难治性疼痛多学科诊疗指南2024

难治性疼痛多学科诊疗指南2024一、定义与流行病学难治性疼痛是指经过现有规范的单一学科诊疗后，疼痛病因仍不明确、疼痛缓解程度不足、疼痛相关功能障碍未得到改善的慢性疼痛，具体量化定义为：接受规范药物、微创或手术治疗后，数字疼痛评分（NRS）仍≥4分，且病程持续超过3个月，同时伴随不同程度的日常生活能力下降、睡眠障碍或心理情绪异常。本指南中将难治性疼痛分为三类：①难治性癌痛：由肿瘤本身、肿瘤转移或抗肿瘤治疗相关因素导致，经规范治疗后疼痛控制不佳的癌性疼痛；②难治性慢性非癌性疼痛：包括神经病理性疼痛、慢性炎性疼痛、退行性疾病相关疼痛等，经规范单一学科治疗未达控制目标的疼痛；③复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）、中枢性疼痛等特殊类型难治性疼痛。根据2023年国际疼痛研究学会（IASP）全球慢性疼痛流行病学调查数据，全球成人慢性疼痛患病率约为31%，其中难治性疼痛占慢性疼痛患者的18%~25%，对应全球难治性疼痛患者超3.7亿。我国2022年《中国慢性疼痛流行病学调查》显示，国内成人慢性疼痛患病率为35.9%，其中难治性疼痛占比约21.4%，患者规模超9000万，其中难治性癌痛占恶性肿瘤终末期患者的40%~50%，难治性神经病理性疼痛占所有神经病理性疼痛的32%。二、多学科诊疗（MDT）适应证与启动标准（一）绝对适应证满足以下任意一项即需启动MDT：1.病因不明的慢性疼痛，经单一学科2次及以上规范诊疗仍未明确病因，NRS评分≥4分；2.已明确病因，但经规范一线、二线治疗后NRS评分仍≥4分，病程超过3个月；3.疼痛伴随多系统功能障碍：包括中重度睡眠障碍（PSQI评分>10分）、日常活动能力受限（Barthel指数≤60分）、焦虑抑郁障碍（PHQ-9评分≥10分或GAD-7评分≥8分）；4.需要多学科联合干预的复杂疼痛：如脊柱术后疼痛综合征（FBSS）合并神经病理性疼痛及心理障碍、恶性肿瘤侵犯多器官导致的复合性疼痛、糖尿病周围神经病变合并血管病变导致的难治性下肢疼痛、脑卒中后中枢性疼痛合并运动功能障碍等；5.需要进行有创介入或手术治疗，但合并多系统基础疾病，麻醉与手术风险评估为中高危的疼痛患者。（二）相对适应证满足以下任意一项可酌情启动MDT：1.疼痛涉及2个及以上解剖部位或系统，单一学科治疗方案存在争议；2.患者存在治疗意愿与治疗效果不匹配，对单一治疗方案耐受性差；3.特殊人群难治性疼痛：如老年（≥75岁）多系统基础疾病患者、儿童慢性疼痛、妊娠期慢性疼痛、终末期安宁疗护阶段疼痛。（三）启动流程1.首诊或接诊科室提出MDT申请，填写统一制式申请单，附完善的辅助检查、既往诊疗记录、疼痛评估量表结果；2.由疼痛科作为MDT牵头学科，2个工作日内完成病例审核，确定参与学科（通常包括疼痛科、原发疾病对应专科、麻醉科、心理科/精神科、康复科，根据病情增加影像科、肿瘤科、骨科、神经科、风湿免疫科、中医科等）；3.提前1个工作日将病例资料发送给所有参与医师，组织线下或线上会诊，明确诊断后联合制定个体化诊疗方案，由牵头科室追踪随访方案落实情况与治疗效果。三、MDT团队组成与职责分工（一）核心团队1.疼痛科医师：牵头MDT组织实施，负责疼痛的专业评估，整合各学科意见制定整合式治疗方案，协调方案落实，开展疼痛相关微创介入治疗，负责长期随访管理；2.原发疾病对应专科医师：负责疼痛病因的明确诊断，负责原发疾病的基础治疗，评估疼痛治疗对原发疾病的影响，提供对应专科的治疗建议；3.麻醉科医师：负责有创操作的麻醉评估与实施，负责难治性疼痛的围术期疼痛管理，开展神经阻滞等镇痛操作；4.