保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）

PYLORUS-PRESERVINGGASTRECTOMY保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）规范早期胃癌功能保留手术路径，在肿瘤根治与生活质量之间寻求最优平衡功能保留手术早期胃癌治疗专家共识指南CONTENTS目录01概述与背景PPG定义、发展历程与治疗理念02适应证与术前评估入选标准、禁忌证与多模态评估03手术方式与分类PPG、TLPPG、RAPPG、LAPPG术式比较04关键操作技术幽门袖保留、血管神经保护与淋巴结清扫05并发症防治DGE、倾倒综合征与反流性胃炎管理06术后管理与随访胃功能评价、营养干预与长期随访方案07总结与展望核心要点回顾与未来发展方向01概述与背景PPG的定义、发展历程与功能保留治疗理念CHAPTER01什么是保留幽门胃切除术（PPG）？定义保留胃贲门和幽门，切除胃中段，通过胃胃吻合重建消化道的一种功能保留性胃切除术。核心目标在保证肿瘤根治安全性的前提下，最大程度保留幽门的生理功能，改善术后营养状态与生活质量。PPG保留的三大关键结构1幽门括约肌维持正常胃排空节律2幽门下血管保障幽门袖血供3迷走神经肝支维持幽门神经支配来源：《保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）》，中国实用外科杂志，2026,46(7):849-855CHAPTER01PPG的发展历程与治疗理念演变1990年代日本学者首次提出PPG概念，最初用于胃中部良性病变的手术治疗，尝试保留幽门功能以减少术后并发症。2000年代随着早期胃癌诊断率提高，PPG适应证扩展至cT1N0期胃中部早期胃癌，多项回顾性研究证实其肿瘤安全性。2010年代腹腔镜技术普及，完全腹腔镜PPG（TLPPG）、机器人辅助PPG（RAPPG）等微创术式相继开展，术后功能获益得到更多循证支持。2020年代至今中国专家共识发布，系统规范适应证、操作技术与术后管理；PPG成为早期胃癌功能保留手术的标准术式之一。CHAPTER01PPG与传统远端胃切除术（DG）的比较比较维度PPG（保留幽门）DG（远端胃切除）幽门保留保留幽门括约肌及≥3cm幽门袖切除幽门及远端胃消化道重建胃胃吻合（端端/端侧）Billroth-I/II或Roux-en-Y倾倒综合征发生率显著降低发生率较高（5%-30%）反流性胃炎理论上可预防碱性反流B-II术后发生率较高营养状态更好维持体重与骨骼肌量术后体重下降较明显来源：PMC10989389,PMC8164463等多项临床研究综合；肿瘤学安全性两者差异无统计学意义CHAPTER01中国专家共识的出台背景与意义发布信息发布机构：中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会发表期刊：中国实用外科杂志发布时间：2026年7月30日DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2026.07.01出台背景我国早期胃癌诊断率逐年提升，功能保留手术需求增长PPG在国内广泛开展，但各中心操作标准不统一适应证选择、淋巴结清扫范围、神经血管保护等关键技术缺乏规范亟需基于循证医学证据的专家共识指导临床实践共识的核心价值规范适应证选择明确cT1N0M0、胃中部1/3、距幽门>4cm等严格入选标准统一操作技术标准规范幽门袖长度、血管神经保护、淋巴结清扫范围等关键步骤指导术后管理建立DGE防治、胃功能评价、营养随访等系统化管理路径02适应证与术前评估严格入选标准、多模态评估与病例选择决策CHAPTER02PPG手术适应证详解推荐1（同意率100%）：对于符合适应证的EGC，PPG是可以选择的保功能手术方式。