医院感染管理工作计划与总结(2篇)

医院感染管理工作计划与总结(2篇)第一篇202X年度医院感染管理工作计划以《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》等法律法规、政策文件为核心依据，结合本院上年度院感工作短板、本年度医疗业务扩容规划制定，全年工作目标为全院院感发生率控制在3%以下，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，多重耐药菌感染检出率控制在8%以下，手卫生依从性达到95%以上、正确率100%，无聚集性院感事件发生，无疫情院内传播事件发生。一、组织体系建设优化本年度首先完成院感管理委员会换届调整，明确院长为院感防控第一责任人，分管医疗副院长直接负责院感管理工作，委员会成员覆盖临床、医技、行政、后勤所有科室负责人，每季度至少召开1次委员会会议，专题研究院感防控难点问题，形成决议后72小时内推动落地。按照每250张开放床位配备1名专职院感人员的标准，本年度新增2名专职院感人员，分别负责重点科室日常督导、微生物检测与多重耐药菌防控对接，院感科专职人员总数达到6名，所有专职人员需在上岗前完成省级院感质控中心组织的专项培训并考核合格。各临床、医技科室必须明确1名兼职院感管理员，优先选取中级以上职称、有3年以上临床工作经验的医护人员担任，兼职管理员每月开展院感工作的时间不少于8小时，科室绩效分配中需设置专项补贴，每月根据院感工作完成情况发放。建立“院感科-科室兼职院感管理员-病区责任医护”三级防控网格，网格成员每周至少开展1次责任区域内的院感隐患排查，发现问题后24小时内完成闭环整改，整改结果同步上报院感科存档。二、重点科室与重点环节防控1.发热门诊：严格落实三区两通道设置要求，每季度开展1次布局流程排查，及时调整不合理的通道设置，所有进入发热门诊的人员必须落实测温、扫场所码、流行病学史问询“三个100%”，发热患者全部开展新冠病毒核酸检测+血常规+胸部CT检查，标本采集后2小时内送检验科检测，检测结果出具前患者必须在留观室单人单间隔离，不得离开。发热门诊医护人员必须严格落实二级防护，每4小时更换1次防护用品，遇污染立即更换，发热门诊所有环境表面每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒4次，空气每2小时消毒1次，每两周开展1次环境卫生学监测，监测覆盖环境表面、医护人员手、空气、物体表面，合格率必须达到100%。发热门诊产生的医疗废物全部采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，标注“发热门诊医疗废物”标识，48小时内由有资质的转运单位清运，交接登记完整，做到账物相符。2.重症医学科（ICU）：每床配备速干手消毒剂，医护人员接触患者前后、操作前后必须落实手卫生，每季度开展ICU手卫生专项暗访，依从性必须达到100%。对插管患者常规采取30-45度半卧位，每日评估呼吸机拔管指征，尽早拔管，减少呼吸机相关肺炎发生；留置导尿患者每日评估拔管指征，不常规进行膀胱冲洗，减少导尿管相关尿路感染；中心静脉置管患者每日评估拔管指征，选择锁骨下静脉作为首选穿刺部位，减少导管相关血流感染。所有入住ICU超过48小时的患者每周开展1次多重耐药菌筛查，检出阳性患者立即落实单间隔离，床头张贴接触隔离标识，所有医疗器械专人专用，无法专人专用的使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒2次后方可用于其他患者。ICU环境表面每日用500mg/L含氯消毒剂消毒3次，每两周开展1次环境卫生学监测，合格率100%。3.手术室：严格落实无菌操作制度，一类切口手术术前30分钟到1小时内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或者失血量超过1500ml的术中追加1次抗菌药物，预防性抗菌药物使用时间不超过24小时。所有手术器械全部交由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌，植入类器械提前1天送消毒供应中心灭菌，生物监测合格后方可使用，急诊植入物灭菌可同时做快速生物监测，合格后方可使用，后续补做常规生物监测。