肺栓塞超声评估共识2026

肺栓塞超声评估共识CONTENTS01020304共识制订方法右心结构评估血流动力学评估推荐意见总结共识制订方法010203发起组织与注册本共识由中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会、全国肺栓塞与肺血管病防治工作组、国家呼吸医学中心等多家权威机构联合发起，汇聚多学科专家力量，确保共识的权威性与代表性。多学科权威机构共同发起共识制订计划已在国际实践指南注册与透明化平台完成官方注册，注册号为PREPARE-2025CN926，符合国际规范，提升共识制订过程的透明度和可追溯性，便于同行监督与查阅计划书。国际实践指南注册与透明化共识预计每3至5年评估更新一次，若出现关键新证据可提前更新。这一动态更新机制有助于及时纳入最新研究成果，保持共识在PTE超声心动图评估领域的科学性与时效性。共识更新周期明确01”02”03”多学科协作的工作组构成分层明确的职责分工独立审阅与质量保障机制工作组构成分工共识工作组由超声心动图、心血管内科、肺血管病学、循证方法学等多学科专家共同组成，下设指导、执笔、共识、外审、证据评价及秘书六个职能小组，充分体现多学科协作优势，保障共识全面性与权威性。指导专家组负责确定核心主题与方向，把控学术质量并审定终稿；执笔专家组负责梳理证据、起草初稿并修订完善；共识专家组负责审阅初稿，并通过德尔菲法达成推荐意见共识，各层次职责清晰、衔接有序。外审专家组不直接参与制订，独立审阅初稿并提供临床应用建议；证据评价组负责方法学质控与文献筛选；秘书组统筹协调、注册、问卷设计与记录，共同保障共识制订过程的科学性和透明性。证据检索与共识共识依据PICOS原则解构临床问题，检索PubMed、WebofScience、MEDLINE、CochraneLibrary、SINOMED、中国知网及万方等国内外数据库，同步纳入系统综述、荟萃分析、随机对照试验及队列研究等证据类型，确保证据来源全面、客观，支撑推荐意见形成。系统化证据检索策略与多库覆盖共识专家组采用“问卷星”系统进行匿名投票，设完全同意、保留同意、完全不同意三级意见。每条推荐意见投票参与率需超过75%，完全同意比例超过80%方视为达成共识；首轮投票后七条推荐意见全部达标，共识水平在93%至100%之间。德尔菲投票与共识达成标准共识由超声心动图、心血管内科、肺血管病学及循证方法学等多学科专家共同参与，设立指导、执笔、共识、外审、证据评价及秘书六个工作组。证据评价组独立筛选文献，执笔组汇总拟定推荐意见，外审组独立审阅初稿，形成全流程质量控制闭环。多学科工作组分工作业保障质量右心结构评估肺动脉内径测量与增宽判断右心室大小及形态改变评估右心室壁厚度测量及临床意义主肺动脉内径是PTE超声评估的重要指标，在胸骨旁心底短轴切面于肺动脉瓣环至分叉处中间部位测量，正常不大于同水平主动脉内径，舒张末期>25mm或收缩末期>30mm提示增宽，需结合体表面积及主动脉内径比值综合判断。右心室因解剖结构复杂，需分别测量流入道和流出道内径。RV基底段横径≥41mm、中间段≥35mm或RV/LV基底段横径比值>1.0提示扩大。室间隔平直、左心室“D”形及偏心指数>1.0提示右心室压力负荷过重。右室壁厚度≥5mm提示增厚，通常为长期压力负荷过重的表现，优先选择剑突下四腔心切面，于三尖瓣瓣尖水平舒张末期测量，需排除腱索、乳头肌及心外膜脂肪。急性PTE患者右室壁通常不厚，CTEPH患者常可见代偿性增厚。肺动脉与右心室010203右心房大小与形态评估下腔静脉内径及吸气塌陷率测量超声估测右心房压力方法右心房大小可间接反映右房压力和右心功能改变。需在心尖四腔心切面完整显示右心房，于收缩末期测量横径、长径及面积，注意避免右心房缩短，包络面积时需排除三尖瓣环及腔静脉。正常参考值为横径≥42mm、长径≥54mm、面积≥19cm²提示扩大。采用剑突下下腔静脉长轴切面，距右房开口约0.5~3cm处，呼气末测量最大内径，避开肝静脉开口。同时测量平静呼吸或快速深吸气时的塌陷率。正常下腔静脉内径≤2.1cm，平静吸气塌陷率≥20%或深吸气塌陷率≥50%，用于评估右心房压力。右心房压力通过下腔静脉内径及其吸气塌陷率综合估测，是计算肺动脉收缩压的重要参数。右房压力升高提示肺动脉高压和右心功能减低。测量时需规范操作，避免呼吸幅度及探头压迫等影响因素，以保证估测准确性，为后续血流动力学评估提供依据。右心房与下腔静脉超声心动图如在下腔静脉、右心腔或主肺动脉内发现血栓回声，是PTE的直接征象，影响治疗策略与预后，需与右心系统其他占位性病变仔细鉴别。