难治性胃食管反流手术治疗指南2023

难治性胃食管反流手术治疗指南2023一、定义与流行病学难治性胃食管反流病（refractorygastroesophagealrefluxdisease,rGERD）目前全球尚无统一的定义标准，本指南采纳《2021年中国胃食管反流病内镜治疗专家共识》与美国胃肠病学会（ACG）2022年GERD临床指南的共识标准：规范质子泵抑制剂（PPI）治疗8周及以上，反流、烧心等典型症状仍无明显缓解，或停药后症状迅速复发需要长期维持治疗仍无法控制症状，经内镜、食管高分辨率测压（HRM）、24小时食管pH-阻抗监测确认与反流相关的疾病状态，即定义为难治性胃食管反流病。其中规范PPI治疗定义为：每日1次标准剂量PPI，餐前30~60分钟服用，依从性良好；对于每日1次治疗无效者升级至每日2次标准剂量仍无效，即纳入难治性范畴。流行病学数据显示，GERD全球患病率约为13.3%，其中约10%~40%接受规范PPI治疗的患者会发展为rGERD，我国GERD患病率约为12.5%，据此估算国内rGERD患者人数超过1500万。rGERD患者生活质量评分显著低于普通GERD患者，且长期反流会增加Barrett食管、食管腺癌的发病风险：研究证实rGERD患者发生Barrett食管的风险是控制良好GERD患者的2.7倍，发生食管腺癌的相对风险为4.2倍，因此规范评估与合理选择手术治疗对改善rGERD患者预后至关重要。二、术前评估与手术适应证（一）术前精准评估手术前必须完成标准化评估，明确症状与反流的相关性，排除混淆病因，评估食管动力状态，为手术方案选择提供依据：1.症状确认与反流相关性评估首先确认患者症状：典型症状为反流、烧心，不典型症状包括慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎、胸痛、睡眠呼吸暂停等，需排除心源性胸痛、呼吸系统疾病、咽喉部肿瘤等原发疾病。推荐所有拟行手术的rGERD患者完成24小时食管pH-阻抗监测，这是目前诊断病理性胃食管反流的金标准，诊断敏感性为90%~95%，特异性为85%~90%。DeMeester评分≥14.72可诊断为病理性酸反流，反流症状关联概率（SAP）≥95%提示症状与反流明确相关，满足任意一项即可确认手术指征。对于PPI治疗下仍存在病理性反流或症状明确与反流相关者，直接符合手术干预条件。2.内镜检查与评估推荐常规行高清白光胃镜检查，明确是否存在反流性食管炎（RE）、Barrett食管、食管裂孔疝（HH），排除食管狭窄、肿瘤等病变。内镜下RE洛杉矶分级：A级11.6%、B级43.2%、C级31.8%、D级13.4%，对于C、D级RE合并HH的rGERD患者，推荐优先手术干预。超声内镜对于直径<2cm的滑动型裂孔疝诊断敏感性优于普通胃镜，可作为补充检查。3.食管动力功能评估所有拟手术患者必须完成食管高分辨率测压（HRM），评估食管体部动力功能，排除贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等动力障碍性疾病，同时明确膈脚位置，为手术修补裂孔疝提供定位依据。根据芝加哥分类3.0标准，食管体部动力异常分为：无效食管动力（IEM，占rGERD患者的35%~42%）、失蠕动、远端食管痉挛、Jackhammer食管等，动力异常的类型会影响抗反流手术方式的选择。4.影像学评估常规行胸部CT检查，明确食管裂孔疝大小、类型，排除纵隔病变，对于巨大裂孔疝（疝囊直径>5cm）术前CT测量裂孔缺损大小，可指导补片选择。上消化道钡餐造影可观察食管蠕动、胃食管连接部位置、反流程度，明确是否存在胃扭转、食管缩短，尤其对于怀疑食管缩短的患者，钡餐的诊断价值优于CT。