2026年患者转诊转院知情告知书

2026年患者转诊转院知情告知书一、告知书性质与目的本告知书是医疗机构履行法定告知义务的书面凭证，也是患者及其家属行使知情同意权的记录文件。依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条及《医疗机构管理条例》第三十二条之规定，医疗机构在实施转诊转院前，必须向患者或其法定代理人如实告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案及转诊转院可能产生的后果，并取得明确书面同意。本告知书一式两份：一份交患者或其法定代理人保存，一份归入患者病历档案。签字确认后，转诊转院程序方可启动。二、患者基本信息与转诊转院情形记录项目内容患者姓名性别年龄住院号/门诊号本次诊断目前所住科室经治医师收治医院名称拟转往医院名称拟转诊科室（如有明确接收科室）建议转诊转院日期三、转诊转院必要性说明3.1转诊转院的医学理由经治医师评估后，认为患者目前情况符合以下转诊转院情形（在适用项前打“√”，可多选；不适用项划“/”）：1.患者当前诊断明确，但本院不具备进一步诊疗所需的某项关键条件，具体包括：•缺少所需专科设备（如：高压氧舱、体外膜肺氧合（ECMO）设备、特定的介入治疗设备、PET-CT等），所致检查和治疗无法开展；•缺少所需专科药品（如：特定抗蛇毒血清、中毒特效解毒剂等），本院药房及紧急采购渠道均无法在救治时限内获得。具体缺失条件说明：____________________。2.患者病情涉及本院未设置的专科或亚专科，超出本院诊疗科目范围。所涉专科：____________________。3.患者病情复杂或危重，本院现有诊疗条件难以提供与病情相匹配的救治水平，经院内多学科会诊（会诊记录见病历）或科室讨论后建议转诊。相关讨论结论记录于病程记录中，患者或其家属可申请查阅。4.患者或其法定代理人主动要求转往其他医疗机构继续治疗（自愿转院），且经治医师评估认为患者当前生命体征平稳、能够耐受转运途中风险。5.其他情形（请具体说明）：____________________。3.2转往医院及科室选择依据1.拟转往医院应具备诊治患者当前疾病所需的相应科室、设备与技术能力，原则上优先选择本市三级甲等综合医院或与本院建立医联体协作关系的上级医院。2.如患者或其家属自行指定转往医院，应在签字栏注明“本人/家属自行指定转往____________________医院，已知晓该医院是否具备相应救治条件本院无法核实，转运及后续诊疗风险自行承担”。3.不推荐转入的医院类型：未通过卫生健康行政部门年度校验的医疗机构、不具备相应诊疗科目资质的机构、以商业推广为目的的“专科”机构。如患者坚持转入上述机构，经治医师应在病程记录中如实记载劝阻过程，并请患者家属另行签字确认。四、患者当前病情与转诊风险告知4.1当前病情摘要经治医师应向患者或家属口头说明以下内容，并在告知书中记录要点：•主要诊断及病情严重程度（轻型/普通型/重型/危重型）；•已接受的诊疗措施及效果，包括：已行手术（术式：__________________）、已用药（主要药物：________________）、已行有创操作（操作名称：__________________）；•目前生命体征与意识状态（记录于病历，此处简述）；•尚未明确的诊断或仍在观察中的病情变化：____________________。4.2转运途中风险告知患者家属应知晓，即使在转运前病情相对稳定，转运过程本身仍可能诱发或加重病情。