三大必要条件（须同时满足）T肿瘤分期临床分期cT1N0M0期早期胃癌（EGC）L肿瘤位置肿瘤主体位于胃中部1/3D距离要求病灶远端与幽门距离>4cm关键说明肿瘤下缘距离下切缘2cm，下切缘距离幽门管≥2cm，合计需>4cm以保证足够的幽门袖长度（≥3cm）。对于cT1N0M0期胃中部1/3的EGC，PPG的肿瘤学安全性不劣于DG（推荐4，同意率96.9%）。来源：《保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）》推荐1、推荐4CHAPTER02术前多模态评估方法推荐3（同意率100%）：术前应通过EUS、放大胃镜和增强CT、MRI对病灶的位置、大小、浸润范围和深度、淋巴结转移情况进行评估。放大胃镜评估内容：·病灶精确位置与边界·肿瘤大小测量·黏膜表面形态·与幽门的距离测量·活检病理确认关键作用：确定病灶是否位于胃中部1/3，精确测量距幽门距离是否>4cm超声内镜（EUS）评估内容：·肿瘤浸润深度（T分期）·黏膜层/黏膜下层判断·胃周淋巴结情况·胃壁各层结构·与周围器官关系关键作用：确认cT1分期，排除黏膜下深层浸润和淋巴结转移，是N分期评估的重要手段增强CT/MRI评估内容：·区域淋巴结转移（N分期）·远处转移排查（M分期）·肿瘤浆膜面侵犯·肝、肺、腹膜转移·腹腔淋巴结情况关键作用：确认N0M0分期，排除远处转移，为cT1N0M0的临床分期提供影像学依据来源：《保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）》推荐3CHAPTER02禁忌证与排除标准绝对禁忌证·术前评估提示淋巴结转移（N+）·肿瘤浸润深度超过黏膜下层（T2及以上）·存在远处转移（M1）·病灶距幽门距离≤4cm，无法保证幽门袖长度·肿瘤位于胃上部或下部1/3相对禁忌证/需谨慎评估·合并食管裂孔疝或严重胃食管反流·既往有胃手术史、腹腔粘连严重·肥胖（BMI过高）影响操作显露·高龄（>75岁）需综合评估功能获益·幽门功能异常或胃动力障碍病史病例选择的核心原则肿瘤安全性优先任何可能影响根治效果的因素均应排除，功能保留不得以牺牲肿瘤安全性为代价功能获益可预期患者需有足够的预期寿命和生活质量需求，能从幽门功能保留中明确获益CHAPTER02PPG病例选择决策流程早期胃癌患者放大胃镜+EUS+增强CT/MRI评估T≥2或N+或M1？否→确认cT1N0M0分期是→改行DG或其他术式肿瘤位于胃中部1/3且距幽门>4cm？是↓否→排除PPG符合PPG适应证，可选择PPG术式注：同时需排除相对禁忌证，综合评估患者功能获益预期03手术方式与分类四种主要术式的特点、适用场景与消化道重建CHAPTER03PPG手术方式分类总览术式名称英文缩写操作特点适用场景开腹PPGPPG开腹手术，直视下操作，胃胃吻合在腹腔内完成缺乏微创设备、肿瘤较大或粘连严重的病例完全腹腔镜PPGTLPPG全腹腔镜下完成游离、淋巴结清扫和胃胃吻合有丰富腹腔镜经验的中心，追求微创效果机器人辅助PPGRAPPG达芬奇机器人系统辅助，三维视野、操作更精细有机器人设备的中心，需精细神经血管保护小切口辅助PPGLAPPG腹腔镜下游离清扫，小切口辅助确认病灶后行中段胃切除和胃胃手工吻合推荐10（同意率93.1%）：目前较合理的重建方式来源：《保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）》推荐2、推荐10CHAPTER03TLPPG与RAPPG：完全微创术式推荐2（同意率95.7%）：在术前、术中能够有效并精确定位病灶及手术切缘的情况下，可选择TLPPG或RAPPG。