手术间每台手术结束后立即开展终末消毒，连台手术之间空气消毒不少于30分钟，每月开展1次手术室环境卫生学监测，覆盖手术间空气、医护人员手、物体表面、消毒灭菌器械，合格率100%。4.消毒供应中心：严格执行“回收-分类-清洗-消毒-灭菌-发放”全流程管理，所有器械清洗前必须清点核对，避免遗漏，清洗后采用目测+放大镜检查器械清洁度，有锈迹、污渍的器械必须重新清洗。每批次灭菌物品必须开展物理监测、化学监测，每周开展1次生物监测，植入物每批次开展生物监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格的灭菌物品不得发放，已发放的立即召回并追溯使用情况。每月对消毒后的器械、清洗槽、消毒槽采样监测，不合格的立即停工整改，排查原因，整改合格后方可重新运行。5.内镜中心：不同类型的内镜分槽清洗消毒，不得混洗，每条内镜清洗消毒流程严格遵循“初洗-酶洗-次洗-消毒-终洗”步骤，消毒时间不少于20分钟，消毒后的内镜用无菌水冲洗干净，干燥后存放于无菌柜中。每月对内镜内腔、外表面、清洗槽、消毒槽、工作人员手采样监测，合格率必须达到100%，检出阳性的内镜立即停止使用，重新消毒后检测合格方可使用，同批次消毒的内镜全部召回重新消毒。6.血液透析室：所有透析患者每次进入透析室前必须测量体温，查验健康码，无发热、流行病学史方可进入，每季度对所有透析患者开展乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查，阳性患者分区分机透析，设置专门的透析区域和透析机，医护人员固定，不得交叉照顾阴性和阳性患者。透析机每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，透析用水每月检测1次，透析液每两周检测1次，内毒素、微生物指标必须符合国家标准，全年无透析相关感染事件发生。三、多重耐药菌防控微生物实验室检出多重耐药菌阳性标本后，必须在1小时内通过院内系统上报院感科和送检科室，科室接到报告后立即落实接触隔离措施，院感科24小时内到科室督导防控措施落实情况，对防控措施不到位的现场提出整改要求，跟踪整改到位。每季度开展全院多重耐药菌监测分析，对检出率排名前三位的多重耐药菌开展专项整治，明确防控目标和责任科室。严格落实抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经过抗感染专业临床药师或感染科医生会诊后方可使用，门诊不得开具特殊使用级抗菌药物处方，每月抽查不少于1000张抗菌药物处方，点评不合理使用情况，不合理处方占比不得超过1%，对多次开具不合理处方的医生进行约谈、扣罚绩效，情节严重的取消抗菌药物处方权。全年抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，门诊患者抗菌药物使用率控制在20%以下。四、培训与宣传分层次开展院感防控培训，管理层每半年开展1次院感防控法律法规、政策文件培训，强化第一责任人意识，培训考核合格率100%；院感专职人员每年参加省级以上院感专项培训不少于2次，累计学时不少于40学时，考核合格后方可继续从事院感工作；兼职院感管理员每季度开展1次专项培训，内容包括院感隐患排查、暴发处置、消毒隔离技能等，考核合格后方可上岗；全体医护人员每年开展不少于2次全员培训，新入职人员岗前培训中院感内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；工勤人员每季度开展1次专项培训，内容包括消毒隔离、医疗废物处置、手卫生等，考核合格后方可上岗。针对患者和陪护，每个病区张贴院感防控宣传海报，入院时由责任护士开展手卫生、咳嗽礼仪、个人防护等知识宣传，每月开展1次病区集中宣传，发放宣传资料，患者和陪护院感防控知识知晓率达到90%以上。五、监测与应急处置完善院感监测系统，完成与HIS系统、LIS系统的对接，实现院感病例自动预警，院感科专职人员每日审核预警信息，24小时内完成院感病例确认，院感病例漏报率控制在1%以下。每月汇总分析院感监测数据，编制院感简报下发到各科室，对发生率较高的院感类型提出针对性防控要求。每季度开展1次院感暴发风险排查，重点排查重点科室、重点环节的隐患，建立风险台账，逐项整改。