙、低钠、多膳食纤维）可使收缩压降低8~14mmHg，适合高血压合并多重危险因素人群长期坚持。2.运动干预（1）低中危人群：推荐每周累计完成150分钟中等强度有氧运动，可分为5次，每次30分钟，中等强度判断标准为：运动后心率达到（170-年龄）次/分，或运动过程中可以正常说话但无法唱歌，推荐选择快走、慢跑、游泳、骑自行车等运动。同时每周进行2次全肌群抗阻运动，如哑铃、弹力带训练，每次20~30分钟，增加肌肉量，改善代谢。日常需减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟，降低代谢紊乱风险。（2）高危及极高危人群：运动前需完成心脏负荷试验评估，在专业人员指导下制定运动方案，避免剧烈运动诱发急性心脑血管事件，推荐从低强度运动开始逐渐加量，以不出现胸闷、胸痛、头晕等不适为原则。3.戒烟限酒吸烟是心脑血管疾病的独立危险因素，每日吸烟10支，冠心病发病风险增加2倍，脑卒中风险增加30%，被动吸烟可使心脑血管风险升高31%，因此所有人群均需完全戒烟，避免暴露于二手烟环境；戒烟困难者可到正规戒烟门诊就诊，使用尼古丁替代制剂或伐尼克兰等戒烟药物提高成功率。饮酒不存在安全剂量，2020年全球疾病负担研究证实，任何剂量的饮酒都会增加心脑血管疾病及癌症风险，最安全的饮酒量为0，因此推荐所有多重危险因素人群完全戒酒；确实无法戒酒者，需严格控制摄入量：男性每日酒精摄入量不超过25g（相当于50度白酒50ml，啤酒750ml），女性每日不超过15g，避免饮用高度烈性酒。4.体重管理目标体重：体重指数（BMI=体重kg/身高m²）维持在18.5~23.9kg/m²，中心性肥胖目标为男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。对于超重肥胖人群，推荐每周减重0.5~1kg，3~6个月内减轻初始体重的5%~10%，研究显示，减重10kg可使收缩压降低5~20mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低5~8mg/dl，糖化血红蛋白降低0.5%~1.0%，可同时改善所有代谢危险因素。5.睡眠与心理管理推荐成年人每日保持7~8小时的睡眠时间，长期睡眠不足（每日<6小时）或睡眠过长（每日>9小时）均可使心脑血管风险升高25%以上，需避免熬夜，规律作息。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）是多重危险因素聚集的重要诱因，50%以上的中重度OSA患者合并高血压，高血压患病率是正常人群的3倍，因此对于打鼾伴白天嗜睡的人群，需及时完善睡眠监测，中重度OSA患者需坚持佩戴持续正压通气（CPAP）设备治疗，可有效改善血压及代谢水平。长期焦虑抑郁可使心脑血管事件风险升高2倍，需定期评估情绪状态，严重焦虑抑郁需及时接受心理干预结合药物治疗，降低精神因素对心血管的影响。三、代谢危险因素的个体化目标管控与药物干预原则生活方式干预基础上，危险因素仍不达标的人群需启动药物干预，需根据危险分层设定个体化控制目标，优先选择具有多重获益的药物。1.核心危险因素的控制目标（1）高血压：根据《中国高血压防治指南（2023）》，一般高血压合并多重危险因素人群，血压控制目标为<130/80mmHg；年龄≥65岁的老年人群，初始控制目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg；合并冠心病、脑卒中、糖尿病的高血压患者，目标值为<130/80mmHg。我国75%的高血压患者合并高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥10μmol/L），可使脑卒中风险升高2倍，因此此类人群需每日补充0.8mg叶酸，无循证证据支持大剂量补充叶酸获益。（2）血脂异常：LDL-C是心脑血管疾病的核心致病危险因素，控制目标依危险分层而定：极高危人群LDL-C<1.8mmol/L，且较基线水平降低≥50%；高危人群LDL-C<2.6mmol/L；低中危人群LDL-C<3.4mmol/L。若甘油三酯≥1.7mmol/L，先予生活方式干预；甘油三酯≥2.3mmol/L合并多重危险因素者，加用贝特类或高纯度Omega-3脂肪酸治疗。（3）糖尿病：糖尿病为心脑血管疾病等危症，所有确诊糖尿病的患者均归为极高危。一般合并多重危险因素的糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%；年轻无并发症、耐受性好的患者可降至<6.5%；老年合并严重并发症的患者可放宽至<7.5%~8.0%，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。（4）高尿酸血症：合并多重危险因素的高尿酸血症人群，控制目标为血尿酸<360μmol/L（男性>420μmol/L、女性>360μmol/L诊断为高尿酸血症）；合并痛风的患者控制目标为<300μmol/L。