完全腹腔镜PPG（TLPPG）技术要点：·五孔法腹腔镜技术建立操作通道·腹腔镜下完成大网膜游离和淋巴结清扫·保留幽门下血管和迷走神经肝支·直线切割闭合器离断近端和远端胃·腹腔镜下胃胃吻合（端端或端侧）·可吸收缝线加强吻合口优势：创伤小、恢复快、切口美观挑战：腹腔镜下吻合技术要求高机器人辅助PPG（RAPPG）技术要点：·达芬奇机器人系统辅助操作·三维高清视野，放大10-15倍·机械臂7个自由度，操作更精细·震颤滤除功能，操作更稳定·特别适合幽门下区和迷走神经的精细解剖·完整保留迷走神经肝支、幽门支、腹腔支优势：神经血管保护更精准挑战：设备成本高，需专门培训CHAPTER03LAPPG：小切口辅助术式与重建推荐10（同意率93.1%）：LAPPG在小切口辅助下确认病灶和切缘后行中段胃切除，小切口辅助胃-胃手工吻合是目前较合理的重建方式。LAPPG手术流程1腹腔镜下游离大网膜、横结肠系膜前叶2腹腔镜下完成D1+淋巴结清扫，保留幽门下血管3取上腹部小切口（约4-5cm），直视确认病灶和切缘4小切口下行中段胃切除，胃-胃手工端端吻合LAPPG的核心优势·小切口直视下确认病灶，切缘更可靠·手工吻合质量可控，吻合口瘘风险低·结合腹腔镜微创优势与开腹吻合可靠性·技术门槛相对较低，易于推广·被共识推荐为目前较合理的重建方式CHAPTER03消化道重建方式与术中定位胃胃吻合重建方式端端吻合·近端残胃与远端残胃端端吻合·直线切割闭合器侧侧吻合后关闭共同开口·3-0可吸收缝线加强吻合口·最常用的重建方式端侧吻合·近端残胃断端与远端残胃前壁吻合·适用于两端胃腔大小差异较大时·可减少吻合口张力·临床应用相对较少PAAP吻合·近端前壁-远端后壁重叠吻合·适用于胃体上部后壁肿瘤·完全腹腔镜下操作·新技术，需更多循证支持推荐11（同意率90.0%）：TLPPG和RAPPG应确保肿瘤切缘安全性，可联合术前示踪剂标记和术中胃镜定位。术前示踪剂标记：术前内镜下在肿瘤边缘注射吲哚菁绿（ICG）或纳米碳，术中通过荧光显像或染色确认病灶边界。术中胃镜定位：完全腹腔镜手术中，可经口插入胃镜，直视下确认肿瘤位置和切缘，配合胃镜光源透照确定离断平面。04关键操作技术幽门袖保留、血管神经保护与淋巴结清扫CHAPTER04保留幽门袖长度的选择推荐9（同意率95%）：保留幽门袖长度≥3cm；条件允许时保留5cm幽门袖可进一步降低DGE发生率。幽门袖长度与功能的关系<3cm（不推荐）·幽门括约肌功能受损·胃排空障碍（DGE）风险升高·幽门袖血供可能不足·吻合口张力增大·不符合共识推荐标准≥3cm（最低标准）·共识推荐的最低标准·可基本维持幽门括约肌功能·适用于病灶距幽门4-5cm的病例·DGE发生率仍有一定风险·需注意保护幽门袖血供≥5cm（理想标准）·条件允许时的推荐长度·可进一步降低DGE发生率·幽门功能保留更充分·适用于病灶距幽门>6cm的病例·术后胃排空功能更接近生理状态来源：《保留幽门胃切除手术中国专家共识及操作指南（2026版）》推荐9CHAPTER04幽门下血管保留技术推荐6（同意率92%）：保留幽门下区血管并不影响No.6淋巴结清扫，PPG的No.6淋巴结清扫能够保证肿瘤学安全性。推荐7（同意率91.7%）：清扫幽门下区淋巴结时应注意保护幽门下动静脉。幽门下区血管解剖与保护要点关键血管结构·幽门下动脉（IPA）：主要供应幽门袖血供，必须保留·幽门下静脉（IPV）：引流幽门区静脉血，推荐进一步保留·胃网膜右动静脉：在幽门下血管分支远端结扎离断·胃右动静脉：在第一或第二血管弓分支后结扎，保留供应幽门的分支·IPV远端的胃网膜右静脉分支：可保留以加强静脉回流操作技术要点·以胃网膜右血管与幽门下血管分叉处为中心进行显露·从上、下、左、右四个方向及腹侧、背侧两个面游离·循Helen干找到胃网膜右动静脉，确认幽门下血管分支·于幽门下血管分支远端段结扎胃网膜右动静脉·清扫No.6a、No.6v、No.6i亚组淋巴结时避免损伤幽门下血管·能量器械工作端避免与血管直接接触，先分离后凝切CHAPTER04迷走神经保护策略推荐8（同意率100%）：应尽可能保护迷走神经肝支，选择性保留迷走神经腹腔支。