心理科/精神科医师：完成疼痛相关心理状态评估，诊断伴随的焦虑、抑郁、躯体形式障碍等精神心理疾病，给予药物治疗与认知行为干预，调整疼痛相关心理认知；5.康复医学科医师：评估疼痛相关功能障碍，制定个体化运动康复、物理治疗方案，指导患者功能恢复，改善疼痛相关活动受限。（二）支持团队根据病情需要纳入：影像科医师（负责复杂疼痛的影像学精准定位与病因分析）、肿瘤科医师（负责难治性癌痛的抗肿瘤治疗与全身状态调整）、骨科医师（负责退行性骨与关节疾病、脊柱源性疼痛的外科评估）、神经内科/神经外科医师（负责神经病理性疼痛、中枢性疼痛的神经系统评估与干预）、风湿免疫科医师（负责炎性关节病、结缔组织病相关疼痛的病因治疗）、中医科医师（提供中医中药、针灸等辅助镇痛治疗）、临床药师（负责镇痛药物的不良反应监测、药物相互作用调整、用药方案优化）、伤口造口治疗师（负责糖尿病足、带状疱疹后神经痛合并皮肤溃疡等疼痛的创面管理）。四、难治性疼痛规范化评估MDT启动前必须完成全面量化评估，评估内容包括：（一）疼痛特征评估采用NRS评分评估静息痛与爆发痛程度：0分无痛，1~3分轻度疼痛，4~6分中度疼痛，7~10分重度疼痛；采用疼痛评估表记录疼痛部位、性质、发作频率、持续时间、加重与缓解因素，绘制疼痛图谱。对于认知功能障碍无法自评的患者，采用行为疼痛评估量表（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT）完成评估。（二）病因与病理生理评估1.影像学评估：常规完善病变部位X线、CT、MRI检查，怀疑神经病变者完善超声引导下神经定位成像，怀疑缺血性疼痛完善血管超声或CTA检查，怀疑肿瘤转移完善PET-CT检查；2.神经电生理评估：对于神经病理性疼痛，完善肌电图、神经传导速度检测、体感诱发电位检测，明确神经损伤部位与程度；3.实验室检查：常规完善血常规、血沉、C反应蛋白、血糖、肝肾功能、肿瘤标志物检查，排除炎性、代谢性、肿瘤性病因。（三）功能与生活质量评估1.日常生活能力：采用Barthel指数评定日常活动能力，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估腰痛患者功能，采用肩部疼痛与残疾指数（SPADI）评估肩痛患者功能；2.睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠状态，PSQI>7分提示存在睡眠障碍；3.生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTCQLQ-C30）评估癌痛患者生活质量，采用SF-36健康调查简表评估非癌性疼痛患者生活质量；4.心理状态：采用患者健康问卷-9项（PHQ-9）评估抑郁状态，广泛焦虑问卷7项（GAD-7）评估焦虑状态，躯体化症状自评量表（SSS）评估躯体化程度。（四）治疗反应评估详细收集既往镇痛药物使用的剂量、疗程、镇痛效果、不良反应，评估对介入、手术、康复治疗的反应，明确治疗无效或耐受不良的具体原因，为MDT制定方案提供依据。五、常见类型难治性疼痛MDT诊疗方案（一）难治性癌痛难治性癌痛符合以下特征：①肿瘤进展导致的多部位疼痛或混合机制疼痛；②爆发痛发作≥3次/天，常规剂量阿片类药物无法稳定控制；③阿片类药物不良反应无法耐受；④神经病理性癌痛对阿片类药物反应差。MDT诊疗方案：1.由疼痛科、肿瘤科、影像科、心理科联合明确疼痛病因与肿瘤分期，确定疼痛机制；2.