儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点

病例观察表

填表说明

1.本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的《22个专业95个病种中医临床路径》中

儿科肺炎喘嗽中医临床路径与《22个专业95个病种中医诊疗方案》儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方

案。

2.每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。

3.本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报

中医临床路径评估表（含《费用评估表》、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估

表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。

3.本表第6页为“进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报

中医临床路径评估表（含《费用评估表》、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估

表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。

编号：

编号：_______________________

患者姓名：

门诊号：

监护人：

观察日期：

观察医生：

试点单位：

口辽宁中医药大学附属医院□2广西中医学院第一附属医院

□3长春中医药大学第一附属医院吉林省中医药科学院

牡丹江市中医院儿科厦门市中医院

口7河南省南阳市中医院儿科口8河南省平顶山市中医院

O«0

口9天津中医药大学第一附属医院江苏省中医院

□n

上海中医药大学附属龙华医院口2湖南中医药大学第一附属医院

□,3成都中医药大学第一附属医院□l4广东省中医院

□l6

口5河南省中医院河南中医学院第一附属医院

□l8

口7安阳市中医院山东中医药大学附属医院

国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组

2011年4月

人口学资料

姓名：拼音缩写：□□□□性别：□男口女

出生年月：□□口□年□□月□□日年龄：□□岁□□月

联系人姓名：联系电话：

家庭住址：邮编：

身高：cm体重：kg

一、进入路径标准是否

1.第一诊断符合中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊

断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。()()

2.第一诊断符合西医诊断标准：参照“儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中的

诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006

()()

年）

3,肺炎轻症的患者

(;()

4.患儿父母或其他法定监护人知情同意者

()()

如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点

二、排除标准是否

1,进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临

床路径流程实施()()

2,进入路径时为肺炎重症患者

（〕()

3,正在进行本路径之外的其他治疗方案者

()()

4.对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者

()()

如果以上任何一项回答“是"，则患者不能进入试点

肺炎主要症状体征评分表

（1）气喘正常（0分）轻度（3分）中度（6分）重度（9分）

（呼吸次超过相应年龄正常超过相应年龄正常

呼吸平稳，次数在超过相应年龄正常

数）值上限11〜20次/分，值上限》21次/分,

相应年龄正常值范值上限W10次/分,

和/或间断喘憋、鼻和/或持续喘憋、鼻

围内无鼻煽、三凹征

煽、三凹征煽、三凹征。

正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）

频咳，每咳多声，引

（2）咳嗽偶作，每咳单声阵作，每咳数声

无发呕吐，影响作息

正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）

喉中时有痰声.少喉中痰吼.痰黄量

（3）痰壅喉中痰呦，痰黄

无痰多

正常（0分）轻度异常（3分）中度异常（6分）重度异常（9分）

一侧肺部中、细湿啰两侧肺部中、细湿啰

（4）肺部听呼吸音降低，粗糙，

音，和/或少许喘鸣音，和/或显著喘鸣

诊呼吸音清晰或闻及中湿啰音

音音，

（5）发热正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）

（腋温℃）<37.2>37.3〜38.238.3〜39.0>39.0

（6）X线全

正常（0分）轻度异常（3分）重度异常（6分）

胸片

两肺野

清晰

肺纹理增多、增粗、紊乱

两肺野清

晰

口询问病史、体格检查、舌象、指纹

口采集中医四诊信息

口进行中医证候判断：口风热闭肺证□痰热闭肺证□毒热

闭肺证

□阴虚肺热证口肺脾气虚证

主要诊疗

□完成病历书写和病程记录

工作

口初步拟定诊疗方案

□完善辅助检查

口密切观察、防治并发症，必要时监护

口与监护人沟通，向其交待病情及注意事项

口与监护人沟通，向其交待病情及注意事项

气喘：口有U无评分：肺部罗音：口有□无评分：

主要症状咳嗽：口有□无评分：发热：口有□无评分：

和体征

痰壅：口有□无评分：X线全胸片：口有□无评分：

痰壅：口有□无评分：―X线全胸片：口有□无评分：一

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减口五虎汤合草茄大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减口人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减口其他