完善院感暴发应急处置预案，每半年开展1次应急演练，分别模拟多重耐药菌聚集性感染、呼吸道传染病聚集性感染场景，提升应急处置能力，发生聚集性院感事件时，必须在1小时内上报属地卫生健康行政部门，2小时内启动应急响应，落实隔离、管控、消毒等措施，防止事件扩散。六、监督考核与日常管理院感科每周开展1次日常督导，每月开展1次全面督导，督导内容覆盖手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物处置、防控措施落实等，督导结果纳入科室绩效考核，占比不低于15%。对督导发现的问题建立整改台账，明确整改责任人、整改时限，跟踪整改到位，整改完成率100%。每季度评选院感防控先进科室和先进个人，给予精神和物质奖励，对防控措施落实不到位、发生院感事件的科室和个人，按照相关规定追责问责。严格消毒产品和一次性医疗用品管理，所有产品必须从有资质的供应商采购，进货时查验相关资质，每季度抽查1次产品质量，不合格产品立即销毁，不得流入临床，严禁重复使用一次性医疗用品。严格医疗废物分类收集，感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分类存放，标识清晰，交接登记完整，账物相符，每季度开展1次医疗废物暂存点环境卫生学监测，合格率100%，严禁医疗废物流入社会。常态化疫情防控方面，普通病区落实非必要不陪护、非必要不探视制度，确需陪护的固定1名陪护人员，持72小时内核酸检测阴性证明办理陪护证，每周开展1次核酸检测，探视人员提前预约，持48小时内核酸检测阴性证明进入，探视时间不超过30分钟。普通病区设置临时隔离室，发现发热患者立即转移到临时隔离室，上报发热门诊排查，排除传染病后方可返回病区。所有工作人员每周开展1次核酸检测，出现发热、咳嗽等症状的立即停止工作，排查清楚后方可返岗，全年无疫情院内传播事件发生。第二篇202X年度医院感染管理工作严格按照本年度工作计划推进，全面落实各项院感防控措施，全年全院院感发生率为2.1%，一类切口手术部位感染率为0.32%，多重耐药菌感染检出率为6.8%，手卫生依从性为96.2%、正确率100%，未发生聚集性院感事件，未发生疫情院内传播事件，圆满完成年度工作目标。一、组织体系建设成效本年度完成院感管理委员会换届调整，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，32个临床医技科室、8个行政后勤科室负责人为委员，全年共召开4次委员会会议，研究解决了发热门诊布局调整、院感专职人员招聘、多重耐药菌专项整治等12项重点问题，所有决议全部在规定时限内落地。按照人员配置标准，本年度新增2名专职院感人员，均为护理学专业、中级以上职称，上岗前完成了省级院感质控中心组织的40学时专项培训并考核合格，目前院感科共有专职人员6名，覆盖重点科室督导、微生物检测对接、监测预警、培训考核等全部职能。各临床医技科室全部配备兼职院感管理员，共42名，均为中级以上职称、有3年以上临床工作经验，每月发放专项补贴200元，根据工作完成情况动态调整，全年兼职管理员共开展科室内部排查268次，发现隐患312项，全部整改到位。建立的“院感科-科室兼职管理员-责任医护”三级防控网格，全年共开展网格巡查146次，发现问题213项，全部24小时内闭环整改，整改完成率100%。二、重点科室防控成效1.发热门诊：本年度完成了发热门诊布局优化，调整了患者通道和医护通道，避免交叉，全年共接诊发热患者12468人次，全部落实测温、扫码、流调“三个100%”，所有发热患者全部开展核酸+血常规+CT检查，共检出新冠病毒阳性感染者32例，全部按要求转运到定点医院救治，未发生疫情扩散。全年开展发热门诊环境卫生学监测24次，覆盖环境表面、医护人员手、空气、物体表面，合格率100%，共处置发热门诊医疗废物12.3吨，全部双层封装、标注标识，48小时内清运，交接登记完整，无泄漏、无流失。2.ICU：全年共收治患者1126人次，严格落实手卫生要求，每季度开展的专项暗访显示ICU手卫生依从性为100%，全年呼吸机相关肺炎发生率为1.2‰，导尿管相关尿路感染发生率为0.8‰，中心静脉导管相关血流感染发生率为0.5‰，远低于全国平均水平。全年对入住超过48小时的患者开展多重耐药菌筛查3426人次，检出阳性患者78例，全部落实单间隔离、专人护理、器械专用等措施，未发生交叉感染。全年开展ICU环境卫生学监测24次，合格率100%。3.