（二）手术适应证满足以下全部条件的rGERD患者推荐行手术治疗：1.符合rGERD定义，规范PPI治疗无效，或PPI依赖（停药后1个月内症状复发，需要长期用药），患者有手术意愿；2.经24小时食管pH-阻抗监测确认症状与病理性反流相关，或内镜证实存在REC/D级、Barrett食管合并反流；3.排除严重的食管动力障碍（绝对禁忌为贲门失弛缓症未行贲门肌层切开、终末期失蠕动食管），排除上消化道肿瘤、严重全身性疾病无法耐受手术。以下情况优先推荐手术治疗：1.合并食管裂孔疝（直径≥2cm）的rGERD患者：研究显示85%以上合并HH的rGERD患者PPI治疗无效，手术修补疝加抗反流手术的症状缓解率为92%，显著高于药物治疗的45%；2.长期PPI治疗出现不良反应的患者：包括难辨梭菌感染、慢性肾病、低镁血症、骨折、胃肠道菌群紊乱等，Meta分析显示长期（>1年）每日服用标准剂量PPI，上述不良事件发生风险升高1.2~2.1倍；3.食管外反流表现明确与反流相关的患者：如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性咽喉炎，经规范药物治疗无效，SAP阳性者，手术治疗的总体有效率为70%~85%；4.年轻患者、不愿意长期服药，要求手术改善生活质量者。（三）手术禁忌证1.绝对禁忌证：未明确症状与反流的相关性，功能性烧心，原发性动力障碍性疾病（未处理的贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛），严重心肺功能不全无法耐受麻醉和手术，上消化道恶性肿瘤未根治，存在凝血功能障碍未纠正；2.相对禁忌证：巨大食管（直径>6cm，终末期蠕动消失），严重短食管（食管缩短>3cm，下拉胃食管连接部至膈下困难），重度肥胖（BMI>35kg/m²，推荐先减重代谢手术再评估抗反流手术，或同期行减重加抗反流手术），结缔组织病导致的食管动力严重异常。三、手术方式选择目前rGERD的手术治疗分为腹腔镜抗反流手术和内镜下抗反流治疗两大类，医生需根据患者的评估结果选择个体化术式，本指南基于循证医学证据推荐如下：（一）腹腔镜抗反流手术腹腔镜抗反流手术是目前rGERD手术治疗的金标准术式，总体症状缓解率为85%~90%，5年有效率为82%~88%，10年有效率为75%~80%，安全性良好，围手术期死亡率<0.1%，并发症发生率为2%~5%。常用术式包括：1.腹腔镜Nissen胃底折叠术（LNF）：是目前应用最广泛的术式，指将胃底完全包绕食管下段360°，建立抗反流活瓣。适应证：食管体部蠕动功能正常（远端收缩积分DCI正常，或轻度无效食管动力，无效蠕动比例<50%），无明显食管缩短，裂孔疝直径<5cm。优势：抗反流效果确切，长期复发率低，Meta分析显示LNF术后10年症状控制率为78%，高于部分折叠术的72%。劣势：术后早期吞咽困难发生率较高（约10%~15%），多数可在3~6个月缓解，少数需要扩张或再次手术。推荐技术要点：游离食管下段长度至少3~5cm，确保胃食管连接部无张力置于膈下，裂孔修补后预留可容纳一食指的间隙，折叠长度控制在2~2.5cm，避免包绕过紧。2.腹腔镜部分胃底折叠术：分为Toupet（270°后方折叠）和Dor（180°前方折叠）两种，适应证：食管体部蠕动功能减退（无效蠕动比例≥50%，或失蠕动），术后吞咽困难风险高的患者。优势：术后吞咽困难发生率显著低于Nissen折叠，Meta分析显示Toupet术后吞咽困难发生率为4.8%，显著低于Nissen的12.3%，对于动力异常的rGERD患者，Toupet的症状缓解率为83%，不劣于Nissen的85%。推荐：对于无效食管动力的rGERD患者，优先选择Toupet270°折叠；对于合并滑动型食管裂孔疝修补后，前方组织薄弱的患者可选择Dor折叠。