脑血管病防治指南（2024年版）

脑血管病防治指南（2024年版）一、危险因素分层与一级预防（一）不可干预危险因素年龄是脑血管病不可干预的首要危险因素，流行病学数据显示，脑血管病发病风险随年龄增长呈指数级上升，年龄每增加10岁，发病风险升高约2倍，我国人群45岁后发病风险显著上升，75岁以上人群发病风险是45~54岁人群的5~8倍。性别差异方面，男性脑血管病发病率、死亡率分别较女性高1.2~1.5倍和1.3倍，女性绝经后发病风险逐渐接近男性。遗传与家族史方面，存在一级亲属早发脑血管病（男性<55岁、女性<65岁）的人群，发病风险升高2~3倍，携带APOEε4等位基因、NOTCH3基因突变等遗传变异人群，卒中风险较普通人群升高1.5~4倍。种族差异方面，东亚人群卒中发病风险显著高于欧美人群，出血性卒中占比更高，我国目前脑血管病现患人数约1318万，每年新发约280万，死亡约165万，疾病负担居所有慢性病首位。（二）可干预危险因素1.行为危险因素吸烟：我国现有吸烟人数超过3亿，吸烟者缺血性卒中发病风险是不吸烟者的1.8倍，出血性卒中发病风险达2.1倍，被动吸烟人群卒中风险较非暴露人群升高25%~30%。循证证据证实，戒烟2年后卒中风险可降低30%，戒烟5年后发病风险降至与非吸烟者相当，因此所有人群均推荐戒烟，避免被动吸烟。饮酒：2023年WHO发布的酒精与疾病报告明确，不存在安全饮酒剂量，任何剂量的酒精摄入均会升高脑血管病发病风险，日均酒精摄入每增加10g，卒中发病风险升高14%，日均酒精摄入超过30g的人群，卒中风险升高超过50%，因此推荐所有人群限制饮酒，高危人群建议完全戒酒。饮食结构：高钠摄入是我国人群卒中发病首位膳食相关危险因素，每日食盐摄入超过5g，卒中发病风险升高23%，我国居民平均每日食盐摄入量约为10.5g，远高于推荐水平；每日果蔬摄入不足400g、全谷物摄入不足、红肉与加工肉类摄入过量，分别使卒中风险升高18%、12%、15%。推荐采用DASH饮食或地中海饮食模式，每日食盐摄入≤5g，多摄入新鲜果蔬、全谷物、深海鱼类，减少加工食品、红肉摄入，添加糖摄入每日不超过25g。运动与体重：规律运动可降低卒中发病风险25%~30%，推荐健康成年人每周累计完成150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率达到(220-年龄)×60%~70%），或75分钟高强度有氧运动，每周2次抗阻训练。每日静坐时间超过8小时且无规律运动的人群，卒中风险升高32%，因此需减少久坐时间，每小时起身活动3~5分钟。体重管理方面，BMI维持在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性<90cm、女性<85cm，BMI≥28kg/㎡的肥胖人群卒中风险升高40%，中心性肥胖人群独立于BMI，发病风险升高50%，因此超重肥胖人群需逐步减轻体重，每周减重0.5~1kg为宜。2.疾病相关危险因素高血压：高血压是我国人群脑血管病发病的首位可控危险因素，收缩压每升高10mmHg、舒张压每升高5mmHg，卒中发病风险升高40%，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.7%，控制率仅为38.3%，防控形势严峻。防控目标：一般高血压患者血压控制在<140/90mmHg，能耐受者、合并糖尿病、慢性肾病患者控制在<130/80mmHg；80岁及以上高龄高血压患者，第一阶段控制在<150/90mmHg，能耐受者可进一步降至<140/90mmHg，避免收缩压降至<130mmHg以下。所有高血压患者均需坚持生活方式干预，规律服用降压药物，居家监测血压。血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是卒中发病的首要血脂靶点，LDL-C每降低1mmol/L，卒中发病风险降低22%，我国18岁及以上居民血脂异常患病率为40.4%，控制率不足30%。分层管理目标：低危人群（10年卒中风险<5%）LDL-C<3.4mmol/L，中危人群（10年卒中风险5%~9.9%）LDL-C<2.6mmol/L，高危人群（10年风险≥10%、合并高血压+糖尿病等）LDL-C<1.8mmol/L。生活方式干预为基础，他汀类药物为首选降脂药物，不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。糖尿病：我国18岁及以上居民糖尿病患病率为11.9%，糖尿病患者卒中发病风险升高2~4倍，空腹血糖每升高1mmol/L，卒中风险升高12%。血糖控制目标：一般患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，高龄、合并严重并发症患者可放宽至7.5%~8%，推荐生活方式干预基础上，优先选择对体重影响小、心血管获益明确的降糖药物。心房颤动：心房颤动是心源性卒中的首要病因，我国40岁及以上人群房颤患病率为1.8%，80岁以上人群患病率超过10%，房颤患者卒中发病风险升高5倍。推荐采用CHA2DS2-VASc评分进行风险分层，男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐启动抗凝治疗，非瓣膜性房颤优先选择新型口服抗凝药（NOAC），瓣膜性房颤（机械瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄）推荐华法林抗凝。