疼痛治疗原则

医学培训课件疼痛治疗原则从评估到干预的规范化临床路径面向临床医生面向临床医生课程导览01疼痛认知疼痛本质、分类与临床意义02规范评估量化工具与多维诊断策略03阶梯用药三阶梯止痛与用药五原则04多模式协同药物与非药物综合镇痛05前沿展望新药、新技术与学科方向疼痛认知疼痛是第五生命体征从疼痛本质出发，建立规范诊疗的共同语言01疼痛是第五生命体征国际疼痛研究学会（IASP）定义：疼痛是"与实际或潜在组织损伤相关，或根据这些损伤所描述的一种不愉快的感觉和情绪体验"疼痛是第五生命体征，是需主动干预的独立临床问题双重属性1项主观且复杂的临床信号疼痛兼具生理警示与情绪体验双重属性流行病学数据2项癌症疼痛约

70%

中晚期癌症患者经历不同程度疼痛慢性疼痛影响约

20%-30%

成年人临床后果1项长期失控疼痛长期失控会干扰睡眠、食欲与情绪，加速病情恶化急性与慢性疼痛的本质区别疼痛按病程分为急性与慢性，临床处理逻辑截然不同维度急性疼痛慢性疼痛病程短暂，随疾病治愈消失持续或反复超过

3个月机制明确的组织损伤刺激中枢敏化与神经重塑心理影响一般较轻常伴焦虑、抑郁，共病率约

50%处理目标去除病因+短期镇痛功能恢复+长期综合管理表格对比急性与慢性疼痛在病程、机制、心理影响与处理目标四个维度的差异按病因划分的三类疼痛疼痛按病因分为三类，识别类型是选择药物的前提伤害感受性疼痛3项病因由组织损伤或炎症刺激痛觉受体引起典型例子如骨关节炎、术后切口痛疼痛特点通常定位明确神经病理性疼痛3项病因由躯体感觉系统损伤或疾病导致疼痛表现表现为烧灼、电击、针刺样痛典型例子如糖尿病周围神经病变混合性疼痛2项疼痛构成兼具伤害感受性与神经病理性成分典型例子如癌痛常因肿瘤压迫与神经侵犯并存规范评估评估是治疗的前提量化疼痛、全面评估，才能精准干预02疼痛量化评估的核心工具疼痛看不见摸不着，规范评估是一切镇痛治疗的前提数字评分法（NRS）与视觉模拟评分（VAS）NRS·数字评分法0-10分自评，成人常规首选VAS·视觉模拟评分10cm直线标记，需精细量化时使用面部表情量表（FPS）与疼痛日记FPS·面部表情量表表情图选择，适用于儿童、表达困难者疼痛日记记录时间、强度、诱因，适用于门诊随访与居家管理疼痛程度分级与评估要点程度NRS评分典型表现轻度1-3分可忍受，基本不影响睡眠中度4-6分明显不适，睡眠受干扰重度7-10分剧烈难忍，无法入睡，伴出汗心慌除评分外，还需评估：部位与范围—明确疼痛分布区域疼痛性质—胀痛、烧灼、绞痛等诱发与缓解因素—识别加重与减轻条件既往用药反应—参考历史治疗效果信息越全面，方案越精准睡眠受影响程度是判断疼痛轻重的快捷线索全面评估贯穿诊疗全程同时关注焦虑抑郁筛查（PHQ-9、GAD-7），精神状态改变与疼痛投射于同一皮层区，心理干预兼具镇痛价值参照

NCCN指南，所有患者必须筛查疼痛，评估贯穿诊疗始终1常规筛查入院即筛所有患者入院时进行疼痛筛查2全面量化量化评估量化疼痛强度明确性质特征与病因病理3动态再评估全程复评用药复评爆发痛处置后即时复评出院终评阶梯用药按阶梯给药，按时给药三阶梯止痛是癌痛管理的基石03三阶梯止痛的分级用药核心原则：疼痛有多重，就用多强的药阶梯适用疼痛用药类别代表药物第一阶梯轻度（1-3分）非阿片类对乙酰氨基酚、布洛芬第二阶梯中度（4-6分）弱阿片类可待因、曲马多第三阶梯重度（7-10分）强阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼WHO三阶梯止痛原则是癌痛管理的基石用药五原则的内涵与执行三阶梯原则的精髓在于规范化给药，五大原则相辅相成口服给药首选方便、安全、经济，无法口服时再选贴剂或注射。按时给药按固定间隔规律用药，维持稳定血药浓度，而非“痛了才吃”。按阶梯给药根据疼痛强度选择对应阶梯药物。个体化给药阿片类药物无标准剂量，以“疼痛缓解且副作用可耐受”为准。注意具体细节密切监测疗效与副作用，及时处理便秘，定期复诊。指南更新与阶梯策略优化现代实践对中重度癌痛倾向于