迷走神经各分支的功能与保护意义迷走神经肝支保护级别：必须保留·发出幽门支支配幽门括约肌·维持幽门正常神经支配和排空功能·起源于胃食管连接部，沿胃小弯下行·清扫No.5淋巴结时需特别注意保护·右胃血管在第一或第二分支后结扎迷走神经腹腔支保护级别：选择性保留·支配腹腔脏器运动和分泌·保留可减轻腹泻和减少体重丢失·降低倾倒综合征及残胃炎发生率·逆行解剖至迷走神经后干处·清扫No.9淋巴结时可选择性保留操作保护要点·打开左侧小网膜显露全程迷走神经肝支·右侧入路分离右膈肌与腹部食管·显露迷走神经后干及其属支分布·能量器械工作端避免与神经直接接触·先用分离钳沿神经周围游离，再凝切·完整保留肝支、幽门支，选择性保留腹腔支CHAPTER04淋巴结清扫范围与技术推荐5（同意率96%）：PPG手术中无需清扫No.5淋巴结。推荐6（同意率92%）：保留幽门下区血管并不影响No.6淋巴结清扫。PPG淋巴结清扫范围（D1+）组别解剖位置清扫要点注意事项No.1/3贲门右/胃小弯沿胃小弯侧解剖清扫离断迷走神经胃后支No.4sb/4d胃大弯侧游离大网膜，沿胃网膜血管清扫4d组注意保护幽门下血管No.5幽门上区无需清扫（推荐5）保护胃右血管和迷走神经肝支No.6幽门下区清扫6a/6v/6i亚组，保留幽门下血管在幽门下血管分支远端结扎胃网膜右血管D1+清扫还包括No.7（胃左动脉旁）、No.8a（肝总动脉前上）、No.9（腹腔动脉周围）；No.11p（脾动脉近端旁）转移率极低，无需清扫CHAPTER04肿瘤切缘安全性保障推荐4（同意率96.9%）：对于胃中部1/3的EGC（cT1N0M0期），PPG的肿瘤学安全性不劣于DG。推荐11（同意率90.0%）：TLPPG和RAPPG应确保肿瘤切缘安全性。切缘安全距离要求远端切缘（幽门侧）肿瘤下缘至下切缘≥2cm，下切缘至幽门管≥2cm，合计病灶距幽门>4cm近端切缘（贲门侧）肿瘤上缘至上切缘≥2cm，确保贲门侧切缘阴性，保留贲门功能确保切缘安全的技术手段术前示踪剂标记：内镜下ICG或纳米碳注射，术中荧光显像确认边界术中胃镜定位：经口插入胃镜，直视确认肿瘤位置，光源透照确定离断平面术中冰冻病理：切缘组织送快速冰冻病理检查，确认切缘阴性后再吻合05并发症防治DGE、倾倒综合征与反流性胃炎的防治策略CHAPTER05胃排空障碍（DGE）的防治推荐12（同意率100%）：应将术后DGE作为重点防治的并发症。DGE的定义与发生机制定义：术后胃排空延迟，表现为进食后腹胀、呕吐，需胃肠减压或促动力药物治疗。诊断金标准：核素闪烁显像法评估固体食物胃排空功能。发生机制：·幽门袖过短导致括约肌功能受损·幽门下血管损伤影响血供和神经支配·迷走神经肝支损伤影响幽门运动·吻合口水肿或狭窄影响胃内容物通过预防与治疗策略术中预防：保留≥3cm（理想5cm）幽门袖，保护幽门下血管和迷走神经肝支饮食调整：少食多餐（4-6次/日），限制脂肪和纤维，高热量流质补充营养药物治疗：促胃动力药（莫沙必利、伊托必利），必要时使用红霉素严重病例：胃肠减压、营养支持，排除机械性梗阻后保守治疗CHAPTER05倾倒综合征与反流性胃炎防治倾倒综合征PPG的优势：保留幽门括约肌可显著降低倾倒综合征发生率，这是PPG相比DG的主要功能获益之一。临床表现：·早期（餐后30分钟内）：腹胀、腹痛、腹泻、心悸、出汗·晚期（餐后1-3小时）：低血糖症状（乏力、头晕、震颤）预防与管理：·少食多餐，每日5-7次小餐·干稀分开，液体在两餐之间摄入·避免高糖食物，增加蛋白质和脂肪·餐后平卧15-30分钟减缓胃排空·严重病例可使用生长抑素类似物反流性胃炎PPG的优势：胃胃吻合重建避免了十二指肠液反流入残胃，理论上可预防碱性反流性胃炎的发生。