其他疾病：高同型半胱氨酸血症在我国人群患病率约为45%，血清同型半胱氨酸每升高5μmol/L，卒中风险升高19%，推荐合并高血压的高同型半胱氨酸血症患者每日补充0.8mg叶酸，可降低卒中风险约21%，更大剂量补充无额外获益。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者卒中风险升高2~3倍，中重度OSA（呼吸暂停低通气指数AHI≥15次/小时）推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低卒中风险约25%。卵圆孔未闭人群，合并中大量右向左分流者，不明原因卒中风险升高2倍，需提前评估干预。（三）一级预防风险分层管理推荐采用符合我国人群特征的China-PAR卒中风险预测量表，对40岁及以上人群进行10年卒中发病风险评估：10年风险≥10%为高危人群，需在生活方式干预基础上，启动针对性药物干预，控制所有危险因素达标；10年风险<10%为低中危人群，优先采用生活方式干预，每年筛查危险因素。推荐40岁以上人群每年进行1次危险因素筛查，高危人群每半年筛查1次。二、急性期诊断与治疗我国急性脑血管病中，缺血性卒中占70%~80%，出血性卒中占20%~30%，急性期治疗的核心是尽早恢复脑灌注、控制脑损伤、降低残疾率死亡率。（一）急性缺血性卒中1.静脉溶栓：静脉溶栓是目前恢复脑灌注最简便的一线治疗方案，循证指南推荐：①发病4.5小时以内的急性缺血性卒中，无溶栓禁忌证，优先给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量1分钟静脉推注，剩余90%剂量60分钟静脉滴注，Ⅰ级推荐，A级证据；②发病4.5~6小时以内的患者，无rt-PA条件，可给予尿激酶100万~150万IU，30分钟静脉滴注，Ⅰ级推荐，A级证据；③醒后卒中、发病时间不明的患者，经多模态影像评估证实存在缺血半暗带、核心梗死体积<70ml，发病至给药时间不超过12小时，可予以rt-PA静脉溶栓，Ⅱa类推荐，B级证据。溶栓禁忌证包括：颅内出血史、近3个月颅内手术或卒中史、活动性出血、血压≥185/110mmHg、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L等，需严格筛选。2.血管内取栓：对于大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，血管内机械取栓可显著改善预后：①前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段），发病6小时以内，符合指征者，在静脉溶栓基础上紧急机械取栓，Ⅰ级推荐，A级证据；②发病6~24小时的前循环大血管闭塞，经影像筛选存在可挽救脑组织，推荐机械取栓，Ⅰ级推荐，A级证据；③后循环大血管闭塞（椎基底动脉），发病48小时以内，经影像评估可获益者，推荐机械取栓，Ⅱa类推荐，B级证据。3.急性期血压与血糖管理：溶栓患者溶栓前需将血压控制在<185/110mmHg，溶栓后24小时内控制在<180/105mmHg，避免过度降压降低脑灌注；不符合溶栓的患者，发病48小时内，血压<220/120mmHg不急于降压，病情稳定后72小时内启动降压治疗，逐渐降至140/90mmHg以下，可耐受者降至130/80mmHg。血糖管理方面，急性期血糖>10mmol/L需予以胰岛素控制，目标血糖范围为7.8~10mmol/L，严格避免血糖<3.9mmol/L，低血糖可导致不可逆脑损伤。4.抗血小板治疗：①发病48小时以内的非心源性轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）、短暂性脑缺血发作（TIA），推荐发病24小时内启动阿司匹林（100mg）联合氯吡格雷（75mg）双联抗血小板治疗，首日给予氯吡格雷300mg负荷量，维持21天后改为单药抗血小板，可降低复发风险约30%，Ⅰ级推荐，A级证据；②中度缺血性卒中（NIHSS评分4~10分），低出血风险患者，可参照上述方案使用双联抗血小板21天，Ⅱa类推荐，B级证据。（二）急性脑出血高血压性脑出血占所有脑出血的70%以上，急性期治疗核心是控制血压、清除血肿、降低颅内压、预防并发症。1.血压管理：基于INTERACT2等大型循证研究，推荐急性脑出血患者收缩压>150mmHg，无活动性出血、禁忌证者，将收缩压降至130~140mmHg，可显著改善神经功能预后，Ⅰ级推荐，A级证据；收缩压<150mmHg者不建议强化降压，避免脑灌注不足。2.血肿清除指征：①幕上脑出血血肿量≥30ml，距离皮层<1cm，可采用微创穿刺血肿清除术，较开颅手术创伤小，改善预后，Ⅱa类推荐，B级证据；②幕上脑出血血肿量≥50ml、脑疝形成风险高，或脑叶出血破入脑室，推荐紧急开颅血肿清除术；③脑干出血血肿量≥5ml，预后较差，可选择微创穿刺清除，结合个体化评估。3.颅内压管理：脑出血后颅内压升高者，推荐床头抬高15~30度，适度镇静，采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水降颅压，脑疝形成、药物控制不佳者，可考虑去骨瓣减压术。