2.优先选择多效协同药物针对多重危险因素聚集人群，优先选择可同时改善多种危险因素的药物，减少用药数量，提高依从性：（1）高血压合并糖尿病、肥胖、慢性肾病：优先选择ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）药物，此类药物不仅可降低血压，还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、保护心肾功能，对代谢无不良影响。（2）高血压合并冠心病、心率偏快：优先选择β受体阻滞剂，可同时降低血压、减慢心率、减少心肌耗氧量，降低心梗复发风险。（3）糖尿病合并ASCVD、ASCVD高危：无论基线LDL-C水平如何，均需启动他汀类药物治疗，LDL-C不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，他汀类药物可同时降低LDL-C、稳定斑块，降低心脑血管事件风险20%~30%。（4）肥胖合并糖尿病：可选择GLP-1受体激动剂类降糖药，兼具减重、降血糖、保护心血管的作用，适合多重危险因素人群。3.抗栓治疗的规范应用抗血小板治疗是心脑血管疾病防治的重要措施，需严格把握适应症：（1）二级预防（已经确诊ASCVD）：若无禁忌证，需长期服用小剂量阿司匹林（75~100mg/日），阿司匹林不耐受者换用氯吡格雷（75mg/日），可降低复发风险20%以上。（2）一级预防（未确诊ASCVD）：仅高危人群在获益明确大于出血风险时，推荐使用小剂量阿司匹林，中低危人群不推荐常规使用阿司匹林，避免增加出血风险。四、不同危险分层人群的综合防治策略根据危险分层制定个体化防治方案，可最大化获益，避免过度医疗。1.低危人群（10年风险<5%）此类人群多为年轻人，存在1~2种轻度危险因素，核心干预方式为生活方式干预，每1年进行一次危险因素评估，无需药物干预，除非单个危险因素已达到用药指征。干预3~6个月后复查，多数可恢复正常。2.中危人群（10年风险5%~<7.5%）多为2~3种危险因素聚集，或单个危险因素中度升高，首先予强化生活方式干预3~6个月，若危险因素仍未达标，启动药物干预，每6个月评估一次心脑血管风险。对于合并早发心脑血管家族史、代谢综合征的中危人群，按高危人群管理。3.高危人群（10年风险7.5%~<20%，或存在靶器官损害）立即启动生活方式干预联合药物干预，将所有危险因素控制在目标范围内，每3~6个月随访评估一次，常规筛查靶器官损害（颈动脉超声、尿微量白蛋白、心脏超声等）。研究显示，高危人群规范综合干预可降低30%~40%的心脑血管事件发生风险。4.极高危人群（确诊ASCVD或糖尿病）需进行强化综合干预，联合用药强制达标，所有极高危人群LDL-C必须降至1.8mmol/L以下，血压降至130/80mmHg以下，HbA1c降至7%以下，每1~3个月随访一次，监测不良反应与达标情况。目前我国极高危人群LDL-C达标率仅为36.5%，血压达标率为47.2%，仍有较大的提升空间。5.代谢综合征特殊人群我国35~70岁人群代谢综合征患病率为24.5%，符合以下3项及以上即可诊断：中心性肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）、血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L、甘油三酯≥1.7mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇降低（男<1.04mmol/L，女<1.3mmol/L）。此类人群发生ASCVD的风险是正常人群的4倍，发生糖尿病的风险是6倍，核心干预为体重管理，减重5%即可改善所有代谢指标，需长期坚持生活方式干预，必要时联合多种药物控制各项危险因素。五、长期管理与常见认知误区纠正1.长期监测与随访管理多重危险因素是慢性疾病，需要长期管理：患者需学会自我监测，高血压患者每日晨起（服药前）、睡前各测一次血压，每次测2~3遍取平均值；糖尿病患者每周监测2~4次空腹或餐后血糖；低危人群每年进行一次体检，包括血压、血糖、血脂、体重、心电图检查；中高危人群每半年体检一次，极高危人群每1~3个月复查相关指标，每年完成一次靶器官评估。需强调，多重危险因素需要长期用药维持，不可自行停药，我国心脑血管疾病患者用药依从性仅为30%左右，依从性差的患者发生心脑血管事件的风险是依从性好的2.3倍，若指标达标，可在医生指导下调整药量，不可自行停药。40岁以上人群每年需至少进行一次心脑血管危险因素筛查，有早发家族史的人群30岁以后即需定期筛查。2.常见认知误区纠正（1）误区一：年轻人有几个危险因素没关系，不会得心脑血管病。目前我国30~40岁人群急性心肌梗死的占比已超过10%，绝大多数发病者合并3种及以上危险因素，长期暴露会导致动脉粥样硬化提前发生，因此年轻人也需重视危险因素管控。（2）误区二：指标正常就可以停药。高血压、糖尿病、血脂异常都是慢性疾病，指标正常是药物控制的结果，停药后会再次