脑脊液漏护理专题宣讲

护理查房

-1-29韩雪芬脑脊液漏护理专题宣讲第1页一、简明病史3床陈宝林男性32岁住院号470141入院诊疗1.脑脊液鼻漏2.脑挫伤出血术后3.颅底多发性骨折主诉

脑外伤术后1个月,双鼻腔流液1周现病史

患者1个月前被硬物撞击脑部后昏迷,外院急诊就诊,考虑脑外伤并出血,予急诊行左额颞开颅血肿去除+去骨瓣减压术,术后予气管切开,半个月前已拔管。患者神志恢复,术后双鼻腔一直有少许暗红色血性分泌物,1周前双鼻腔流出清亮液体,呈点滴状,平卧时较多,无鼻出血。自患病以来,伴有头痛头晕,非天旋地转,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无视物含糊无复视,无发烧。当前精神状态好,体力稍差,为深入诊疗治疗住院。脑脊液漏护理专题宣讲第2页入院后予常规抽血，行纤维喉镜，鼻窦CT及头颅CT检验，脑脊液常规等.按医嘱予优他能、脑蛋白水解物及甘露醇静滴，抗感染、营养神经、降颅内压处理。辅助检验:头颅MR示:1.脑外伤术后复查，左额颞叶混杂异常信号，考虑外伤后遗改变2.考虑交通性脑积水3.蝶窦积液

鼻窦CT示:1.颅骨多发性骨折、骨质缺损，并颅前窝与筛窦、蝶窦相通2.全组副鼻窦炎

纤维喉镜示:左侧声带麻痹脑脊液鼻漏脑脊液漏护理专题宣讲第3页二、护理体查T36.2P76R20BP128/65神志清,对答切题,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏,无头晕头痛不适。半卧位,鼻腔无清亮液体流出。脑脊液漏护理专题宣讲第4页三、护理问题1.潜在并发症:颅内感染与脑脊液鼻漏相关2.潜在并发症:电解质紊乱与用甘露醇脱水相关脑脊液漏护理专题宣讲第5页四、护理办法1.注意观察生命体征改变,如有发烧、头痛、呕吐、神志改变、颈项强直等,及时汇报医生,按医嘱对症处理并详细统计。半卧位,普通均采取头高30°卧向患侧使脑组织沉落在漏孔处以利贴附愈合。同时天天应清洁鼻腔,防止擤鼻、咳嗽及用力屏气,保持大便通畅,限制液体入量,采取甘露醇利尿脱水,防止情绪激动。脑脊液漏护理专题宣讲第6页护理办法2.定时复查血常规及血生化.准确统计出入量及体重改变,及时补充水和电解质.亲密观察病情改变及精神状态饮食等.脑脊液漏护理专题宣讲第7页脑脊液漏相关知识脑脊液漏系指各种原因造成颅内外沟通,脑脊液随脑搏动外溢现象。分为外伤性及非外伤性两种,外伤性脑脊液漏约占90%。在脑脊液漏中,鼻漏发生率约为80%,耳漏约为20%,且易自行闭合。脑脊液漏病了解剖基础是蛛网膜、硬膜破裂及颅骨缺损。依据颅底骨折征象或明确手术史,发觉自鼻腔或外耳道流清亮或血性液体,大多脑脊液漏可予确诊。多数脑脊液漏能够自行愈合,不需确定脑脊液漏漏口位置。但部分患者因漏液量少或迁延不愈,往往需要采取对应伎俩去确诊并确定漏口位置,进而施行手术治疗。

严重后果是造成颅内感染脑脊液漏护理专题宣讲第8页脑脊液漏护理专题宣讲第9页类型脑脊液漏分为自发性、创伤性和术后脑脊液漏自发性脑脊液漏较为罕见，可能与颅底及硬脑膜畸形相关。创伤性脑脊液漏好发于颅底骨折,前颅窝中颅窝骨折各有不一样部位脑脊液漏。术后脑脊液漏,脑脊液伤口漏(皮漏),手术后脑膜修补不善所致。急性期脑脊液漏(一周左右自行停顿)延迟性脑脊液漏(迁延不愈,时停时漏,造成颅内感染,重复发作性脑膜炎)脑脊液漏护理专题宣讲第10页症状与体症鼻漏:

急性期多见于前颅窝骨折熊猫眼/眼结膜下出血,伴有嗅觉丧失或减退,亦有伤及视神经、动眼神经

延迟性脑脊液鼻漏因为突然咳嗽、用力引发颅内压力突然升高,脑膜破孔开裂,漏出液为清亮脑脊液。病人坐起、低头时漏出液增加,仰卧时液体流向鼻后孔而下咽,或积于蝶窦及其它副鼻窦腔内,病人自觉平卧时降低或停顿。脑脊液漏护理专题宣讲第11页耳漏

颅中窝骨折累及鼓室所致,脑脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出,鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏,岩骨骨折后累及面神经及听神经,偶然伤及外展神经、三叉神经,颞岩部骨折可见Battle氏征脑脊液漏护理专题宣讲第12页伤口漏(皮漏)

术后脑膜修复欠妥或创口感染愈合不良而引发,造成大量脑脊液流失,在机体抵抗力低下时,很易引发脑膜炎及脑炎。脑脊液漏护理专题宣讲第13页诊疗正常脑脊液为清水样透亮，在颅底骨折早期或经鼻蝶窦手术早期，血性脑脊液易于耳鼻道损伤出血相混同。确定脑脊液漏方法有以下几个：(1)将流出液滴在纱布上,可见血迹外有淡黄色浸渍圈为脑脊液。(2)搜集血性漏出液，不易凝固者为脑脊液。(3)脑脊液含糖量较高,故可用“尿糖试纸”测定。(4)腰穿注入靛胭脂2ml,观察漏出液体有没有染色,有染色者为脑脊液。