（三）蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血约85%由颅内动脉瘤破裂导致，急性期推荐发病24小时内完成全脑血管造影，明确动脉瘤后尽早干预，可选择弹簧圈栓塞或开颅夹闭，介入栓塞患者长期预后优于开颅夹闭，优先推荐栓塞，Ⅱa类推荐，B级证据。常规给予尼莫地平预防脑血管痉挛，维持正常血容量，避免低血容量，可降低迟发性脑缺血风险。三、二级预防二级预防的核心是控制危险因素，降低复发风险，我国缺血性卒中1年复发率约为17.7%，5年复发率约为41%，规范二级预防可降低复发风险约40%。（一）非心源性缺血性卒中/TIA二级预防1.抗血小板治疗：①低复发风险患者，长期单用阿司匹林（75~100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天），Ⅰ级推荐；②高复发风险患者，发病21天内使用双联抗血小板治疗，根据基因检测结果调整方案：CYP2C19基因功能正常者，采用阿司匹林联合氯吡格雷；携带CYP2C19功能缺失等位基因的慢代谢型患者，采用阿司匹林联合替格瑞洛，可降低复发风险约23%，Ⅰ级推荐，A级证据（基于CHANCE-2研究结果）；③症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）患者，双联抗血小板可维持90天，之后改为单抗，Ⅰ级推荐。2.血脂管理：所有非心源性缺血性卒中/TIA均属于心血管病极高危人群，LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，且较基线水平降低≥50%；若患者为超高危（12个月内发生过2次及以上缺血性血管事件，或合并多血管床病变、糖尿病），LDL-C控制目标为<1.0mmol/L，Ⅰ级推荐。他汀为基础用药，基线LDL-C不达标者，联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可降低卒中复发风险约20%，长期安全性良好。3.血压管理：病情稳定的脑血管病患者，二级预防血压控制目标为<130/80mmHg，即使血压处于130~139/80~89mmHg的正常高值范围，也推荐启动生活方式干预，必要时予以药物降压，可降低复发风险约22%，Ⅰ级推荐，A级证据。合并严重颅内动脉狭窄的患者，可适当放宽血压目标，避免过低。4.血管病变干预：①症状性颈动脉狭窄：狭窄程度70%~99%，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA），或颈动脉支架成形术（CAS），高手术风险患者优先选择CAS；狭窄程度50%~69%，根据年龄、身体状况选择干预，<50%者首选药物治疗；②症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%），推荐规范药物治疗（强化降压降脂+双联抗血小板），优于支架植入，仅在药物治疗无效、反复缺血发作时考虑血管内干预。（二）心源性卒中二级预防①非瓣膜性房颤：CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分，推荐长期抗凝治疗，优先选择NOAC，出血风险更低，疗效优于华法林，Ⅰ级推荐，A级证据；②瓣膜性房颤：机械瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐华法林长期抗凝，维持INR在2.0~3.0之间，Ⅰ级推荐；③高出血风险无法长期口服抗凝者，可选择经皮左心耳封堵术，Ⅱa类推荐，B级证据；④不明原因卒中合并卵圆孔未闭：年龄18~60岁，存在中大量右向左分流，或合并房间隔瘤等高危特征，推荐经皮卵圆孔封堵术，术后抗栓6个月，之后长期单抗血小板治疗，复发风险低于单纯药物治疗，Ⅰ级推荐，B级证据。四、特殊人群防治（一）≥80岁高龄人群我国高龄脑血管病患者占比超过40%，特点是合并多种基础疾病，出血风险高，降压需遵循阶梯式降压原则，初始小剂量用药，逐步降至目标值，避免收缩压<130mmHg，减少体位性低血压发生。抗凝治疗方面，NOAC根据肌酐清除率调整剂量，优先选择NOAC，较华法林颅内出血风险更低，安全性更好。抗血小板治疗中，高龄低体重患者（体重<50kg）需适当调整剂量，常规筛查出血风险，监测便潜血。（二）育龄期与妊娠女性有脑血管病病史的育龄期女性，推荐孕前进行脑血管病风险评估，吸烟、合并血栓高危因素者避免使用复方口服避孕药，后者可升高卒中风险2~3倍。妊娠合并高血压患者，血压控制目标为<140/90mmHg，禁用ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂，选择拉贝洛尔、硝苯地平等对胎儿安全的降压药物。妊娠合并急性缺血性卒中，发病4.5小时内，权衡母体获益与胎儿风险，可予以rt-PA静脉溶栓，大血管闭塞者可紧急机械取栓。（三）儿童与青少年卒中儿童青少年卒中年发病率约为2~13/10万，近年来随肥胖、高血压患病率升高，发病率上升约20%，主要危险因素为先天性心脏病、脑血管畸形、遗传性血液病、肥胖与高血压。一级推荐儿童青少年从3岁起定期测量血压，控制体重，避免超重肥胖，