具体风险及防范措施如下：风险类别具体风险描述发生机制防范措施病情加重类转运途中出现血压剧烈波动、心率失常、呼吸困难加重体位变动、车辆颠簸、环境改变、途中缺少监护设备持续支持转运前复查生命体征并确认平稳；途中持续心电、血氧监护；随车医护人员按既定预案处置意外类途中发生呕吐物误吸、坠床、导管脱落（含静脉通路、引流管、气管插管等）车辆行驶中晃动、患者意识不清或躁动转运前妥善固定各类导管；使用约束带或护栏；遵医嘱禁食或放置胃管延误类途中交通拥堵或车辆故障导致到达时间延迟不可预见的道路交通状况、车辆机械故障出发前查询路况，预留冗余时间；急救车辆配备备用车辆调度联系；危重患者优先使用120急救车转运衔接类到达接收医院后因床位、设备未落实而延误接诊两院间信息沟通不畅、接收医院临时调整转出前由经治医师与接收医院科室直接电话联系，确认床位及接收医师；随车携带全部病历资料复印件4.3病情危重患者转运的特殊说明对评估为病情危重、需在转运途中持续监护的患者，除上述风险外，还需特别知晓：1.危重患者转运应使用配备监护仪、供氧装置、吸引器及急救药品的救护车，原则上不使用私家车或普通出租车转运。2.如患者病情在出发前再度恶化，经治医师有权推迟或取消转运计划，并立即根据病情调整就地救治方案。3.如患者处于生命体征极不稳定状态，经评估认为转运途中死亡风险较高，经治医师应向患者家属明确说明“暂缓转运、就地救治”是当前更优选择；家属仍坚持立即转院的，须在“家属坚持转院声明”栏签字，注明“已知晓风险，仍坚决要求立即转院”。4.就地处置时限：如患者出现心脏骤停、呼吸衰竭等紧急情况，随车人员应立即就地实施心肺复苏、气管插管等抢救措施，同时联系就近具备抢救条件的医疗机构先行处置待病情允许转送时再转往原定医院。此处置不视为转诊失败，患者家属不得以此追究随车医护人员责任（存在过错的除外）。五、转诊转院流程与时限安排5.1转诊转院标准流程转入院按以下步骤实施：1.经治医师评估并出具转诊建议，科主任审核同意。2.经治医师联系拟接收医院，确认床位、接收科室及经治医师，并简要通报患者病情（含生命体征、主要诊断、目前治疗、传染病情况）。3.医务科审批（适用于跨省转诊、医保转诊备案、涉及医保基金支付的转诊）或科室备案（适用于本院协作体内部转诊）。4.转出科室通知患者或其家属办理转诊转院手续，结清当前阶段费用（欠费患者按第七条约定办理）。5.转出科室准备病历摘要、检查检验报告复印件、影像资料（含光盘）、用药清单等随行资料，装入转诊资料袋并密封。6.按约定时间安排车辆转运。危重患者由本院安排救护车及医护人员随行；非危重患者可由家属自行安排车辆，但须遵循第六条车辆选择要求。7.到达接收医院后，随行人员办理交接手续，包括：病历资料交接、口头病情交班、患者身份核验。交接完成由接收科室护士签字存档。8.转出科室在患者离院后48小时内完成病历记录补全，包括转诊原因、转诊过程、交接情况，并留存回执单归入病历。5.2各环节时限要求环节标准时限说明床位联系与确认急诊患者2小时内完成；平诊患者24小时内完成节假日顺延，但应在病程记录注明顺延原因病历资料准备确认接收后6小时内完成急诊可先行口头交接，资料在24小时内补送转运车辆到位救护车联系后4小时内到达；家属自备车辆不受此限夜间、恶劣天气可适当延长，须提前告知家属转出科室病历补记患者离院后48小时内超过时限由科室质控员督导补记并记录原因5.3转诊流程的检查与改进1.科室每月由质控员汇总转诊转院病例，核对流程各环节时限是否达标、告知书签署是否完整、病历记录是否齐全。2.对超过时限或发生转运不良事件的病例，由科室主任组织讨论，分析原因，形成书面改进意见，纳入科室质量管理记录。3.医务科每季度抽查转诊转院病历，重点检查：告知书签署规范性、危重患者转运设备配置、接收医院资质确认记录。抽查比例不低于上季度转诊病例数的10%。