手术室：全年共开展手术18924台，其中一类切口手术9876台，术前30分钟到1小时内预防性使用抗菌药物落实率为98.7%，术中追加抗菌药物落实率为100%，预防性抗菌药物使用时间均不超过24小时。所有手术器械全部由消毒供应中心集中灭菌，全年共开展植入物生物监测1246批次，合格率100%，未发生因器械灭菌不合格导致的院感事件。全年开展手术室环境卫生学监测12次，合格率100%。4.消毒供应中心：全年共清洗消毒灭菌物品126.8万件，严格落实全流程管理，每批次灭菌物品全部开展物理、化学监测，每周开展1次生物监测，合格率均为100%，全年抽样检测消毒物品48批次，合格率100%，未出现不合格物品流入临床的情况。5.内镜中心：全年共开展内镜诊疗42368人次，严格落实分槽清洗、按流程消毒要求，每条内镜消毒时间均达到20分钟以上，全年开展内镜采样监测24次，覆盖内镜内腔、外表面、清洗槽、消毒槽，合格率100%，未发生因内镜消毒不合格导致的交叉感染事件。6.血液透析室：全年共有固定透析患者126人，共开展透析38942次，每次透析前全部落实测温、验码要求，每季度开展的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查共检出乙肝阳性患者8例，全部安排在独立区域、专用透析机透析，医护人员固定，未发生交叉感染。全年开展透析用水检测12次、透析液检测24次，全部符合国家标准，未发生透析相关感染事件。三、多重耐药菌防控成效全年微生物实验室共检出多重耐药菌阳性标本324例，全部在1小时内上报院感科和临床科室，院感科全部在24小时内到科室督导防控措施落实，落实率100%。每季度开展多重耐药菌监测分析，针对检出率最高的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌开展专项整治，全年特殊使用级抗菌药物会诊率为100%，门诊未出现特殊使用级抗菌药物处方，全年抗菌药物使用强度为38.2DDDs，住院患者抗菌药物使用率为57.6%，门诊患者抗菌药物使用率为18.2%，全部符合国家要求。全年共抽查抗菌药物处方12000张，不合理处方率为0.8%，对12名多次开具不合理处方的医生进行了约谈，扣罚绩效共计1.2万元，多重耐药菌感染检出率较上年度下降1.2个百分点。四、培训与宣传成效全年共开展管理层院感培训2次，参加人员126人次，考核合格率100%；院感专职人员参加省级以上培训4次，累计学时128学时，全部考核合格；兼职院感管理员培训4次，参加人员168人次，考核合格率100%；全体医护人员培训2次，参加人员1892人次，考核合格率100%；新入职人员岗前院感培训8学时，参加人员216人次，考核合格率100%；工勤人员培训4次，参加人员326人次，考核合格率100%。针对患者和陪护，全年共发放宣传资料2.6万份，开展病区集中宣传48次，入院时一对一宣传18.2万人次，抽查显示患者和陪护院感防控知识知晓率为92.7%，达到年度目标。五、监测与应急处置成效本年度完成了院感监测系统与HIS、LIS系统的对接，实现了院感病例自动预警，全年共收到预警信息4268条，院感科全部在24小时内审核确认，共确认院感病例428例，漏报率为0.2%，远低于国家要求的1%以下的标准。全年编制院感简报12期，及时通报各科室院感发生情况、存在问题和整改要求，为临床防控提供指导。每季度开展院感暴发风险排查4次，共排查出风险点36项，全部建立台账整改到位。全年开展院感暴发应急演练2次，分别模拟ICU多重耐药菌聚集性感染、发热门诊新冠病毒聚集性感染场景，参加人员268人次，演练后梳理出流程漏洞、物资储备不足等问题12项，全部在1周内整改到位，应急处置能力得到有效提升，全年未发生聚集性院感事件，无迟报、瞒报情况。六、监督考核与日常管理成效院感科全年开展日常督导48次，全面督导12次，共发现问题762项，全部建立整改台账，明确整改责任人和时限，跟踪整改到位，整改完成率100%。全年共兑现院感绩效奖惩12.6万元，评选出院感防控先进科室6个、先进个人24名，发放奖励8.2万元，对3个防控措施落实不到位的科室进行通报批评，扣罚绩效3.6万元。全年抽查消毒产品、一次性医疗用品12批次，合格率100%，未发现重复使用一次性医疗用品的情况。全年共处置医疗废物86.2吨，分类收集落实率100%，交接登记完整，账物相符，每季度开展医疗废物暂