脑卒中防治指南（2025年版）

脑卒中防治指南（2025年版）我国是脑卒中高发国家，根据中国卒中学会2024年发布的最新流行病学数据，我国现有脑卒中存活患者约1318万，每年新发脑卒中约394万，年死亡病例约148万，脑卒中是我国居民第一位死亡原因，也是成人致残的首要病因，约75%的存活患者遗留不同程度的功能障碍，给家庭和社会造成年经济负担超过1万亿元。本指南基于近年国内外最新循证医学证据，结合我国人群疾病特征制定，内容涵盖一级预防、快速识别与急救、急性期诊疗、恢复期康复、二级预防、特殊人群管理、高危人群筛查全流程，供临床实践与公众健康管理参考。一级预防脑卒中一级预防指针对未发生脑卒中的人群，通过管控危险因素降低发病风险，是降低脑卒中发病率的核心措施。脑卒中危险因素分为不可控危险因素与可控危险因素，其中可控危险因素贡献了约90%的发病风险，是干预的重点。不可控危险因素年龄增长是脑卒中首要不可控危险因素，55岁以后发病率每10年升高1倍；男性发病率高于女性，约为女性的1.3~1.5倍；有脑卒中家族史人群发病风险升高2~3倍；亚裔人群发病风险高于欧美裔人群，上述人群需更严格管控可控危险因素。可控危险因素管控1.高血压：高血压是我国人群脑卒中发病第一位危险因素，高血压患者脑卒中发病风险较血压正常人群升高3~4.5倍，控制血压可降低脑卒中发病风险约40%。根据《中国高血压防治指南（2023年版）》，一般人群血压控制目标为<130/80mmHg；高血压合并其他脑卒中危险因素的高危人群，需在生活方式干预基础上启动药物治疗，达标目标同样为<130/80mmHg；80岁以上高龄、耐受性较差的人群，可将控制目标放宽至<140/90mmHg。临床推荐优先使用长效降压药物，保证24小时血压平稳达标，避免血压波动。2.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化性脑卒中的核心致病因素，LDL-C每降低1mmol/L，脑卒中发病风险降低21%。根据危险分层制定控制目标：低危人群LDL-C<3.4mmol/L，中危人群<2.6mmol/L，高危人群<1.8mmol/L，极高危人群<1.4mmol/L，且较基线降低幅度≥50%。生活方式干预为基础，达标不佳者启动他汀类药物治疗，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。3.糖尿病：糖尿病患者脑卒中发病风险升高2~4倍，且发病年龄提前10年以上。糖尿病患者控制目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%；65岁以上老年、合并多种并发症的人群，可将糖化血红蛋白控制目标放宽至7.5%~8.0%，避免低血糖发生。推荐在生活方式干预基础上，优先选择兼具心血管获益的降糖药物。4.心房颤动：房颤是心源性脑卒中最主要病因，房颤患者脑卒中发病风险升高5倍，且预后更差。推荐对所有40岁以上人群常规体检筛查房颤，对房颤患者采用CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险：评分男性≥2分、女性≥3分，推荐长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），NOAC较华法林可降低颅内出血风险约50%，卒中和血栓事件风险降低15%；不能耐受长期抗凝治疗的高风险患者，可选择左心耳封堵术预防卒中。5.高同型半胱氨酸血症与H型高血压：我国人群MTHFR677TT基因型携带率约25%，高同型半胱氨酸血症患病率约35%，高血压合并高同型半胱氨酸血症（即H型高血压）患者脑卒中发病风险较单纯高血压升高约3倍。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）证实，H型高血压患者每日补充0.8mg叶酸，可降低脑卒中发病风险21%，为我国人群一级预防A级推荐。6.生活方式干预：①吸烟：主动吸烟可使脑卒中发病风险升高2倍，二手烟暴露升高风险1.5倍；戒烟1年后脑卒中发病风险降低50%，戒烟5年后风险降至与非吸烟者相当，因此推荐所有吸烟者戒烟，避免二手烟暴露。②饮酒：酒精为一类致癌物，无论饮酒量多少均会升高脑卒中发病风险，推荐限制饮酒，最好完全戒酒；如饮酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。③饮食：推荐采用DASH模式，每日摄入新鲜蔬菜300~500g、水果200~350g、全谷物占主食的1/3以上，增加深海鱼类、低脂奶制品摄入，减少红肉、加工食品、添加糖摄入，每日食盐摄入量不超过5g。