六、转运方式与途中医疗保障选择患者或其家属可在下列转运方式中选择，并在签字时注明选择结果：转运方式适用对象途中医疗保障费用参考120急救车（院前急救）危重患者、需持续监护者随车医师+护士，配备监护仪、供氧、吸引器、急救药品与除颤仪按里程与救治项目计费，具体以急救中心公布标准为准本院救护车本院协作网络内转运、病情较重但尚平稳者随车医师或护士，配备基础监护与供氧设备按本院核定标准收取，出发前告知家属非急救转运车辆（正规备案的医疗转运公司）病情平稳、不需持续监护者随车人员须具备基本急救技能，配备氧气袋、急救箱市场调节价，由家属与转运公司自行议定私家车/出租车仅限病情稳定、行动自如、不需任何途中医疗支持者无自理选择原则：优先根据患者病情严重程度选择对应分层车辆；若家属要求降低车辆配置等级，经治医师应说明风险，家属签字确认自愿承担降低配置的后果；严禁使用无任何急救资质的普通货车、三轮车运送平卧位患者。如家属选取非急救转运车辆或私家车转运，且途中患者出现病情变化，随车人员应在第一时间拨打120请求就近支援，不得擅自给予超出其能力的医疗处置。七、费用结算与医保政策告知7.1费用结算原则1.患者在转出医院的费用应在离院前结清。未结清费用且未经医务科批准欠费出院的，医院有权暂扣病历资料原件，待结清后交付复印件（病历原件属法定归档资料，医院任何时候不得交付患者）。2.拟转往医院为非医保定点医疗机构的，医保基金不予支付相关费用，患者或其家属需自行承担全部医疗费用。此情况务必在签字前知悉。7.2医保转诊备案与报销政策1.参加本市基本医疗保险的患者，转往本市其他定点医疗机构就医，无需办理额外备案手续，持医保卡直接结算。2.转往异地（统筹区外）定点医疗机构就医的，须在转出医院办理异地就医备案（或通过国家医保服务平台APP线上办理），备案有效期一般为6个月，期间在备案地就医可按参保地政策直接结算。3.未经备案自行到统筹区外就医的，报销比例在参保地政策基础上降低（具体降低幅度按参保地医保部门现行规定执行，各省市规定不同，以当地政策为准）。4.参加商业医疗保险的患者，是否需提前向保险公司报备，以所购保险合同条款为准。建议患者家属在转诊决定后24小时内联系保险公司确认。5.如转出医院与接收医院属于同一医联体且实行医保总额打包付费的（以当地医保局公布的名单为准），转诊患者不需重复缴纳起付线；不属于上述情形的，患者在接收医院住院需按当地政策重新计算起付线。7.3费用估算以下费用项目可能发生在转诊转院过程中，供患者家属提前准备：费用项目估算范围/说明支付对象救护车转运费起步价+里程费，各地120标准不同（通常起步150~300元，每公里8~15元）；长途转运按双方协议价急救中心/医院随车医护人员监护费部分非急救转运公司按小时另计转运公司接收医院住院押金按接收医院规定缴纳，一般数千至数万元不等，以疾病种类确定接收医院病历复印费按接收医院规定收取转出医院跨省转运食宿交通费（家属陪同产生）自理相关服务方以上估算仅作参考，实际费用以收费单位出具的票据为准。八、转诊转院期间的病情沟通与责任衔接8.1病情沟通安排1.转诊决定作出后，经治医师应在患者离院前完成一次正式病情沟通，参加人为经治医师、患者（如意识清晰且有意愿参加）及1~2名主要家属。沟通内容包括：转诊理由、途中风险、到达后的注意事项、接收科室联系方式。2.沟通情况记录于病程记录，双方签字确认。3.患者到达接收医院后，转出医院经治医师的联系方式应向家属书面提供（见本告知书落款处），方便接收方医护人员必要时追溯病情。8.2责任衔接划分1.患者在转出医院期间发生的医疗损害，由转出医院依法承担责任。2.患者在转运途中发生的损害，按下列原则划分：•由本院安排救护车及医护人员随行的，途中发生的医疗损害，按《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条之规定由医疗机构承担相应责任；•由家属自行选择转运车辆（包括120急救车、非急救转运车、私家车），途中发生医疗损害，如转出医院已尽到病情评估、风险告知和转运指导义务，损害与医院诊疗行为无关的，转出医院不承担责任；•因转出医院未履行评估、告知、资料准备义务或病历资料存在重大遗漏导致接收医院诊疗延误的，转出医院承担相应责任。