胃癌放射治疗进展

胃癌放射治疗进展

北京大学临床肿瘤学院放疗科徐博胃癌发病率20021995-1999年诊断的恶性肿瘤5年生存率

（EUROCARE-42009)

EUROCARE-4(2009)消化道恶性肿瘤5年生存率的差异悬殊：

结直肠54%；小肠42%；

胃癌25%；胆管癌14%；

胰腺癌6%(北京市96-97胃癌发病1719例，死亡1223例，比值0.71)EUROCARE-4(2009)不同国家5年生存率不同：

意大利、比利时32%

澳大利亚30%

法国、瑞典、西班牙26-28%

英国、丹麦、波兰≤20%胃癌手术治疗进展

切除的彻底性与保留功能–根治与微创规范化与个体性-首选术后并发症低,并能提高术后生存质量的术式胃癌辅助治疗研究新的化疗药物和化疗方案靶向治疗药物:EGFR抑制剂适形放疗或调强适形放疗术前放疗术前放疗适应证胃癌术前放疗的适应症，以Borrmann分类的Ⅰ、Ⅲ型为主:Ⅱ型和Ⅳ型中部分患者可以试行术前放疗。病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的Ⅱ、Ⅲ期胃癌术前放疗效果最佳。照射剂量胃癌术前照射推荐的照射剂量35~45Gy/18~25f/3.5~5weeks照射设备应采用8~10MV-X射线。60Co-γ射线能量低,胃前壁受到较高剂量照射,放射反应较应用8~10MV-X射线时明显。术前放疗照射野的大小没有明确规定照射范围:照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜

内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴

结应该包括在照射野内照射技术:常规前后两野对穿技术照射注意事项:

术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。

对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠减压术，引流胃内容物。术中放疗进展

19051930’s-1960’s1998---术中照射放射生物学研究进展动物实验:十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭窄、梗阻、坏死。但是,如术中照射仅照射十二指肠管一部分,而不将全部管径置于照射野内,这些放射合并症就可以避免。术中照射放射生物学研究进展王继英等研究证实;术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞少量空泡变性、腺泡水肿;十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官功能。在25-30Gy剂量范围

胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱落，间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。术后放疗

（同步放化疗是胃癌T3-4或N+根治术后的标准治疗手段)INT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。随机分组：单独手术组和术后放化组照射区域为瘤床＋区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy；化疗：5-FU425mg/m2＋CF20mg/m2d1-5与放疗同步。3年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单独手术组分别是48%:31%（P＝0.001)；50%:41%（P＝0.03)；36月：27月。

SchwartzGK,et.al.RandomizedphaseIItrialevaluatingtwopaclitaxelandcisplatin-containingchemoradiationregimensasadjuvanttherapyinresectedgastriccancer(RTOG-0114).2009

治疗结果：

PC2年无复发

生存52%

PCF中位生存

14.8个月治疗结果:

PCF中位无复发生存23.8个月，

中位无病生存14.6个月

治疗失败数据FUNON-FU肿瘤原发部位复发11%18%淋巴结转移部位复发18%2%原发+淋巴结同时复发4%2%淋巴+血行转移0%2%原发+血行转移0%2%血行转移25%13%第二原发7%9%死亡7%2%无复发25%49%治疗毒性PC组：3级以上消化道毒性33%（15/45)3级以上血液毒性40%PCF组：3级以上血液毒性67%（19/28)3级以上消化道毒性68%PCF组与INT0116比较：3级以上毒性97%:73%消化道反应68%:32%胃癌术后放疗的争议亚洲学者:D0/D1术后同期放化疗D2术后辅助治疗的效果有待探索Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)Korea：D2术后CRT研究结果（方案同INT0116)胃癌术后放疗的争议日本和韩国胃癌D2术后辅助治疗随机研究对照KOREAJCOG9501ACTS-GC入组例数281263529治疗选择D2+CRTD2onlyD2+化疗（S-1）3年生存66%76%80%5年生存57%69%胃癌术后放疗的争议INT0116(美)JCOG9206(日)病例数281133治疗选择手术+CRT单纯手术D2术比率10%99%病理T3/4比率69%69%淋巴结转移比率86%76%生存率（OS）3年50%3年66%5年42%5年61%胃癌术后放疗靶区勾画胃癌术后精确放疗CTV范围：残胃（吻合口)、瘤床、复发的高危淋巴结引流区贲门癌胃上1/3癌

食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3.4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）《幽门上下组？》中段胃癌（胃体癌）

贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）、胰十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组）胃窦癌胃下1/3癌

小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第13组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组）131414151616PTV=CTV外放1cm照射剂量：CTV45Gy，1.8Gy/f高危、残留肿瘤局部55-60Gy（脊髓<45Gy.心脏V40<30%.单侧肾V20<2/3.肝V30<60%)张××，男，67岁

术前胃镜活检病理:管状腺癌，少部分为印戒细胞癌。

根治性远端胃大部切除及幽门成形术

术中见:肿瘤位于胃体小弯侧上部累及贲门，侵透后壁，与胰腺被膜粘连，大小约5×6cm。癌上4cm