药物治疗：遵循WHO三阶梯镇痛原则基础上，调整优化用药方案：对于神经病理性癌痛，在阿片类药物基础上联合加巴喷丁（初始剂量300mg/d，滴定至900~1800mg/d）或普瑞巴林（初始剂量75mgbid，滴定至150~300mgbid），联合阿米替林（12.5~25mg睡前口服）；对于爆发痛，采用即释阿片类药物，剂量为每日基础阿片剂量的10%~15%，对于频繁爆发痛，可联合皮下患者自控镇痛（PCA）；对于阿片类药物耐受患者，可更换阿片药物种类进行剂量转换，或联合非甾体类抗炎药（NSAIDs），注意限制NSAIDs使用疗程与剂量，对于肾功能不全患者优先选择选择性COX-2抑制剂；3.介入治疗：对于药物控制不佳的癌痛，疼痛科优先开展介入治疗：①肿瘤侵犯神经导致的神经病理性癌痛，开展超声或CT引导下神经毁损治疗（无水乙醇、苯酚射频消融），如腹腔神经丛毁损治疗上腹部腹腔肿瘤疼痛，上腹下神经丛毁损治疗盆腔肿瘤疼痛；②骨转移疼痛，开展影像引导下经皮骨成形术（PVP）联合射频消融，对于孤立转移灶疼痛控制有效率可达85%以上；③全身性多发转移癌痛，可开展患者自控硬膜外镇痛（PCEA）或静脉PCA，治疗后NRS评分可降低30%~50%；4.抗肿瘤治疗：由肿瘤科评估患者身体状态，对于适合的患者给予姑息性放疗、化疗、靶向治疗或免疫治疗，控制肿瘤进展从病因上缓解疼痛；5.心理干预：心理科对于合并焦虑抑郁的患者给予认知行为治疗（CBT），必要时给予抗焦虑抑郁药物治疗，改善患者心理状态，提高疼痛阈值；终末期患者联合安宁疗护团队，提高生存质量。循证证据：2023年《中国难治性癌痛专家共识》数据显示，MDT干预下难治性癌痛的疼痛控制有效率（NRS≤3分）可达78.6%，显著高于单一学科治疗的42.3%。（二）难治性神经病理性疼痛难治性神经病理性疼痛包括带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病周围神经病变（DPN）疼痛、脑卒中后中枢性疼痛（CPSP）、脊柱术后神经根病疼痛等，经一线药物治疗后NRS仍≥4分定义为难治性。MDT诊疗方案：1.诊断阶段：由疼痛科、神经内科、影像科联合明确神经损伤部位与病因，排除其他继发性疼痛；2.药物治疗：遵循神经病理性疼痛一线用药方案，单药治疗效果不佳者采用联合用药：普瑞巴林联合度洛西汀，加巴喷丁联合阿米替林，用药期间监测不良反应，由临床药师调整用药剂量；3.介入与微创治疗：对于外周神经源性疼痛，优先开展介入治疗：①PHN：超声引导下受累神经根注射糖皮质激素联合臭氧，对于病程超过1年的患者，开展背根神经节脉冲射频治疗，有效率可达60%~75%，难治性患者可开展脊髓电刺激（SCS）植入治疗，5年随访疼痛缓解率可达62%；②DPN：对于药物控制不佳的下肢DPN疼痛，可开展腰交感神经节调制或毁损治疗，改善神经血供，缓解疼痛，有效率约58%；③FBSS合并神经根性疼痛：保守治疗无效者，可开展椎间孔镜下神经减压松解，或SCS植入治疗，对于不适合开放手术的患者，SCS的疼痛缓解率优于重复手术；④中枢性疼痛：药物治疗无效者，可开展运动皮层电刺激或SCS治疗，疼痛缓解率约45%~55%；4.康复治疗：康复科制定神经功能训练方案，联合经皮神经电刺激（TENS）、红外线理疗等物理治疗，改善神经功能，减轻疼痛；5.心理干预：神经病理性疼痛患者焦虑抑郁患病率可达60%以上，心理科常规开展认知行为治疗，必要时联合精神科药物治疗，改善情绪状态，增强疼痛应对能力。（三）脊柱源性难治性疼痛脊柱源性疼痛包括颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱术后疼痛综合征等，经保守治疗或手术治疗后仍存在中重度疼痛，定义为难治性脊柱源性疼痛。MDT诊疗方案：1.诊断阶段：由疼痛科、骨科、影像科、康复科联合评估，明确疼痛来源：区分是椎间盘源性、神经根性、关节突关节源性还是软组织源性疼痛，明确是否存在手术指征，评估手术风险；2.