3.患者到达接收医院后，自办理交接手续之时起，诊疗责任转移至接收医院。转出医院对患者在接收医院的诊疗行为不承担责任，但因交接信息不实或遗漏导致误诊误治的除外。4.时间追溯基准：责任衔接以病历资料签收时间为准。随行人员与接收科室护士共同清点资料并在交接单上签字，签字时间即为责任转移时间。8.3病情变化时的联络机制1.患者在接收医院住院期间，如病情发生重大变化或家属对诊疗有异议，可拨打本告知书落款的转出医院联系电话，经治医师应在24小时内给予电话回复，必要时协助与接收医院沟通。2.转出医院保留患者出院后30天内的电话随访义务（对于危重转诊患者），随访情况记入科室登记表备查。九、患者与家属的权利保障9.1自愿原则1.患者或其法定代理人有权自主决定是否接受转诊转院建议，转诊转院采取自愿原则，任何个人或机构不得强制或变相强制患者转诊转院。2.患者有权拒绝转诊转院并继续在现医院接受治疗。医院不得因患者拒绝转诊而停止或拖延现行诊疗，但应向患者书面说明继续留在本院的不利因素并记录于病历。3.患者在办理转诊手续过程中可随时撤回转诊同意，已产生的必要费用（如已预约的救护车出车费）由患者承担。9.2知情权利1.患者有权知悉转诊转院的理由、拟转往医院的资质信息、转运途中风险及费用估算。2.患者有权要求转出医院提供病历摘要复印件（按《医疗机构病历管理规定》收取复印工本费），供接收医院参考。3.如患者或家属对转诊决定有重大疑问，可申请本院医务科或医疗纠纷调解组织介入解释。9.3申诉渠道患者如认为转诊转院安排违反医疗规范或损害其权益，可通过以下途径反映：渠道联系方式/流程办理时限转出医院医务科投诉见本院投诉管理公示信息5个工作日内答复属地卫生健康行政部门投诉电话12345政务服务便民热线转接按12345工单办理时限执行医疗纠纷人民调解委员会各区县均设，免费调解，具体地址见当地公示按调解程序执行诉讼向有管辖权的人民法院提起按诉讼程序执行十、签字确认以下内容须由患者本人或法定代理人亲笔签署。签字前请逐字阅读并确认已理解全部内容。对划线空白处尚未填写的内容，签字人有权要求经治医师当场补充完整后再签字。声明事项声明内容签署人签名与患者关系日期知情声明（必签）本人已阅读并理解本告知书全部内容，经治医师已就转诊理由、途中风险、费用政策及替代方案向本人作出口头说明并解答疑问。同意转诊声明（必签）本人同意按本告知书载明的方案办理转诊转院，授权医院将病历资料复印件转交接收医院。转运方式确认（必签）本人选择的转运方式为：□120急救车□本院救护车□非急救转运车辆□私家车/出租车（在选定项打√）家属坚持转院声明（仅在患者病情危重且家属坚持转院时签署）经治医师已明确告知本人：患者目前病情危重，转运风险高，就地救治是当前更优选择。本人已充分理解该风险，仍坚持立即转诊转院，由此产生的一切后果由本人承担。拒绝转诊声明（仅在患者拒绝转诊时签署）经治医师已告知转诊转院的必要性和继续留院的风险，本人自愿拒绝转诊转院决定，继续在本院治疗，已知晓由此可能延误病情的后果。自行指定转往医院声明（仅在自行指定医院时签署）本人自行指定转往____________________医院，已知晓该院是否具备相应救治条件本院无法核实，相关风险自行评估与承担。经治医师签字：__________________日期：__________________科室主任签字（仅危重患者转诊时需签）：__________________日期：__________________十一、转出医院联系方式部门/人员联系电话接听时间经治医师138******工作时间转出科室护士站区号-*****24小时医务科（投诉与协调）区号-***