肺动脉肉瘤易误诊为慢性PTE或CTEPH，超声可根据占位位置、形态及血流动力学改变提出警示，并可注射左心声学对比剂观察灌注情况，帮助肿瘤与血栓鉴别。心包积液是右心功能不全的重要征象，提示临床恶化。超声按舒张末期最大厚度半定量：少量<10mm，中量10~20mm，大量>20mm，需注意与心包脂肪、胸腔积液鉴别。右心系统血栓的超声评估肺动脉肉瘤的鉴别诊断心包积液的半定量评估瓣膜血栓与心包血流动力学评估01肺动脉压力估测通过连续波多普勒测量三尖瓣反流峰值速度，应用简化的伯努利方程计算收缩期右室-右房压差，加上超声估测的右房压，即可获得肺动脉收缩压。反流频谱质量是影响准确性的关键。三尖瓣反流速度与肺动脉收缩压估测02利用肺动脉瓣反流舒张末期速度计算跨瓣压差，加上右房压可估测肺动脉舒张压；采用舒张早期峰值速度则可直接估测肺动脉平均压。此方法简便，与右心导管相关性良好，但需获得清晰反流频谱。肺动脉瓣反流速度与肺动脉舒张压及平均压估测03超声估测肺动脉压力虽与右心导管相关性较好，但可能高估或低估。反流频谱不完整、重度三尖瓣反流、取样线夹角过大或右室收缩功能减低时易低估；频谱边缘识别不准或误认其他高速血流时可能高估，需结合多切面综合判断。超声估测肺动脉压力的局限性在PTE尤其是CTEPH患者中，肺循环血流量减少可导致左心室充盈异常，LVEF正常并不代表心排血量正常。推荐通过估测心排血量评价左心室整体收缩功能，以准确反映患者血流动力学状态和预后。心排血量评估的意义采用脉冲波多普勒测量左室流出道速度时间积分，结合二维超声测量左室流出道内径，通过流量公式计算左心室每搏量（SV），SV乘以心率得到心排血量（CO）。该方法简便无创，可重复评估。心排血量的测量方法严重CTEPH患者二尖瓣E峰速度减低是左心前负荷过低所致，不能误判为舒张功能异常。CTEPH患者建议常规测定左心室每搏量和心排血量，同时注意合并左心疾病的影响，综合解读结果。心排血量评估的适用人群与注意事项心排血量评估010203严重CTEPH患者因肺循环血流量减少，左心室充盈模式可出现异常，如二尖瓣E/A<1，舒张末期和收缩末期容积减少。此时E峰速度减低是左心前负荷过低的后果，不代表左心室舒张功能异常，需结合临床谨慎解读。PTE患者左心室射血分数正常不能代表心排血量正常，推荐通过脉冲波多普勒测量左室流出道速度时间积分，结合左室流出道内径计算每搏量，再乘以心率获得心排血量，以评价左心室整体收缩功能，必要时辅以斑点追踪技术测纵向应变。PTE超声评估需全面检查左心结构及功能，除外合并左心瓣膜病、心肌病、左心功能不全等其他导致肺动脉压力增高的原因。同时应评价右心压力负荷增加对左心功能和心排血量的影响，参考国内相关指南和专家共识进行规范化评估。左心形态与充盈模式改变左心室收缩功能评价方法左心疾病排查与综合评估左心功能影响推荐意见总结010203右心结构测量推荐PTE患者应规范测量主肺动脉内径、右心室基底段及中间段横径、右室壁厚度、右心房横径和面积、下腔静脉内径及吸气塌陷率，优先采用聚焦右心室的心尖四腔心、胸骨旁短轴及剑突下切面，确保测量位置准确。右心结构测量切面与参数选择除绝对测值外，需结合主肺动脉与主动脉内径比值、RV/LV基底段横径比值、RA与LA横径比值，以及室间隔平直、左心室偏心指数>1.0、房间隔膨向左房等形态学改变，综合评估右心负荷及结构异常，避免单一指标误判。相对比值与形态学改变综合判断右心超声测量受性别、体表面积、声窗条件、不同切面及操作者经验影响，应在标准切面基础上个体化解读。正常参考值需结合中国人群特点，警惕右室壁增厚多见于慢性血栓栓塞性肺动脉高压，而急性PTE患者右室壁通常不厚。测量影响因素与个体化评估010203规范化测量评估建议常规测量主肺动脉内径、右心室大小、右室壁厚度、右心房横径和（或）面积，以及下腔静脉内径和吸气塌陷率。同时观察室间隔平直、左心室偏心指数、房间隔膨出等形态学改变，以全面判断右心受累程度。规范测量右心大小及形态右心和肺动脉测量应遵循标准切面，并结合正常参考值个体化判断。需考虑患者性别、体型、声窗条件、不同切面及测量者经验对测值的影响。合理选用胸骨旁、心尖、剑突下等切面，提高测量准确性和重复性。采用标准切面进行个体化评估除绝对测值外，推荐结合相对比例，如主肺动脉与主动脉内径比值、右心室与左心室基底段横径比值、右心房与左心房横径比值，并综合右心形态变化进行评估，从而更准确地反映肺动脉高压和右心功能异常。结合相对比值与形态变化综合判断010203超声心动图需从右心大小、形态、室壁厚度、下腔静脉及右房压等多参数综合评估PTE患者右心功能，注意测量规范及个体化解读，以准确