3.腹腔镜食管裂孔疝修补+抗反流术：所有合并食管裂孔疝的rGERD患者，必须先行裂孔疝修补，再行抗反流折叠。裂孔修补分为直接缝合修补和补片修补：直接缝合修补：适用于裂孔缺损<3cm的患者，缝合后张力小，复发率约5%~10%；补片修补：适用于裂孔缺损≥3cm、复发疝、缝合后张力大的患者，补片修补可将术后疝复发率从直接缝合的15%~20%降低至3%~5%。推荐使用不可吸收聚丙烯补片或生物补片，补片放置建议采用食管后方放置，避免补片接触食管，降低补片侵蚀食管的风险，补片侵蚀发生率约为0.5%~1%。4.Collis-Nissen手术：适用于合并短食管（食管长度<25cm，下拉胃食管连接部无法无张力置于膈下）的rGERD患者，通过切开胃壁延长食管下段，再行Nissen折叠，可有效降低术后复发率，文献报道短食管患者采用Collis-Nissen手术的术后5年症状缓解率为81%，显著高于单纯折叠的45%。（二）内镜下抗反流治疗内镜下治疗属于微创治疗，具有操作时间短、创伤小、恢复快的优势，适用于不能耐受外科手术、拒绝腹腔镜手术的rGERD患者，目前循证医学证据充分的术式包括：1.经口内镜下胃底折叠术（TIF）：采用腔内缝合设备，经口腔在胃食管连接部行腔内全层折叠，建立抗反流瓣膜。最新一代TIF（ESG设备）术后1年DeMeester评分正常率为70%~80%，症状缓解率为75%~85%，PPI停药率为60%~70%。适应证：无食管裂孔疝或裂孔疝<2cm，GERD分级A-C级，BMI<35kg/m²。禁忌证：巨大裂孔疝、严重食管炎D级、食管瘢痕狭窄。围手术期并发症发生率<2%，主要为出血、穿孔，远期复发率高于腹腔镜手术，术后3年复发率约20%~25%。2.内镜下射频消融术（Stretta）：通过射频能量使胃食管连接部胶原收缩、增厚，增加下食管括约肌压力，减少反流。适应证：轻度rGERD，下食管括约肌压力>5mmHg，无明显裂孔疝。Meta分析显示Stretta术后1年症状缓解率为65%~75%，PPI停药率为50%~60%，优势是操作更简单，并发症发生率<1%，无严重不良事件，适合高龄、基础疾病多不能耐受手术的患者。劣势：对于合并大裂孔疝、重度RE的患者效果差，术后5年症状复发率约30%~35%。3.内镜下抗反流黏膜切除术（ARMS）：通过切除贲门部前后壁黏膜，利用术后瘢痕挛缩增加贲门阻力，减少反流。适用于贲门松弛、无明显裂孔疝的rGERD患者，国内研究显示ARMS术后1年DeMeester评分正常率为68%，症状缓解率为72%，该术式操作简单，成本低，适合在基层开展，长期疗效仍需要更多大样本数据验证。（三）术式选择推荐路径1.年轻、身体条件好、合并裂孔疝≥2cm、重度RE：优先选择腹腔镜抗反流手术，蠕动正常选Nissen，动力异常选Toupet；2.高龄、基础疾病多、不能耐受外科手术、裂孔疝<2cm：优先选择内镜下治疗，根据条件选择Stretta或TIF；3.巨大裂孔疝（>5cm）、短食管：推荐腹腔镜手术，必要时补片修补，短食管行Collis-Nissen手术；4.BMI>35kg/m²的肥胖合并rGERD：推荐同期行腹腔镜减重手术（袖状胃切除术）加抗反流手术，研究显示同期手术后症状缓解率为90%，显著高于单纯减重手术的65%。四、围手术期管理（一）术前管理1.术前戒烟至少2周，戒烟可降低术后肺部并发症发生率约40%；控制血糖、血压，调整抗凝药物：华法林术前停用3~5天，改用低分子肝素桥接，新型口服抗凝药术前停用1~2天，阿司匹林对于心血管风险中低危患者术前停用7天，高危患者可维持用药。2.术前一天流质饮食，术前12小时禁食，8小时禁水，合并巨大裂孔疝患者术前留置胃管，排空胃内容物，避免术中误吸。3.