对于不适合开放手术或手术治疗后仍残留疼痛的患者：疼痛科开展影像引导下微创介入治疗：椎间盘源性疼痛可行椎间盘射频消融联合臭氧注射，关节突关节源性疼痛可行关节突关节注射+背根神经节脉冲射频，对于椎间盘突出合并神经根压迫可行经皮椎间孔镜减压；对于多节段退变合并慢性广泛性腰痛，保守与微创治疗无效者，可考虑SCS植入治疗；3.康复阶段：由康复科制定个体化核心肌群训练方案，纠正不良姿势，改善脊柱生物力学，增强脊柱稳定性，减少疼痛复发，指导患者逐步恢复日常活动；4.心理干预：对于长期慢性疼痛伴随躯体化障碍的患者，联合心理科干预，改善患者功能认知，减少疼痛行为。（四）复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）CRPS是伴随神经损伤后出现的区域性难治性疼痛，伴随自主神经功能异常、水肿、运动功能障碍，单一学科治疗效果差，必须启动MDT。MDT诊疗方案：1.早期：由疼痛科、康复科、心理科联合干预，康复科开展早期肢体功能锻炼，减重下运动训练，联合水肿管理；疼痛科给予交感神经阻滞，改善局部血运，联合口服普瑞巴林、度洛西汀控制疼痛；心理科开展早期心理干预，预防焦虑抑郁；2.中晚期：对于保守治疗无效的患者，疼痛科开展SCS植入治疗，这是目前难治性CRPS的A级推荐方案，2024年欧洲疼痛学会指南数据显示，SCS治疗后1年疼痛缓解≥50%的比例为68%，显著优于保守治疗的22%；对于合并肢体运动功能障碍的患者，康复科长期坚持运动功能训练，改善肢体功能，避免废用性萎缩；对于合并严重交感神经功能异常的患者，可联合腰交感神经射频调制治疗。六、治疗原则与安全性管理（一）多模式镇痛原则所有难治性疼痛均推荐采用多模式镇痛，即联合不同作用机制的镇痛方法与药物，作用于疼痛传导通路的不同靶点，提高镇痛效果，减少单一药物或方法的剂量与不良反应。具体包括：药物与非药物治疗联合，有创与无创治疗联合，西医与中医治疗联合，生理干预与心理干预联合。（二）个体化治疗原则根据患者疼痛病因、疼痛机制、身体状态、合并基础疾病、治疗意愿、经济条件制定个体化方案，优先选择不良反应小、性价比高的方案，逐步升级治疗，避免过度医疗。（三）镇痛药物安全性管理1.NSAIDs：用药前评估胃肠道、心血管、肾脏风险，年龄≥65岁、有胃肠道溃疡病史、合用抗凝药物的患者，优先选择选择性COX-2抑制剂，连续用药不超过2周，每日剂量不超过推荐最大剂量；2.阿片类药物：治疗慢性非癌性疼痛时，严格掌握适应证，仅用于其他治疗无效的中重度疼痛，起始低剂量，缓慢滴定，监测呼吸抑制、嗜睡、便秘等不良反应，对于慢性非癌性疼痛，不推荐长期大剂量使用阿片类药物，避免药物依赖；3.抗惊厥与抗抑郁药物：起始低剂量，缓慢滴定，监测头晕、嗜睡、口干等不良反应，老年患者适当降低起始剂量，减慢滴定速度；4.临床药师全程参与MDT，常规开展药物重整，评估药物相互作用，监测不良反应，及时调整用药方案。（四）有创操作安全性管理所有介入治疗均需在影像引导下开展，严格执行无菌操作原则，术前完善麻醉风险评估，术中监测生命体征，术后观察至少2小时，常规预防性给予抗感染药物，操作后记录并发症发生情况，及时处理血肿、神经损伤、感染等并发症。七、中医中药在MDT中的应用中医中药作为难治性疼痛MDT的重要辅助手段，可显著提高镇痛效果，减少西药用量，降低不良反应发生率：1.针灸治疗:对于神经病理性疼痛、颈腰源性疼痛，常规开展针灸治疗，根据辨证选穴，每周2~3次，10次为1疗程，循证医学证据显示，针灸可降低PHN患者NRS评分平均1.8分，优于假针灸对照；2.中药内服:根据辨证分型，气滞血瘀型给予活血通络方剂，寒湿痹阻型给予温经散寒方剂，气虚血瘀型给予益气通络方剂，现代药理研究显示，多种中药具有抗炎、镇痛、神经调节作用，可辅助改善疼痛症状；3.中医外治:对于软组织源性疼痛、骨转