④运动与体重：推荐健康成年人每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或≥75分钟高强度有氧运动，每周至少5次，每次持续30分钟以上；久坐人群每小时起身活动10分钟以上。体重控制目标为BMI18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，中心性肥胖患者脑卒中发病风险升高2倍，需积极减重。7.其他危险因素：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者脑卒中发病风险升高2~3倍，重度OSA推荐长期使用持续气道正压通气（CPAP）治疗；偏头痛、高凝状态、长期口服避孕药等也会升高发病风险，需针对性干预。快速识别与院前急救脑卒中发病后每延迟1分钟再灌注，就会有190万个脑细胞死亡，及时救治是改善预后的核心。我国目前仅约18%的缺血性脑卒中患者在时间窗内到达有救治能力的医院，仅约5%的患者接受静脉溶栓治疗，多数患者延误救治源于识别不及时。公众可采用两种快速识别方法：1.“中风120”口诀：1看——一侧面部不对称、口角歪斜；2查——两只胳膊平举，一侧出现无力下垂；0聆听——说话含糊不清、理解困难。2.BEFAST口诀：B（Balance）——突然出现平衡障碍、行走不稳；E（Eyes）——突然出现单眼或双眼视力模糊、黑蒙；F（Face）——一侧面部歪斜；A（Arm）——一侧肢体无力；S（Speech）——言语不清；T（Time）——只要出现上述任意一项症状，立即拨打120急救电话。院前急救需遵循以下原则：①立即拨打120，不要自行驾车前往医院，不要等待症状自行缓解，不要盲目服用安宫牛黄丸、降压药等不明作用的药物，仅明确低血糖者可口服葡萄糖；②将患者调整为平卧体位，头偏向一侧，解开领口，清除口腔呕吐物，避免呕吐物误吸窒息，不要给患者喂水喂药；③准确记录发病时间，告知急救人员，优先送往就近有卒中中心资质的医院；我国截至2024年底已有超过5200家各级认证卒中中心，可提供规范的溶栓、取栓救治，平均进门到静脉溶栓时间（DNT）可控制在60分钟以内，远低于非卒中中心。急性期诊疗脑卒中分为缺血性脑卒中（占80%~85%）和出血性脑卒中（占15%~20%），两类疾病诊疗原则差异较大。缺血性脑卒中急性期诊疗1.血管再通治疗：①静脉溶栓：是发病4.5小时以内缺血性脑卒中首选血管再通治疗，无禁忌证者推荐使用阿替普酶（rt-PA），剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg；发病4.5~6小时以内无禁忌证者可选择尿激酶静脉溶栓。静脉溶栓每提前1分钟完成，可使患者预期寿命延长1天，获益显著。②机械取栓：对于大血管闭塞导致的缺血性脑卒中，前循环发病6小时以内、后循环发病24小时以内，经影像学评估符合指征者，推荐紧急机械取栓，可桥接静脉溶栓或直接取栓，机械取栓可使45%~55%的大血管闭塞患者获得良好功能预后，远优于单纯药物治疗。2.抗血小板治疗：不符合静脉溶栓/取栓的非心源性缺血性脑卒中，发病48小时以内启动抗血小板治疗；轻型脑卒中（NIHSS评分≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，发病24小时以内启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板治疗，持续21天后改为单药长期治疗，可降低90天脑卒中复发风险23%，不增加严重出血风险。3.血压与血糖管理：发病7天以内，血压<220/120mmHg且无需要紧急降压的合并症（如急性心梗、心力衰竭、主动脉夹层），不推荐早期降压，避免降低脑灌注加重脑损伤；需要溶栓/取栓的患者，术前需将血压控制在<185/110mmHg；发病7天后病情稳定者，启动长期降压治疗，达标目标<130/80mmHg。急性期血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L，避免高血糖和低血糖。4.并发症预防：发病后24小时内完成吞咽功能筛查，吞咽障碍患者早期留置胃管，预防吸入性肺炎；卧床患者尽早活动下肢，穿梯度压力弹力袜，必要时给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。出血性脑卒中急性期诊疗1.脑出血：占出血性脑卒中的70%~80%，主要病因为高血压性脑出血。急性期血压管理：收缩压150~220mmHg且无降压禁忌证者，快速将收缩压降至140mmHg左右，可改善神经功能预后；收缩压>220mmHg者，可在密切监测下缓慢降压。