术前充分告知患者手术预期效果，对于食管外症状患者，明确告知术后症状缓解率低于典型反流症状，避免预期过高。（二）术中管理1.腹腔镜手术采用全麻，建立气腹压力维持在12~14mmHg，对于合并心肺功能不全的患者，可适当降低压力至10~12mmHg。2.术中注意保护迷走神经，避免损伤迷走神经干导致术后胃排空障碍，游离食管时避免损伤胸膜，导致气胸，一旦损伤可放置胸腔闭式引流。3.术中常规麻醉下胃镜检查，确认折叠松紧度：折叠后胃镜通过阻力应该为可以顺利通过9mm内镜，略有阻力，避免过紧或过松，同时检查是否有食管、胃的穿刺损伤、出血。4.对于补片修补，补片边缘至少超过裂孔缺损边缘1cm，固定补片采用钉枪或缝合固定，避免补片移位，禁止补片包绕食管，降低侵蚀风险。（三）术后管理1.术后6小时可进水，术后第一天流质饮食，逐渐过渡到半流质，术后2周过渡到软食，术后3个月恢复正常饮食，术后3个月内避免进食坚硬、粘性大的食物，避免暴饮暴食。2.术后并发症处理：吞咽困难：是最常见的术后早期并发症，发生率约10%，多为局部水肿导致，多数在1~3个月自行缓解，术后3个月仍存在明显吞咽困难，可行胃镜下扩张治疗，90%以上可缓解，少数需要再次手术调整折叠；气体胀满综合征：发生率约5%~10%，表现为腹胀、无法打嗝、排气增多，多数在术后3~6个月适应后缓解，严重者需要促动力药物治疗，极少需要再次手术；复发：术后复发指症状再次出现，经检查确认反流复发，腹腔镜术后5年复发率约5%~10%，内镜治疗术后复发率约20%~30%，复发患者可先尝试药物治疗，无效者可再次手术；补片相关并发症：补片侵蚀发生率约0.5%，一旦发生需要手术取出补片，修补食管；补片感染发生率<0.1%，需要取出补物，抗感染治疗。3.术后随访：术后1个月、3个月、1年，之后每2~3年随访一次，随访内容包括症状评分、内镜检查，必要时行24小时pH-阻抗监测。五、特殊人群处理（一）Barrett食管合并rGERDBarrett食管患者90%以上合并病理性反流，rGERD合并Barrett食管，即使PPI治疗，仍然存在进展为食管腺癌的风险，推荐对于不伴异型增生的Barrett食管合并rGERD，可行抗反流手术，可降低反流对食管黏膜的刺激，逆转部分肠上皮化生，Meta分析显示抗反流手术后40%~60%的短节段Barrett食管可实现部分逆转，进展为腺癌的风险降低约50%；对于伴低级别异型增生的Barrett食管，在内镜消融后推荐行抗反流手术，降低复发风险；对于高级别异型增生或早癌，在根治性切除后，合并rGERD者也推荐行抗反流手术。（二）胃食管反流病术后复发患者初次抗反流手术后复发的rGERD患者，首先评估复发原因：常见原因为裂孔疝复发、折叠活瓣失效、折叠过松或过紧、食管缩短未纠正。复发患者经过评估确认症状与反流相关，推荐再次手术，再次手术可选择腹腔镜，对于腹腔粘连严重的可选择开放手术，再次手术的症状缓解率约70%~80%，显著高于再次药物治疗的效果。对于身体条件差不能耐受再次腹腔镜手术的，可选择内镜下治疗补充处理。（三）胃术后反流性食管炎胃切除术后（尤其是近端胃切除、全胃切除术后）的反流性食管炎，多数为难治性，药物治疗效果差，对于这类患者，可根据手术方式选择抗反流处理：近端胃切除术后rGERD，可间置空肠或行双通道重建，对于术后出现rGERD的患者，可改行间置空肠加抗反流处理；全胃切除术后Roux-en-Y重建后仍然反流的患者，可延长Roux臂长度至40~50cm，改善反流症状，围手术期死亡率约1%~2%，症状缓解率约70%~75%。（四）儿童与青少年rGERD儿童rGERD多合并食管裂孔疝、神经系统发育异常，手术适应证：规范药物治疗无效，生长发育受限，反复呼吸道感染、误吸，合并食管裂孔疝。推荐腹腔镜Nissen折叠手术，术后