淡化第二阶梯新指南更新要点WHO2018版不再强调"按阶梯给药"，中度疼痛可直接选用小剂量强阿片类药物NCCN2025NCCN成人癌痛指南：患者生存已被证明与疼痛控制相关，多学科团队是癌痛治疗的最佳选择共识2026年《老年癌痛中国诊疗专家共识》强调多模式镇痛策略与药物不良反应管理阿片类禁止骤然停药，需梯度减量，有效规避戒断反应风险多模式协同多靶点阻断，最小剂量最大效果药物与非药物协同，实现综合镇痛04多模式镇痛的核心逻辑多模式镇痛通过多靶点、多途径阻断疼痛信号，实现最小剂量最大效果多途径阻断疼痛经外周神经、脊髓与大脑多层传递，单一方法难以全面覆盖药物协同不同机制药物联用可增强镇痛，同时降低单药剂量与副作用阿片节俭以非阿片类药物打底，减少阿片用量，降低呼吸抑制、恶心与成瘾风险多模式镇痛的药物组合基础药物2类对乙酰氨基酚安全性高，与NSAIDs联用产生协同效应NSAIDs抑制环氧化酶，缓解炎性痛与内脏痛阿片类3种吗啡·芬太尼·羟考酮作为中重度疼痛的补救性镇痛辅助药物4种加巴喷丁·普瑞巴林针对神经病理性疼痛右美托咪定·氯胺酮右美托咪定减少阿片用量，氯胺酮抑制中枢敏化组合策略3要素灵活组合药物选择应基于手术类型、个体差异与疼痛程度非药物治疗的综合价值30%非药物干预使术后疼痛评分平均降低非药物干预应作为多模式镇痛的基础认知行为疗法（CBT）通过放松训练与注意力转移减少疼痛感知研究证实可抑制炎症因子

IL-6

表达IL-6物理与行为干预冷敷降低神经传导速度经皮神经电刺激（TENS）缓解慢性疼痛TENS腹式呼吸训练每天三次、每次五分钟激活副交感神经辅助降低疼痛焦虑副交感神经疼痛管理的多学科协作疼痛管理需整合康复科、心理科、疼痛专科资源，以团队协作制定个体化方案严监测优随访多学科协作（MDT）推动癌痛诊疗从经验性向规范化转变，实现早评估、早干预优化镇痛以最小剂量实现理想止痛优化日常生活改善功能，回归正常生活最小化不良反应预防便秘、恶心与呼吸抑制避免药物滥用规范处方与用药教育前沿展望精准、安全、可及从新药突破到智能技术，疼痛医学走向精准化05新型镇痛药物的突破镇痛药物正从作用于中枢转向

外周精准干预，兼顾疗效与安全苏泽替林（suzetrigine）高选择性阻断痛觉神经元

NaV1.8

通道，作用于外周神经系统，不触发大脑奖励中枢，显著降低成瘾风险外周作用低成瘾风险盐酸他喷他多兼具

μ-阿片受体激动与去甲肾上腺素再摄取抑制双重机制，多靶点协同镇痛双重机制多靶点协同氢吗啡酮缓释片每日一次给药持续

24小时，提升给药便利性与依从性每日一次依从性提升前沿技术重塑疼痛诊疗人工智能疼痛管理AI通过面部表情自动给出疼痛评分，支持无法自主表达的患者AI实时根据生理数据调整脊髓电刺激参数，动态优化治疗方案神经调控技术脊髓电刺激（SCS）与AI、远程监控融合，实现动态治疗调整中国团队设计可按需定制的人工离子通道，为神经病理性疼痛提供精准干预新路径虚拟现实与远程干预“两类技术均无显著副作用，适合规模化推广与患者居家使用。”数字疗法让非药物镇痛从院内延伸到居家，可及性大幅提升虚拟现实（VR）疗法3项作用机制注意力转移与神经可塑性调节，减轻疼痛主观感受镇痛效果部分研究显示，其镇痛效果可与阿片类药物媲美临床数据2分慢性腰背痛患者NRS评分可降低远程认知行为疗法3项实施方式通过电话、视频或线上程序提供疗效对比比常规护理更有效实现临床意义的疼痛减轻持续效果12个月镇痛改善效果持续至疼痛医学的发展方向疼痛医学正从"有痛医痛"走向全程主动管理与精准干预政策保障