（5)应用红细胞记数法判别是否为脑脊液。颅骨X线平片 CT扫描放射性核素脑池造影脑脊液漏护理专题宣讲第14页治疗

非手术治疗抬高床头30度,患侧卧位休息,使脑组织沉落在漏孔处,以利于贴附愈着.清洁鼻腔、耳道,防止抠鼻、咳嗽、用力屏气。保持大便通畅,限制液体入量给脑脊液分泌降低药品,如Diamox腰穿引流主动抗感染脑脊液漏护理专题宣讲第15页手术开颅脑脊液修补术内窥镜下脑脊液漏修补术手术适应症：1、骨折裂隙超出3mm，连续1周以上漏液不见降低，或漏液连续1年以上仍不能自愈者。2、经非手术治疗已停顿流液后又复发，或伤后晚期发生脑脊液漏者。3、曾并发化脓性脑膜炎者。4.并有慢性鼻旁窦炎短期不能自愈者。禁忌症：1、伤后脑脊液漏出量逐步降低，预计有治愈可能者。2、脑脊液漏位置不明确者。脑脊液漏护理专题宣讲第16页脑脊液漏护理护理重点:

早期发觉

保持清洁

预防感染

促进漏口及早愈合脑脊液漏护理专题宣讲第17页（一)及早发觉脑脊液漏手术中是否出现脑脊液漏现象最主要病人主诉脑脊液漏常发生在术后1~7天

脑脊液漏护理专题宣讲第18页脑脊液鼻漏与渗出液判别脑脊液渗出液无色、淡血性水样液体粘稠黄色液体间断性，与体位相关连续性，与体位无关量较多，一次可能滴出数滴或更多量较少，常为一滴粘稠液体迟缓向下流动糖定性检验为+~++糖定性检验为阴性脑脊液漏护理专题宣讲第19页（二)促进漏口愈合体位要求：脑脊液漏者可借助脑重力作用压闭漏口。普通均采取头高30度，借助重力作用使脑组织移向颅底,贴附在硬膜漏孔区,促使局部粘连而封闭漏口;有利于颅内静脉回流或减轻脑水肿。头高位连续在脑脊液漏停顿3~5天。脑脊液漏护理专题宣讲第20页防止颅内压升高:颅内压增加使颅内外压力差加大,能够促使脑脊液外流,使漏口不易愈合,还有可能诱发新脑脊液漏。所以在护理过程中保持颅内压平稳,预防颅内压骤升是十分主要。

防止情绪激动

呼吸道管理

保持大小便通畅

控制癫痫发作

及时有效降压治疗脑脊液漏护理专题宣讲第21页（三)预防感染抗生素应用：依据细菌培养选取适当抗生素，最好选取能透过血脑屏障抗生素静脉路径用药。局部清洁：及时清洁鼻前庭血迹和分泌物;定时清洁并消毒漏口周围皮肤和粘膜;不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴药\冲洗,禁忌经口鼻吸痰、插胃管;因口腔与耳道、鼻腔都有管道相通,应加强口腔护理,定时用口泰或呋喃西林漱口,预防交叉感染。脑脊液漏护理专题宣讲第22页环境要求:预防交叉感染防止腰穿:以免颅内压骤然降低后，已外漏污染脑脊液返流致颅内感染。脑脊液漏护理专题宣讲第23页（四)严密观察病情观察统计脑脊液性质、颜色和量严密观察病情亲密观察有没有颅内感染发生有没有颅低压症状观察肺部体征,有没有合并吸入性肺炎

脑脊液漏护理专题宣讲第24页（五)主动配合治疗腰蛛网膜下腔硅胶管连续引流口服抑制脑脊液产生药品中药治疗脑脊液漏

补血活血——方中、首乌、枸杞、川芎、丹参,有利于组织新生和修复

利水渗湿——泽泻、茯苓,可使颅内压降低,是使漏得以愈合前提。

清热解毒、燥湿——黄芩,抗感染

镇静安神、健脾和胃——珍珠母、焦山楂、甘草脑脊液漏修补术

脑脊液漏护理专题宣讲第25页修补材料选择自体材料:鼻黏膜、带蒂骨瓣、带蒂颞肌瓣 异体材料:明胶海绵、耳脑胶、纤维蛋白胶脑脊液漏护理专题宣讲第26页对于颅底骨折缝,或小型骨缺损而脑脊液压力正常患者,

单纯采取鼻黏膜修补足以堵塞漏口,也可用纤维蛋白胶黏合修补或明胶海绵填塞漏口。对于大块颅底骨缺损或小型漏口伴脑脊液压力升高型患者,需在硬膜外放置自体骨、筋膜脂肪或其它替换材料。其优点是可在短期内阻止脑脊液漏,且可修补颅底缺损,预防脑膜炎发生。总之,对漏口特征及其周围颅底骨质缺损正确评价是选择适当修补材料基础,而维持正常颅内压,仔细修补颅底缺损,尤其是密闭硬膜或蛛网膜裂口,是手术成败关键。在普通情况下,联合应用修补材料可提升修补术成功率脑脊液漏护理专题宣讲第27页（六)饮食护理禁食过于干