临床表现：·上腹部持续性烧灼痛，抗酸药效果不佳·胆汁性呕吐，呕吐后症状不缓解·胃镜可见残胃黏膜充血、水肿、糜烂预防与管理：·进食后避免立即平卧，保持直立1-2小时·卧位时抬高床头20-30cm·使用胃黏膜保护剂（铝碳酸镁等）·促胃动力药减少胆汁反流·严重病例可考虑手术修正重建方式CHAPTER05其他并发症与综合预防策略PPG术后其他常见并发症并发症类型发生原因与特点预防与处理吻合口瘘吻合口血供不良、张力过大、感染等；PPG胃胃吻合瘘发生率较低确保吻合口无张力、血供良好；可吸收缝线加强；术后引流、抗感染术后出血淋巴结清扫创面渗血、吻合口出血；保留血管区域需仔细止血术中仔细止血，保留血管周围避免盲目电凝；术后监测血红蛋白和引流胆石症迷走神经切断影响胆囊收缩功能；PPG保留迷走神经肝支可降低发生率术中尽可能保留迷走神经肝支；术后定期腹部超声监测，有症状者处理并发症综合预防的核心原则严格掌握适应证是预防的前提；术中精细操作是关键——保留足够幽门袖长度、保护幽门下血管和迷走神经肝支、确保吻合口质量；术后系统化管理是保障——早期识别并发症、及时干预、定期随访评估功能恢复。06术后管理与随访胃功能评价、营养干预与长期随访方案CHAPTER06术后胃功能评价方法推荐13（同意率100%）：术后胃功能评价推荐采用胃镜、消化道造影、核素显像等评估。三种主要胃功能评价方法胃镜检查评估内容：·吻合口愈合情况·残胃黏膜状态·反流性食管炎分级（LA分类）·残胃炎程度·肿瘤复发监测时机：术后6-12个月首次，之后每年一次消化道造影评估内容：·吻合口形态和通畅度·胃排空动力学观察·有无吻合口狭窄·胃食管反流情况·残胃形态和蠕动时机：术后常规行碘海醇X线造影，随访期可复查核素显像评估内容：·胃排空功能定量评估·固体食物胃排空率·DGE的诊断金标准·非侵入性、耐受性好·可动态检测，接近生理状态时机：有DGE症状时进行，评估功能恢复程度CHAPTER06营养管理与饮食指导术后饮食过渡阶段术后第1-2天：禁食水，静脉营养支持术后第2-3天：少量饮水，观察有无腹胀术后第3-5天：流质饮食（米汤、藕粉、蛋花汤）术后第5-7天：半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋）术后2周-1月：软食，逐步过渡到正常饮食长期饮食管理核心原则少食多餐：每日5-7次小餐，每餐约"手掌"大小，间隔2-3小时干稀分开：液体在两餐之间摄入，餐后30-60分钟再饮水营养均衡：优质蛋白为主，复合碳水化合物，适量脂肪，补充维生素和微量元素避免刺激：避免高糖、过冷过热食物，限制辛辣刺激，戒烟酒CHAPTER06随访方案与监测指标推荐14-15（同意率100%）：术后应定期评价功能相关并发症；营养状况评价应作为随访内容。术后随访时间节点与检查内容随访时间肿瘤学监测功能与营养评价术后1个月体格检查、血常规、生化饮食依从性、体重变化、DGE症状评估术后3-6个月腹部增强CT、肿瘤标志物消化道造影、营养指标（白蛋白、血红蛋白）、体重术后6-12个月胃镜检查、腹部CT、肿瘤标志物胃镜评估吻合口和残胃、核素胃排空（有症状者）、体成分分析术后每年胃镜、腹部CT/超声、肿瘤标志物营养状况评价、功能相关并发症筛查、生活质量评估SUMMARY总结：PPG的核心价值与实践要点PPG的三大核心价值肿瘤学安全在严格选择的cT1N0M0患者中，PPG的肿瘤学安全性不劣于DG，3年生存率差异无统计学意义功能保留保留幽门括约肌、幽门下血管和迷走神经肝支，显著降低倾倒综合征和反流性胃炎发生率营养获益更好维持术后体重和骨骼肌量，改善营养状态，提高生活质量，尤其适用于年轻早期胃癌患者临床实践五大要点1.严格选适应证

cT1N0M0、胃中部1/3、距幽门>4cm2.保留足够幽门袖

≥3cm，条件允许时≥5cm以降低DGE3.保护血管神经

保留幽门下动静脉，保护迷走神经肝支4.规范淋巴结清扫

D1+范围，No.5不清扫，No.6保血管5.系统化术后管理

DGE重点防治，定期功能评价和营养随访FUTURE未来发展方向与展望适应证的拓展探索·探索PPG在部分cT1N+患者中的应用·评估病灶距幽门3-4cm病例的可行性·老年患者PPG功能获益的循证研究·肥胖患者PPG手术安全性的评估手术技术的创新发展·机器人手术系统的精细化操作普及·吲哚菁绿（ICG）荧光导航淋巴结清扫·术中胃镜联合定位技术的优化·新型