符合以下指征者推荐手术治疗：小脑出血直径>3cm、压迫脑干或合并梗阻性脑积水；基底节区出血>30ml、出现进行性意识障碍；脑室出血合并梗阻性脑积水。优先推荐内镜微创手术治疗，较传统开颅手术创伤更小，预后更好。2.蛛网膜下腔出血：最常见病因为颅内动脉瘤破裂，发病后需尽早完成脑血管检查，明确动脉瘤后72小时内行血管内栓塞或开颅夹闭，消除再出血风险，同时处理脑血管痉挛、脑积水等并发症。恢复期康复与二级预防脑卒中发病后6个月为康复黄金期，规范康复可显著降低致残率，二级预防可降低复发风险；我国脑卒中5年复发率约为30%，规范二级预防可降低复发风险约40%。恢复期康复康复原则：脑卒中患者生命体征平稳后24~48小时即可启动早期康复，不要等待“病情完全稳定”再开始康复，早期规范康复可使70%的脑卒中患者恢复独立生活能力，30%的患者恢复工作能力。不同功能障碍的康复方案：1.运动障碍（偏瘫）：早期给予良肢位摆放，预防关节挛缩和压疮，逐步开展被动关节活动、主动运动训练、平衡训练、步态训练，可联合机器人辅助康复、经颅磁刺激等物理因子治疗提高康复效果，康复过程需循序渐进，避免过度训练导致关节损伤。2.言语与吞咽障碍：失语症患者给予针对性的命名、复述、理解训练；吞咽障碍患者采用洼田饮水试验分级评估，轻度障碍调整进食姿势和食物性状，中重度障碍早期留置胃管，联合球囊扩张、神经肌肉电刺激训练，多数患者可逐步恢复经口进食。3.认知与情绪障碍：约30%~50%的脑卒中患者会出现卒中后认知障碍，约30%出现卒中后抑郁，需早期筛查，认知障碍患者给予认知训练，必要时使用胆碱酯酶抑制剂改善认知；抑郁患者给予心理干预，必要时使用抗抑郁药物治疗。即使发病超过6个月，坚持康复训练仍可获得功能改善，不要放弃康复。二级预防1.非心源性脑卒中二级预防：①抗血小板治疗：推荐长期单药抗血小板，常用药物为阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d；症状性颅内动脉狭窄70%~99%的患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗90天后改为单药；不要用保健品替代抗血小板药物，保健品无明确预防复发作用。②血脂管理：无论基线血脂水平如何，所有非心源性脑卒中患者均属于极高危人群，LDL-C控制目标为<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%，他汀为基础用药，不达标者联合依折麦布、PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C50%以上，降低脑卒中复发风险约18%。③血压管理：长期血压控制目标<130/80mmHg，只要能耐受，所有年龄人群均推荐达标。④血糖管理同一级预防。2.心源性脑卒中二级预防：合并房颤的心源性脑卒中患者，CHA₂DS₂-VASc评分男性≥1分、女性≥2分，推荐长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药，不能耐受长期抗凝者可行左心耳封堵术。3.颅颈动脉狭窄血运重建：症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，推荐颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），可降低远期卒中风险；无症状颈动脉狭窄≥70%，合并多个危险因素的患者，可酌情选择血运重建。特殊人群脑卒中防治1.青年脑卒中（18~45岁）：我国青年脑卒中占新发脑卒中的18%~20%，近10年发病率升高超过30%，呈显著年轻化趋势，传统高血压、肥胖、吸烟、酗酒仍是主要危险因素，同时卵圆孔未闭（PFO）、颈动脉夹层、易栓症等特殊病因占比达30%以上。推荐所有青年脑卒中常规筛查PFO，PFO合并大量右向左分流或房间隔瘤的患者，推荐PFO封堵术联合抗血小板治疗，可降低复发风险约25%。青年需改变熬夜、高油饮食、吸烟酗酒等不良生活习惯，定期筛查危险因素，不要误认为脑卒中是“老年病”而忽视预防。2.老年脑卒中（≥80岁）：80岁以上老年脑卒中占新发脑卒中的42%，需遵循个体化原则：降压治疗需逐步达标，合并衰弱的老年患者可将血压目标放宽至<140/90mmHg；抗凝治疗优先选择调整剂量的新型口服抗凝药，较华法林出血风险更低，获益更明确；康复需结合老年基础身体状况制定方案，优先保证日常生活能力恢复，避免过度训练。3.无症状腔隙性脑梗死：是体检头颅影像学检查最常发现的脑血管病变，我国40岁以上人群无症状腔隙性脑梗死患病率约12%，10年发生症状性脑卒中的风险约10%，发现后需立即筛查高血压、血脂异常等危险因素，启动一级预防，必要时给予抗血小板治疗，避免进展为症状性脑卒中