□辨证使用中成药或中药针剂

□小儿肺热咳喘口服液口金振口服液口猴枣散

重点医嘱

□热毒宁注射液口喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法口药物穴位敷贴疗法口肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法口药物敷脐疗法口中药灌肠法

□拔罐疗法口天灸疗法

□儿科内科基础治疗

临时医嘱（必需的检查项目）

□血常规、尿常规、便常规：口C反应蛋白（CRP）；□血生化检测；

口肺炎支原体检测。口胸部X线片。□其他检查______________________

口对症处理

主要护理□护理常规口完成护理记录口观察并记录病情变化及救治过程

工作□静脉抽血

□无变异口有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现

有无变异

或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、

及原因分

费用增加，退出本路径。

析

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

)

能

毛

I

1

亍

11

两肺野清

晰肺纹

肺纹理增

多、增粗、

紊乱可

见小点片

童作

可见小点

片状模糊

阴影

时间

□询问病史、体格检查、舌象、指纹

□采集中医四诊信息

口进行中医证候判断：口风热闭肺证口痰热闭肺证口毒热

闭肺证

□阴虚肺热证口肺脾气虚证

主要诊疗

口完成病历书写和病程记录

工作

□初步拟定诊疗方案

□完善辅助检查

口密切观察、防治并发症，必要时监护

口与监护人沟通，向其交待病情及注意事项

口与监护人沟通，向其交待病情及注意事项

气喘：□有□无评分：.肺部罗音：口有□无评分：

主要症状咳嗽：□有□无评分：.发热：口有□无评分：

和体征

痰壅:□有□无评分：X线全胸片：口有□无评分：

痰壅：□有□无评分：—X线全胸片：口有□无评分：—

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减口五虎汤合季茄大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减口人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减口其他

□辨证使用中成药或中药针剂

□小儿肺热咳喘口服液口金振口服液口猴枣散

重点医嘱

□热毒宁注射液口喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法口药物穴位敷贴疗法口肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法口药物敷脐疗法口中药灌肠法

□拔罐疗法口天灸疗法

□儿科内科基础治疗

临时医嘱（必需的检查项目）

□血常规、尿常规、便常规；口C反应蛋白（CRP）；□血生化检测；

□肺炎支原体检测。口胸部X线片。□其他检查______________________

□对症处理

主要护理□护理常规口完成护理记录口观察并记录病情变化及救治过程

工作□静脉抽血

□无变异口有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现

有无变异

或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、

及原因分

费用增加，退出本路径。

析

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间住院第2〜3天情况（______年一月一日）

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断：口风热闭肺证口痰热闭肺证口

毒热闭肺证

□阴虚肺热证口肺脾气虚证

主要诊疗

□防治并发症

工作

□完成病历书写和病程记录

□上级医师查房：评估治疗效果，调整或补充诊疗方案

□完善入院检查，据检查结果予相应处理

□注意病情变化

气喘：口有口无评分：肺部罗音：□有□无评分：

主要症状咳嗽：口有口无评分：发热：口有口无评分：

和体征痰壅：□有口无评分：X线全胸片：口有口无评分：

痰壅：口有口无评分：―X线全胸片：□有口无评分：―

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□辨证内服中药汤剂、中药煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减口五虎汤合季防大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减口人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减口其他：

□辨证使用中成药或中药针剂

重点医嘱□小儿肺热咳喘口服液口金振口服液口猴枣散

□热毒宁注射液口喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法口药物穴位敷贴疗法口肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法口药物敷脐疗法口中药灌肠法

□拔罐疗法口天灸疗法

□儿科内科基础治疗

临时医嘱（必需的检查项目）

□继续完善入院检查

□对症处理

□制定规范的护理措施

主要护理

□生活与心理护理

工作

□根据患者病情和危险性分层指导患者的喂养和锻炼

□无变异口有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现

有无变异

或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、

及原因分

费用增加，退出本路径。

析

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间住院第4〜9天情况（______年一月一日）

□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断：口风热闭肺证口痰热闭肺证口

主要诊疗毒热闭肺证

工作□阴虚肺热证口肺脾气虚证

□防治并发症

□治疗效果、危险性和预后评估

□据检查结果予相应处理

□注意病情变化

气喘：口有口无评分：肺部罗音：口有□无评分：

主要症状咳嗽：口有口无评分：发热：□有□无评分：

和体征痰壅：□有口无评分：X线全胸片：口有口无评分：

痰壅：口有□无评分：―X线全胸片：口有□无评分：_______

长期医嘱

□儿科护理常规

□分级护理

□按不同年龄选择喂养方式（母乳喂养、流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养）

□口服中药汤剂或煮散剂

□银翘散合麻杏石甘汤加减口五虎汤合茅薪大枣泻肺汤加减

□黄连解毒汤合三拗汤加减口人参五味子汤加减

□沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减口其他：

□口服中成药

□小儿肺热咳喘口服液口金振口服液口猴枣散

重点医嘱

□静点中药注射液

□热毒宁注射液口喜炎平注射液

□外治法

□药物敷胸疗法口药物穴位敷贴疗法口肺炎贴经皮治疗

□雾化吸入疗法口药物敷脐疗法口中药灌肠法

□拔罐疗法口天灸疗法

临时医嘱

□复查异常检查

□对症处理

□配合治疗

主要护理□生活与心理护理

工作□根据患儿的体质进行营养喂养指导

□配合康复

□无变异口有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现

有无变异

或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、

及原因分

费用增加，退出本路径。

析

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

□因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

时间住院第10〜14天情况（_______年一月一日）

□上级医师查房，确定出院时间，

□符合出院标准者，交待出院后注意事项和随访方案

出院标准：

□咳嗽明显减轻，无气急，无气喘，一般状况良好。

主要诊疗□连续3天腋温V37.5C。

□肺部罗音消失，X线胸片显示炎症消失或吸收好转。

工作

□指导出院后康复，预约复诊日期。

□通知出院

□完成出院前的有关记录

□健康宣教

气喘：□有口无评分：

咳嗽：□有口无评分：

痰壅：口有口无评分：

主要症状

肺部罗音：口有口无评分：

和体征

发热：□有口无评分：

X线全胸片：口有口无评分：

X线全胸片：口有□无评分：________

出院医嘱

□开具出院医嘱

重点医嘱

□出院带药

□协助患者办理出院手续

主要护理

□出院指导

工作

□送患者出院

□无变异口有变异，原因：

□病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

□肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现

有无变异

或有先天性疾病及肝肾功能不全者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、

及原因分

费用增加，退出本路径。

析

□治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

□.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.

□.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表

病案号：入院时间：年月日

序号：

患儿姓名：年龄：岁月

性别：

1.费用评估表

费用记录（元）单病种费用评估

本次住院总费用注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包

括针灸、推拿、刮筋、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疔设备等。

日均费用

治疗费用治疗费用比例(%)

药物费用药物费用比例(%)

中药费用中药费用占药物费用比例(%)

中医特色疗法费用中医特色疗法费用比例(%)

耗材费用耗材费用比例(%)

检查费用检查贽用比例(%)

2.治疗方法与中医特色评估表

辨证选择口服中药汤剂或煮散剂口用口未用中药饮片使用口用口未用

辨证使用中成药或中药注射液口用口未用中成药使用口用口未用

中药敷胸★口用口未用特色疗法使用（有★符号的项目）□用口未用

药物穴位敷贴疗法★□用口未用辨证施治口用口未用

肺炎贴经皮治疗★□用口未用

雾化吸入疗法★口用口未用

中药敷脐★口用口未用注：

中药灌肠★口用口未用肺炎主症评分参照《肺炎主要症状体征评分表》（见第1页）：

拔罐疗法★